Duel nad zákonem o zdravotních službách
MUDr. Milan Kubek:
„Česká lékařská komora doporučuje nepředkládat vládě a Poslanecké sněmovně návrh zákona o zdravotních službách a návrh zákona o specifických zdravotních službách, ale tyto návrhy stáhnout, zásadním způsobem je ve spolupráci s profesními komorami i občanskými sdruženími poskytovatelů zdravotní péče přepracovat a teprve poté znovu předložit.“
1. Standardy poskytování odborné zdravotní péče jsou zcela zásadním dokumentem, jehož tvorba má být svěřena České lékařské komoře a její vědecké radě, České stomatologické komoře, odborným vědeckým společnostem a lékařským fakultám, nikoli úřadu či jím pověřené organizaci. Ministerstvo by mělo výsledek práce odborníků „zúřadovat“, pověřená organizace (patrně IPVZ) je pozůstatkem socialismu a měla by být ze zákona vypuštěna.
2. Návrh zákona o zdravotních službách požaduje léčebný plán u každého pacienta. Nerozlišuje, zda pacienta v ústavní či ambulantní péči. Povinnost je stanovena kogentně pro všechny a není uvedeno, zda musí mít písemnou formu. Za nesplnění stíhá poskytovatele sankce. Léčebný plán může mít snad smysl v některých případech náročnější lůžkové péče. Pokud oční lékař vyjme z oka cizí tělísko a pacient odchází, má lékař sepisovat léčebný plán? Pokud zubní lékař vytrhne bez komplikací zub a pacient odchází, má sepsat léčebný plán? Doporučujeme buď zcela vyjmout, nebo stanovit zcela konkrétně, kdy a kdo musí mít léčebný plán a zda musí či nemusí mít písemnou formu. V celém zákoně je třeba aspoň v zásadních věcech diferencovat poskytovatele, kterým je nemocnice, od poskytovatele, kterým je jeden soukromý ambulantní lékař.
3. Má-li jít o poskytování zdravotní péče v odbornostech uvedených v zákoně č. 95/2004 Sb. (lékařské, stomatologické, lékárnické), měla by souhlasné závazné stanovisko k personálnímu vybavení pro poskytování zdravotních služeb vydávat profesní komora zřízená zákonem, která by měla rovněž kontrolovat, zda nedošlo ke změnám v personálním vybavení zdravotnického zařízení a zda není důvod k odnětí tohoto souhlasného závazného stanoviska.
4. Jeví se jako nepřiměřené a nereálné, aby zdravotnické zařízení uvádělo všechny výkony, které bude poskytovat podle katalogu. U nemocnic by šlo o obrovský seznam. Stejně tak se jeví nepřiměřené a nereálné uvádět jmenovitý seznam personálu, který bude zdravotní služby poskytovat, navíc jeho složení se bude například v případě větší nemocnice neustále měnit. Měl by stačit počet lékařů se specializovanou způsobilostí, s odbornou způsobilostí, počet zdravotních sester a dalších zdravotnických pracovníků s odbornou způsobilostí a výčet jednotlivých odborností podle vyhlášky k zákonu č. 95/2004 Sb.
5. Všude tam, kde návrh zákona pojednává o osobách „blízkých pacientovi“, platí následující připomínka: jak má lékař či jiný zdravotník zjišťovat, zda někdo je, či není osobou pacientovi blízkou? Podle § 116 občanského zákoníku je osobou blízkou „příbuzný v řadě přímé, sourozenec a manžel; jiné osoby v poměru rodinném a obdobném se pokládají za osoby navzájem blízké, pokud by újmu, kterou utrpěla jedna z nich, druhá důvodně považovala za újmu vlastní.“
Informací se tak může domáhat prakticky každý; podá-li ji lékař neoprávněně, jde o závažný trestný čin. Zákonodárce se zbavuje problému na úkor toho, kdo má zákon aplikovat. Doporučujeme uvést „příbuzný v pokolení přímém, sourozenec, manžel, registrovaný partner a osoba, která prokáže, že žila s pacientem ve společné domácnosti (§ 115 občanského zákoníku) déle než rok“. Ale důkaz o tom musí podat ten, kdo se informace domáhá, není v možnostech lékaře či jiného zdravotníka oprávněnost zjišťovat.
MUDr. Markéta Hellerová:
„Připomínky ČLK lze rozdělit do tří skupin. Řadu těch věcných budeme akceptovat. Druhá část připomínek je vedena snahou o získání moci a rozhodování, a to tam, kde tím výrazně přesahují postavení a kompetence komor (jejich činnost a dohled je nad výkonem povolání lékaře, nikoli nad činností poskytovatele – právnických nebo fyzických osob). Třetí část připomínek se týká snahy sejmout z poskytovatelů povinnosti, bohužel s dopadem na bezpečí a kvalitu služeb poskytovaných pacientovi. Tyto druhé dvě skupiny připomínek akceptovat nepůjde. Cílem zákona je totiž nastavení podmínek pro poskytování zdravotních služeb právě s ohledem na posílení postavení a odpovědnosti pacienta.“
1. Podle zákona komory dbají, aby členové vykonávali své povolání odborně, v souladu s jeho etikou a způsobem stanoveným zákony a řády komor a jsou oprávněny vydávat pro členy komor závazná stanoviska k odborným problémům poskytování zdravotní péče a medicínského výzkumu. Tyto pravomoci komoře zůstávají, zákon o zdravotních službách je nikterak neomezuje. Cílem tohoto ustanovení zákona je zajistit nejen vytvoření standardů poskytování zdravotních služeb, ale nastavit i jejich životní cyklus, tzn. pravidelnou aktualizaci, správu ukazatelů kvality apod. Komory nicméně budou doplněny do výčtu spolupracujících subjektů.
2. Připomínky ČLK ve velké míře směřují proti tomu, aby poskytovatel měl povinnosti vůči svému pacientovi. Toto je jedna z nich. Léčebný plán bude dále upřesněn ve vyhlášce o zdravotnické dokumentaci. Nejde o žádnou činnost navíc, pouze o ochranu pacienta, ale i poskytovatele, v případě vzniklých problémů. Musí být jasné, kdo a kdy byl nebo je ošetřujícím zdravotnickým pracovníkem (dnes je častou otázkou soudních sporů, kdo byl v danou chvíli odpovědný), z dokumentace musí být patrné, že lékař zhodnotil zdravotní stav, doporučil potřebná vyšetření a informoval pacienta. Většina lékařů to provádí již dnes, nejde o nic nového a v dokumentaci je to vyznačeno.
3. Již v minulosti komora tuto činnost vykonávala (do roku 2004). Poté Parlament ČR přijal změnu zákona, která tuto kompetenci předala krajům. Důvodů byla celá řada, mimo jiné množství stížností na neobjektivnost (lékaři si posuzovali své praxe navzájem a často do rozhodování zasahovaly osobní antipatie apod.).
Hlavním důvodem, proč tato činnost přísluší státu a nikoli komoře, je ale následující. Komora vykonává působnost vůči svým členům. Oprávnění k poskytování zdravotních služeb se ale nedotýká lékaře jako fyzické osoby, ale poskytovatele (právnické nebo fyzické osoby). Nejde jen o kontrolu počtu lékařů, ale i o počty dalšího personálu (sester, fyzioterapeutů, psychologů, logopedů apod.) . Ty také má kontrolovat lékařská komora? Přestože jí tato činnost vůbec nepřísluší?
4. Nebude-li alespoň při zahájení poskytování zdravotních služeb uveden jmenný seznam personálu, nelze zkontrolovat splnění požadavků na zabezpečení zdravotních služeb. Musí být jasné, že tito lidé opravdu existují, že to nejsou jen nekontrolovatelná čísla na papíře.
Požadavek na výkony je oprávněný opět z pohledu zajištění bezpečnosti zdravotních služeb. Je naprosto jasné, že jiné personální zabezpečení a přístrojové vybavení potřebuje poskytovatel v oboru radiodiagnostika k provádění např. RTG, CT nebo MR. Na druhé straně je důvodem i to, aby poskytovatel musel zabezpečit personál a přístroje jen pro ty služby, které opravdu poskytuje, a odpadly zbytečné požadavky.
5. Zákon je již dnes založen na principu toho, že lékař takto „jedná v dobré víře“. Tím je dostatečně ochráněn. Má právo mimo jiné chtít na osobě prokázání totožnosti. O konečné podobě budeme ještě jednat.
Zdravotní služby – diskuse je otevřena
Ministr zdravotnictví MUDr. Tomáš Julínek, MBA, předložil počátkem července k veřejné odborné diskusi paragrafové znění tří reformních zákonů – mezi nimi i zastřešujícího zákona o zdravotních službách. Na semináři s nimi 3. července seznámil i zástupce České lékařské komory (ČLK). Její prezident MUDr. Milan Kubek zaslal minulý týden ministerstvu oficiální připomínky. Pro ukázku v MT citujeme příslušné pasáže z úvodu návrhu zákona o zdravotních službách spolu s poznámkami prezidenta ČLK.
Základní ustanovení zákona o zdravotních službách
Hlava I
…
(3) Poskytováním zdravotních služeb se rozumí
a) poskytování odborné zdravotní péče, včetně činností vykonávaných jinými odbornými pracovníky, jsou-li tyto činnosti vykonávány v přímé souvislosti s poskytováním odborné zdravotní péče,
b) posuzování zdravotního stavu fyzických osob,
c) stanovení a posuzování léčebného plánu,
d) nakládání s tělem zemřelého v rozsahu stanoveném tímto zákonem, včetně převozu těla zemřelého na zdravotní pitvu a ze zdravotní pitvy,
e) činnosti tkáňových zařízení podle jiného zákona,
f) činnosti zařízení transfuzní služby nebo krevní banky podle jiného zákona,
(4) Poskytovat zdravotní služby může fyzická nebo právnická osoba, která má oprávnění k poskytování zdravotních služeb podle tohoto zákona (dále jen „poskytovatel“), pokud tento zákon nestanoví jinak. Poskytovatel může poskytovat pouze zdravotní služby uvedené v oprávnění k poskytování zdravotních služeb. Poskytovatel poskytuje zdravotní služby vlastním jménem a na vlastní odpovědnost.
(5) Bez získání oprávnění k poskytování zdravotních služeb je možné poskytovat odbornou zdravotní péči a stanovovat a posuzovat léčebný plán pouze tehdy, jde-li o poskytování těchto zdravotních služeb sobě samotnému nebo osobě blízké nebo členům domácnosti, poskytnutí první pomoci a převoz těla zemřelého na zdravotní pitvu a ze zdravotní pitvy.
…
(7) Zdravotní služby mohou být poskytovány pouze ve zdravotnických zařízeních v místech uvedených v oprávnění k poskytování zdravotních služeb; to neplatí v případě návštěvní služby u pacientů přijatých do péče poskytovatele, domácích zdravotních služeb, dopravních zdravotních služeb a zdravotnické záchranné služby podle jiného zákona.
(8) Zdravotní služby lze poskytovat pouze prostřednictvím osob způsobilých k výkonu zdravotnického povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotních služeb. Prováděcí právní předpis stanoví požadavky na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb, týkající se odborné, zvláštní odborné a specializované způsobilosti zdravotnických pracovníků a odborné způsobilosti jiných odborných pracovníků a jejich počtu; personální zabezpečení zdravotních služeb musí odpovídat oborům odborné zdravotní péče v nichž jsou zdravotní služby poskytovány a formě, druhu a rozsahu zdravotních služeb.
(9) Prováděcí právní předpis stanoví katalog zdravotních služeb, ve kterém upraví seznam, popis a obsah zdravotních výkonů odborné zdravotní péče a jiných zdravotních služeb, v návaznosti na druhy a formy zdravotních služeb a dále stanoví další požadavky na jejich personální zabezpečení a na věcné a technické vybavení zdravotnického zařízení, v němž budou poskytovány, pokud požadavky na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb a na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení budou pro tyto zdravotní výkony nebo činnosti nedostatečné.
…
§ 3
…
(3) Léčebným plánem se rozumí plán poskytování zdravotních služeb v logické a časové posloupnosti konkrétnímu pacientovi, včetně jejich možných variant a metod. Součástí léčebného plánu je i popis léčebného režimu, kterým se rozumí soubor opatření, která podporují léčbu a minimalizují její možná rizika, včetně doporučení úpravy životního stylu.
…
(11) Standardem poskytování odborné zdravotní péče, se rozumí doporučený postup, který odpovídá současným poznatkům vědy a klinické medicíny, který zveřejní Ministerstvo zdravotnictví (dále jen „ministerstvo“) ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví a způsobem umožňujícím dálkový přístup. Standardy odborné zdravotní péče stanoví ministerstvo, popřípadě jím pověřená organizace; při tvorbě standardů ministerstvo nebo jím pověřená organizace spolupracuje zejména s odbornými společnostmi, profesními sdruženími zdravotnických pracovníků, poskytovateli a zdravotními pojišťovnami.
Připomínky prezidenta ČLK
Hlava I
§ 2
…
Ad (3) a (4)
S ohledem na znění odstavce (3) je ustanovení odstavce (4) zavádějící. Při gramatickém výkladu z něho vyplývá, že činnosti uvedené v odstavci (3) může jen fyzická nebo právnická osoba, která je držitelem oprávnění. Lékař - zaměstnanec nemocnice bude jistě provádět činnosti uvedené v odstavci (3). Může je tedy provádět, jen když získá oprávnění podle tohoto zákona? Má tedy každý zdravotník, který provádí činnosti podle odstavce (3) žádat o vydání oprávnění?
Ad (9)
Toto ustanovení znamená, že katalog zdravotních služeb nahradí seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Prováděcí právní předpis má tedy stanovit popis a obsah všech zdravotních výkonů, personální, věcné a technické požadavky k tomu, aby zdravotnické zařízení mohlo příslušný výkon provádět. To představuje obrovskou kompetenci, která se svěřuje podzákonné normě. Evropský právní trend je opačný – co nejméně kompetencí svěřovat úřadům a podzákonným normám. Katalog bude zásadním dokumentem pro poskytovatele a pacienty. Na jeho vydání by se tedy měly podílet profesní zdravotnické komory zřízené zákonem, občanská sdružení poskytovatelů zdravotní péče, odborné vědecké společnosti a zdravotní pojišťovny a způsob jejich participace na tvorbě i na případných změnách tohoto dokumentu by měl být zakotven přímo v zákoně. Mělo by jít o proces obdobný dohodovacímu řízení o seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, který byl chybně zrušen zákonem č. 261/2007 Sb.
Hodnota jednotlivých zdravotních výkonů již stanovena být nemá – bude určena „tržně“ jednotlivými smlouvami zdravotních pojišťoven se zdravotnickými zařízeními (což bude řešit zákon o veřejném zdravotním pojištění). Tento zákon (nikoli zákon o veřejném zdravotním pojištění) by však měl jednoznačně zakotvit způsob stanovení nepodkročitelných cen jednotlivých zdravotních výkonů uvedených v katalogu. Ten by měl probíhat opět v procesu obdobném dohodovacímu řízení a výsledkem by měl být obecně závazný právní předpis, který stanoví „tarifní ceny“ zdravotních výkonů uvedených v katalogu. Smluvně by pak bylo možno dohodnout cenu vyšší, nikoli však cenu nižší, což bude zabraňovat nekalé konkurenci nabídkou nepřiměřeně nízkých cen (dumpingu). To by bránilo tomu, aby poskytovatelské řetězce nekale konkurovaly soukromým lékařům tím, že nabídnou zdravotním pojišťovnám nepřiměřeně nízké ceny zdravotních výkonů, byť to pro ně bude dočasně nevýhodné a až je tímto způsobem vytlačí z trhu poskytovatelů, ceny opět „narovnaly“ a zbavily se tak konkurence. Navíc existují kalkulační listy jednotlivých zdravotních výkonů, které jsou výsledkem práce odborných společností a komisí za řadu let a je nesmyslné výsledky této práce zavrhnout a nevyužít.
§ 3
Ad (3)
Tento návrh požaduje léčebný plán u každého pacienta. Nerozlišuje, zda pacienta v ústavní či ambulantní péči. Povinnost je stanovena kogentně pro všechny, není uvedeno, zda musí mít písemnou formu. Za nesplnění stíhá poskytovatele sankce. Léčebný plán může mít snad smysl v některých případech náročnější lůžkové péče. Pokud oční lékař vyjme z oka cizí tělísko a pacient odchází, má lékař sepisovat léčebný plán? Pokud zubní lékař vytrhne bez komplikací zub a pacient odchází, má sepsat léčebný plán? Doporučujeme buď zcela vyjmout, nebo stanovit zcela konkrétně, kdy a kdo musí mít léčebný plán a zde musí či nemusí mít písemnou formu. V celém zákoně je třeba aspoň v zásadních věcech diferencovat poskytovatele, kterým je nemocnice, od poskytovatele, kterým je jeden soukromý ambulantní lékař.
…
Ad (11)
Standardy poskytování odborné zdravotní péče jsou zcela zásadním dokumentem, jehož tvorba má být svěřena České lékařské komoře a její vědecké radě, České stomatologické komoře, odborným vědeckým společnostem a lékařským fakultám, nikoli úřadu či jím pověřené organizaci. Ministerstvo by mělo výsledek práce odborníků „zúřadovat“, pověřená organizace (patrně IPVZ) je pozůstatkem socialismu a měla by být ze zákona vypuštěna.
Je správné, že tyto doporučené postupy nemají závaznou povahu a že budou zveřejněny ve Věstníku MZ a nikoli právním předpisem – lékař k nim přihlíží, bere je v úvahu, ale nemůže jimi být za všech situací bezpodmínečně vázán.
Zdroj: