Duální inhibice – budoucnost léčby dyslipidémií?
Četné intervenční studie (především se statiny) prokázaly, že snížení LDL cholesterolu vede ke snížení kardiovaskulární morbidity i celkové mortality. I přes tento významný úspěch tři čtvrtiny osob léčených statiny nejsou uchráněny před vznikem kardiovaskulární příhody. Řada studií z poslední doby navíc ukázala, že „nižší LDL cholesterol je lepší“, což vedlo ke zpřísnění cílových hodnot lipidů v doporučeních pro prevenci kardiovaskulárních příhod. Velká část pacientů indikovaných k hypolipidemické léčbě tak bude potřebovat buď vysokou dávku statinu, nebo kombinovanou léčbu více preparáty. Jako vhodný lék do kombinace k agresivnějšímu snížení LDL cholesterolu se nabízí ezetimib, první látka z nové skupiny inhibitorů absorpce dietního i biliárního cholesterolu ze střeva. Kombinace ezetimibu v dávce 10 mg s iniciální dávkou statinu vede ke snížení koncentrace LDL cholesterolu, které se rovná účinku nejvyšší dávky daného statinu v monoterapii (snížení až o 60 %). Z hlediska snášenlivosti má ezetimib podobný profil jako placebo a jeho podání společně se statinem nezvyšuje výskyt nežádoucích účinků ve srovnání s monoterapií použité dávky statinu. Tato kombinovaná léčba využívající duální inhibice cholesterolu by tedy mohla významně přispět k dosahování cílových hodnot lipidů, a tím k prevenci kardiovaskulárních příhod.
Zvýšené koncentrace celkového cholesterolu a především LDL cholesterolu jsou jedním z hlavních rizikových faktorů aterosklerózy a jejích klinických manifestací. Jak prokázaly četné intervenční studie (především se statiny), snížení koncentrace LDL cholesterolu snižuje výskyt koronárních příhod, cévních mozkových příhod, potřebu revaskularizací i kardiovaskulární a celkovou mortalitu.2 Nicméně i přes tyto úspěchy zhruba tři čtvrtiny pacientů léčených statiny nejsou uchráněny před vznikem kardiovaskulární příhody, jak ukazují výsledky nedávné metaanalýzy klíčových statinových studií. Řada studií z poslední doby navíc ukázala, že agresivnější snížení koncentrací LDL cholesterolu může vést až k úplnému zastavení progrese či dokonce k navození regrese aterosklerotického procesu a k výraznějšímu poklesu rizika kardiovaskulárních příhod. Výsledky těchto studií byly zohledněny v doporučeních pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění úpravou cílových hodnot LDL cholesterolu, a to jak v doporučeních amerických (dodatky k NCEP ATP III), tak v našich nových českých společných doporučeních devíti odborných společností. Pro osoby v největším riziku jsou proto nyní doporučovány hodnoty LDL cholesterolu nižší než 1,8 mmol/l podle NCEP ATP III, respektive nižší než 2 mmol/l podle doporučení českých. Cílové hodnoty LDL cholesterolu jsou však v běžné klinické praxi dosahovány jen zřídka, a to i cílové hodnoty podstatně liberálnější, než jsou hodnoty doporučované pro jedince v nejvyšším riziku. Příčinou mohou být vysoké vstupní hodnoty LDL cholesterolu, použití nízkých dávek statinů a jejich nedostatečná další titrace k vyšším dávkám z obavy z nežádoucích účinků, nebo jejich nesnášenlivost. Je proto nepochybné, že je zapotřebí nových léků, které by usnadňovaly dosahování cílových hodnot LDL cholesterolu. Jelikož použití maximálních dávek statinů, jakkoli jsou bezpečné, je většinou provázeno vyšším výskytem nežádoucích účinků, jeví se jako výhodná cesta k agresivnímu snížení LDL cholesterolu použití kombinované léčby více přípravky, které se doplňují ve svém mechanismu účinku, a tím hypolipidemický účinek potencují. 11 Jedním z těchto nových léků, které je možno použít do kombinace, je inhibitor vstřebávání cholesterolu ze střeva – ezetimib.Ezetimib (Ezetrol) je prvním přípravkem z nové skupiny hypolipidemik – selektivních inhibitorů absorpce cholesterolu ze střeva. Ezetimib inhibuje absorpci jak cholesterolu dietního, tak cholesterolu vylučovaného do střeva žlučí. Cholesterol z potravy představuje asi jednu třetinu celkového střevního cholesterolu (200–750 mg), větší část (asi dvě třetiny) tvoří cholesterol, který je vylučován do střeva žlučí (600–2 500 mg denně). Z tohoto celkového množství cholesterolu se denně vstřebává asi 50 % (20–80 %, tj. 250–2 500 mg/ den) (obr. 1). Absorpce střevního cholesterolu významně ovlivňuje koncentrace cirkulujícího LDL cholesterolu. V experimentálních pracích bylo prokázáno, že existuje přímá pozitivní korelace mezi střevní absorpcí cholesterolu a koncentracemi LDL cholesterolu.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 4/2006, strana 52
Zdroj: