Dum spiro, spero…

Jeden kongres, jedno sympozium, ale hned dvě témata – jednak CHOPN, jednak deprese. To, co je spojuje, jsou třeba smutná čísla ze statistik. Podle jedné se pouze třetině všech pacientů s CHOPN v ČR dostává odpovídající léčby. Podle druhé 1 500 osob ročně v Česku dokoná sebevraždu v důsledku deprese – to je třikrát více, než za stejné období činí počet zemřelých při autonehodách na českých silnicích.

Edukační sympozium společnosti Angelini Pharma bylo součástí odborného programu listopadové XL. výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP ve Zlíně, a jak již bylo naznačeno, skládalo se ze dvou částí. V té první se MUDr. Kristián Brat, Ph.D., z Kliniky nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno věnoval problematice chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Poté jej vystřídala doc. MUDr. Dana Končelíková, Ph.D., z Psychiatrické kliniky LF UP a FN Olomouc s tématem léčby deprese.

Důležité je chytit dech včas

Jak uvedl MUDr. Brat, prevalence CHOPN v ČR se odhaduje na 710 000 osob – to je mnohem vyšší číslo, než je aktuální počet 250 000 dispenzarizovaných pacientů s tímto onemocněním. Většina populace s CHOPN není lékaři vůbec zachycena, tedy ani léčena.

„Včasná intervence, především v podobě zanechání kouření, a časné zahájení léčby jsou přitom jediným skutečným prostředkem ke zlepšení prognózy pacientů s CHOPN,“ zdůraznil MUDr. Brat. Připomněl dále, že právě proto byl v ČR v roce 2018 spuštěn pod patronací Národního screeningového centra ÚZIS ČR pilotní program „Časný záchyt chronické obstrukční plicní nemoci v rizikové populaci“. Jeho cílem je identifikace dosud nediagnostikovaných pacientů s CHOPN v predefinované rizikové populaci kuřáků, zhodnocení efektivity záchytu a posouzení, zda by se metoda mohla v budoucnu uplatnit jako screeningová.

Programu se účastní 73 praktických lékařů provádějících prescreening pacientů s předem definovanými rizikovými faktory, mezi něž patří věk 40–69 let, kouření cigaret ≥ 10 krabičkoroků a dušnost při fyzické námaze. Následně jsou pacienti se suspektní CHOPN referováni k jednomu z 32 spolupracujících pneumologů. Podle aktuálních průběžných výsledků je evidentní, že se tento screeningový program už nyní stává vysoce efektivním nástrojem časného záchytu, diagnostiky a následné léčby CHOPN. Další případní zájemci z řad praktických lékařů se mohou do programu přihlásit na adrese https://nsc.uzis.cz/

CHOPN je syndrom, nikoli „jen“ nemoc plic

CHOPN spolu s astmatem patří mezi nejčastější chronické respirační nemoci a její prevalence v zemích EU činí okolo 12 procent populace. Významným problémem je mortalita v důsledku CHOPN – až tři miliony ročně. Do roku 2020 byla CHOPN celosvětově třetí nejčastější příčinou úmrtí, aktuálně ji na této příčce vystřídalo onemocnění COVID‑19. V ČR mortalita na CHOPN oscilovala v letech 2015 až 2019 mezi 3 200–3 500 případy ročně, a nemoc tak u nás patřila mezi sedm nejčastějších příčin úmrtí.

Nejvýznamnějším rizikovým faktorem CHOPN je bezesporu kouření tabáku, a to i pasivní, dále pak expozice ozonu či pevným částicím ze znečištěného ovzduší. K CHOPN predisponuje pacienty i bronchiální obstrukce a časté respirační infekce v dětství, dětské astma, plicní tuberkulóza, infekce HIV a genetická zátěž.

Samotné onemocnění CHOPN je charakterizováno abnormální zánětlivou odpovědí na vdechované částice a plyny. Chronický zánět následně vede k odbourávání elastických vláken, která se už více neobnovují. Rozvíjí se peri­bron­chiál­ní fibróza, dochází k destrukci alveolárních sept, plicní mikrovaskulatury i bronchiolů, k remodelaci dýchacích cest a chronické hypersekreci hlenu. V důsledku uvedených procesů nastává hyperinflace, porucha výměny plynů a snížená tolerance zátěže.

Základní evaluace pacienta při diagnóze nově vzniklé CHOPN spočívá v posouzení inhalačního rizika (kouření, profesní a environmentální expozice dýmu a částicím v ovzduší), anamnézy a symptomů nemoci (podle skóre CAT a škály dušnosti mMRC) a v provedení funkčního vyšetření plic (spirometrie včetně postbronchodilatační, bodypletysmografie, difuze CO, 6minutový test chůze, alternativně spiroergometrie a minutový test sed–stoj), laboratorních testů (biochemie včetně alfa₁‑antitrypsinu, krevní obraz, bakteriologie sputa) a vyšetření zobrazovacími metodami (skiagram hrudníku ve dvou projekcích, CT plic, EKG, echokardiografie, polysomnografie).

Zjednodušeně lze říci, že o diagnózu CHOPN se jedná, pokud je přítomno inhalační riziko, je potvrzena bronchiální obstrukce, jsou přítomny symptomy a zároveň je vyloučena jiná možná diagnóza.

Fenotypizace otevírá cestu k individualizované péči

V letošním roce byl vydán aktualizovaný český doporučený postup pro diagnózu a léčbu CHOPN, který zahrnuje komplexní diagnostiku nových případů, dále jsou v něm obsaženy principy cílené detekce CHOPN či klasifikace a monitorace nemocných pro určení prognózy a posouzení rizik.

V ČR se při stanovení diagnózy CHOPN uplatňuje unikátní systém přiřazení fenotypu onemocnění konkrétnímu pacientovi, podle toho je mu pak léčba „šita na míru“. Fenotypů CHOPN je celkem šest – bronchitický, emfyzematický, překryv s astmatem, plicní kachexie, bronchiektazie s CHOPN a fenotyp opakovaných exacerbací. Každý pacient může mít přítomen jeden fenotyp nebo více, popřípadě všechny fenotypy současně.

Základním krokem při léčbě CHOPN je eliminace rizik – především kouření. Následuje základní mandatorní léčba, která je stejná pro všechny pacienty, na ni navazuje individuální fenotypově cílená léčba. Pacienti s chronickým respiračním selháním nebo pacienti směřující k transplantaci plic vyžadují podpůrnou léčbu, nesmí se zapomínat ani na všechny související komorbidity navázané na CHOPN.

Základním cílem léčby CHOPN je zlepšení kvality života (redukce symptomů) s využitím bronchodilatancií, mukolytik a dechové fyzioterapie. Dalším požadavkem je snížení počtu exacerbací (zpomalení progrese nemoci a redukce rizika úmrtí) pomocí bronchodilatancií a inhalačních kortikosteroidů v kombinaci, mukolytik a antibiotik. Konečnou snahou by mělo být zlepšení prognózy pacientů.

Čtyři účinky v jedné tobolce

V další části své přednášky se MUDr. Brat věnoval erdosteinu, syntetickému derivátu methioninu. Ačkoli bývá toto léčivo tradičně vnímáno jako mukolytikum, jeho účinky jsou širší.

Mukomodulační efekt spočívá v tom, že funguje jako mukolytikum, mukokinetikum a mukoregulátor současně. Antibakteriální účinek je dán snížením možnosti adheze bakterií na epitel dýchacích cest a posílením antibiotické léčby. Protizánětlivý efekt je založen na schopnosti snížit produkci prozánětlivých cytokinů (interleukinů IL‑6 a IL‑8). A je tu i účinek antioxidační, protože erdostein působí jako tzv. scavanger volných kyslíkových radikálů, zabraňuje jejich tvorbě i uvolňování.

Existuje řada prací, které dokumentují příznivý léčebný efekt erdosteinu u CHOPN, zejména v signifikantním snižení výskytu akutních exacerbací. Optimální dávka je 300 mg třikrát denně. Pro úhradu z veřejného zdravotního pojištění je erdostein u CHOPN indikačně omezen na preskripci pneumologem. Může jej předepsat i praktický lékař, v tom případě si však pacient hradí lék sám.

Deprese jako příčina i následek

„Pod pojmem deprese si lidé představují zpravidla něco úplně jiného, než co deprese skutečně je,“ uvedla téma druhé části sympozia doc. Končelíková. Poté zrekapitulovala, že deprese patří celosvětově mezi deset hlavních příčin pracovní neschopnosti, její prevalence dosahuje až 11 procent. Existují práce, které dokumentují, že až 24 procent pacientů registrovaných v ordinacích praktických lékařů by kritéria této nemoci splňovalo.

Deprese je nejčastější příčinou suicidia. V ČR se podílí asi na 1 500 dokonaných sebevraždách ročně – předpokládá se však, že počet sebevražd ve stadiu pokusu, jejichž příčinou je deprese, je v Česku zhruba dvacetinásobně vyšší. Deprese se často vyskytuje i jako komorbidita např. po cévní mozkové příhodě, po infarktu myokardu, u onkologicky nemocných, u pacientů s chronickým zánětlivým onemocněním (včetně CHOPN, čímž se obě části sympozia organicky propojily) či s chronickou bolestí.

Novým fenoménem je vliv onemocnění COVID‑19 na rozvoj deprese. Z českých dat prezentovaných doc. Končelíkovou je jasně zřetelné, že mezi rokem 2017 a listopadem 2020 vzrostl výskyt depresivní poruchy a riziko sebevražd více než trojnásobně.

Mezi diagnostická kritéria deprese patří triáda hlavních symptomů:

• přetrvávající smutek nebo pokleslá nálada,
• výrazné snížení zájmu či schopnosti prožívat potěšení v aktivitách, které dříve pacienta těšily,
• pokles energie ústící do zvýšené únavnosti a snížené aktivity, výrazná únavnost i po malém úsilí.

K této triádě se pak řadí škála sedmi vedlejších symptomů, mezi nimiž dominují poruchy spánku, které také bývají nejčastějším důvodem, proč pacient s depresí nakonec vyhledá lékaře.

Docentka Končelíková připomněla doporučený postup pro praktické lékaře pro diagnostiku a léčbu deprese (z r. 2013), ze kterého vyzdvihla jednoduchou škálu PHQ‑9 obsahující devět otázek, vždy s čtyřúrovňovou bodovou stupnicí umožňující rychlou diagnózu deprese a její závažnosti.

„V první řadě je třeba zdůraznit, že pokud má ošetřující praktický lékař podezření na depresi, určitě stojí za to, aby sám zahájil léčbu,“ uvedla doc. Končelíková. Výhodou současných farmak je totiž jejich bezpečnost a minimum potenciálních nežádoucích účinků.

Pokud však odpověď na nasazenou léčbu není taková, jakou praktický lékař očekával, pokud je depresivní epizoda rekurentní v průběhu jednoho roku, pokud je přítomna anamnéza bipolární poruchy, pokud u pacienta přetrvávají suicidiální myšlenky a pokud pacient zanedbává péči o sebe, to vše jsou důvody pro jeho odeslání na specializované pracoviště. Důvodem k němu může být i přání samotného pacienta či jeho rodiny.

Co od léčby deprese pacienti očekávají

Terapeutickou možností u lehčích forem deprese může být psychoterapie, ve všech ostatních případech se uplatňuje farmakoterapie – méně používanými možnostmi jsou terapie jasným světlem a elektrokonvulzivní terapie.

Mezi nejčastěji používaná antidepresiva patří především selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Další významnou kategorii antidepresiv v preskripci praktických lékařů tvoří látky navozující zároveň i spánek, mezi něž patři minaserin, mirtazapin a především trazodon.

Výzkumy je potvrzeno, že z hlediska očekávání samotných pacientů je na prvním místě dostatečný a rychlý efekt léčby. Právě ten je i jedním z klíčových faktorů jejich compliance. Lék, který „nefunguje“, pacienti neužívají. Obvykle se na nějakou dobu nechají lékařem přesvědčit a dají léku „ještě šanci“ – pak se ale stává, že se jeho nežádoucí účinky projeví dříve než ty žádoucí…

Mezi léky s rychlým nástupem účinku patří již zmíněný trazodon. Jedná se o multireceptorové a multimodální antidepresivum, jehož farmakologický efekt závisí na podané dávce. To je velmi významné pro jeho klinické uplatnění – do výše 150 mg trazodonu se projeví pouze jeho hypnotický a anxiolytický efekt, od dávky 150 mg do 600 mg nastupuje plně i antidepresivní účinek. „Takže jedním lékem dokážeme ovlivnit to, co u pacienta momentálně ovlivnit potřebujeme,“ konstatovala doc. Končelíková. Klíčovým příznakem deprese je totiž i narušení spánku. Nespavost zvyšuje riziko suicidiálního jednání, při nedostatečné úpravě zvyšuje i riziko relapsu. Antidepresiva prodlužují kontinuitu spánku a upravují REM fázi, trazodon zvyšuje latenci REM fáze a prodlužuje dobu strávenou ve spánku.

Ve studii (Fagiolini et al., International Clinical Psychopharmacology 2020) se trazodon ve formě s postupným uvolňováním účinné látky (OAD – once a day) ukázal být zcela srovnatelný s venlafaxinem. Navíc jeho efekt nastoupil velice rychle, což ukázaly již předchozí placebem kontrolované studie (Zhang et al., 2014; Sheehan et al., 2009). Pacienti při léčbě trazodonem (OAD) již třetí den referovali zlepšení příznaků deprese hodnocené na škále HAMD‑17. Oproti tomu má průměrný lék z kategorie SSRI první nástup efektu patrný až po třech až čtyřech týdnech, u některých depresivních poruch dochází k plnému nástupu efektu klasických antidepresiv až po šesti až osmi měsících léčby.

Z pohledu nežádoucích účinků trazodonu je patrné, že v prvním týdnu užívání se vyskytují jen v malé míře – jedná se především o zácpu, únavu, ospalost (v posledně jmenovaném případě se podle sdělení doc. Končelíkové navíc pravděpodobně nejedná o nežádoucí účinek, ale o příznak deprese, která dosud plně neodezněla). Nicméně asi po čtyřech týdnech léčby tyto nežádoucí účinky téměř vymizejí. Je proto dobré pacienta na tento možný přechodný jev předem upozornit. Obecně je trazodon velmi dobře snášen a je bezpečný i u rizikových osob, jako jsou obézní, hypertonici a pacienti s krvácivými stavy. Na trhu je aktuálně dostupná prolongovaná forma trazodonu, kterou je možné podávat v jedné denní dávce, nejlépe večer.