ECMO by mohlo pomoci zvládnout A(H1N1)

Ještě nedávno byl výskyt nemocných s potvrzenou nákazou virem A(H1N1) spíše sporadický, přesto byl v tisku a denních zprávách pečlivě sledován každý nový případ. V současné době je v ČR již několik stovek či tisíc pacientů nakažených touto nemocí.

U většiny z nich proběhne jako „banální chřipka“, nebo dokonce inaparentně, ale vyskytly se i těžké průběhy onemocnění, které v některých případech skončily úmrtím. Mimotělní membránová oxygenace (Extracorporeal Membrane Oxygenation – ECMO) by, zdá se, mohla některým zabránit.

První případy nové chřipky A(H1N1) se objevily v březnu letošního roku nejprve v Mexiku a na jihu Spojených států. Tzv. prasečí chřipka se dále v zimním období rozšířila také v Austrálii a na Novém Zélandě. V současné době se jedná o celosvětovou pandemii a dá se říci, že je celkem dobře znám průběh onemocnění.

Při sestavování pandemických plánů existuje snaha odhadnout počet nemocných s těžkým průběhem, u nichž by bylo vhodné použít ECMO. V Austrálii a na Novém Zélandu bylo v průběhu tří měsíců epidemie na tento systém připojeno 2,1 nemocných/mil. obyvatel. Tato čísla nelze jednoduše extrapolovat na jiné země. Jeden z odhadů potřeby ECMO v USA a v Evropě pro použití u nemocných s těžkým průběhem chřipky v letech 2009 až 2010 hovoří o 800 až 1 300 nemocných.

Jaká bude skutečnost, záleží na mnoha faktorech, například na mutaci vlastního infekčního agens, rozdílných projevech onemocnění v různých geografických oblastech, způsobu léčby, proočkovanosti obyvatel, předchozím styku s podobnou infekcí a v neposlední řadě na chování obyvatel v době epidemie.

První větší zkušenosti s komplikovaným průběhem onemocnění přišly z Mexika. Z 899 hospitalizovaných nemocných s podezřením na chřipku bylo 58 v kritickém stavu. Na umělou plicní ventilaci pro ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrom) bylo napojeno 56 pacientů, po 60 dnech jich 24 zemřelo.

Dokončení na str. A3

Velmi zajímavé jsou výsledky s léčbou kriticky nemocných v Austrálii a na Novém Zélandu, kde v červnu až srpnu letošního roku proběhla retrospektivní studie. Byly kontaktovány jednotky intenzivní péče, z nichž mělo 151 pracovišť během této doby nemocné na ECMO. Ze studie byli vyloučeni nemocní s ECMO podporou z důvodu srdečního sléhání po operaci srdce nebo plic, novorozenci a nemocní s jiným onemocněním.

Z 201 nemocných na umělé plicní ventilaci nebylo na ECMO připojeno 133 jedinců: u všech 133 se prokázala chřipka A(H1N1), 17 z nich zemřelo. Z 68 nemocných připojených na ECMO se nakonec u sedmi viróza typu A(H1N1) nepotvrdila (jeden z nich zemřel), z 61 pacientů, kteří byli připojeni na ECMO a byla u nich nákaza virem A(H1N1) prokázána, jich 17 zemřelo.

Všichni nemocní zařazení do studie byli připojeni na ECMO systém s centrifugální pumpou a oxygenátorem s nízkým odporem s polymethylpentenovou membránou. V 93 % to bylo připojení venovenózní (viz dále), v 7 % venoarteriální. Systém bez pumpy (arteriovenózní) použit nebyl. Medián délky připojení ECMO byl deset (sedm až patnáct) dnů, medián průtoku krve systémem byl 4,9 litru/min (3,9–6,0). U všech dospělých nemocných byl zajištěn periferní přístup (do vena femoralis, v. jugularis nebo obou). Téměř u poloviny nemocných bylo nutné zavést další přístup k zajištění dostatečného průtoku. U více než poloviny se jako komplikace objevilo krvácení z různých zdrojů, infekční komplikace byly zaznamenány u 62 % nemocných. V době ukončení studie žilo 79 % nemocných, několik z nich bylo ještě hospitalizováno. Další relativně velké zkušenosti s použitím ECMO u závažných komplikací jsou i z Velké Británie.

Kritéria pro indikaci nejsou zcela jasná

Při hodnocení výsledků studie z Austrálie a Nového Zélandu, které jsou povzbuzující (21% mortalita u nemocných, kteří byli připojeni k systému ECMO), a dalších studií se objevují některé otázky. Je třeba si uvědomit, že to jsou často retrospektivní nerandomizované studie.

Hlavní otázkou je, zda ECMO sníží mortalitu u nemocných s A(H1N1) a refrakterním dechovým selháním. Teoreticky, pokud by k systému ECMO byli připojeni jen nejtěžší nemocní, kteří by jinak neměli šanci na přežití (nebo zcela minimální), by výsledky byly směrodatné. Nicméně ze studie nejsou zcela jasná kritéria pro indikaci a kontraindikace ECMO. Data z poslední doby poukazují na to, že někteří nemocní, kteří by byli indikováni k ECMO, často mohou přežít i bez této podpory.

Nicméně z předložených dat se jeví, že uvedená mortalita na ECMO (21 %) by byla bez jeho použití vyšší. Na druhé straně ne všichni nemocní, již zemřeli na komplikace A(H1N1), byli připojeni na ECMO. Proto je možné, že na dobrých výsledcích s ECMO se též podílel pečlivý výběr nemocných.

Princip použití ECMO

Mimotělní membránová oxygenace, ECMO nebo také ECLS (Extracorporeal Life Support) označuje dlouhodobé použití mimotělního oběhu u nemocných, u nichž plíce, případně plíce a srdce nejsou přechodně schopné plnit svou funkci a kteří nereagují na konvenční léčbu včetně umělé plicní ventilace. Tradičně používaný termín nevystihuje plně funkci systému. Kromě oxygenace krve je eliminován CO

2 a při venoarteriálním zapojení je podporováno srdce a krevní oběh. Je třeba si uvědomit, že ECMO není léčebná intervence, ale podporou oběhu a plic dává čas pro úpravu funkce plic anebo srdce, ať již spontánně či za medikamentózní podpory nebo chirurgického řešení stavu. Umožňuje též nastavení nižších ventilačních parametrů, a tím „šetření“ plic a jejich vyhojení. Poprvé byla tato metoda použita v roce 1971 u mladého muže s těžkou dechovou nedostatečností (ARDS) a v roce 1976 se tak stalo u novorozence.

ECMO je podobné přístroji pro mimotělní oběh (který se používá pro operace na otevřeném srdci), ale může být použito po delší dobu – dny až týdny. Podstatné součásti systému jsou rotační centrifugální pumpa, membránový oxygenátor na dlouhodobé použití, výměník tepla s ohřívací jednotkou, systém hadic a kanyl na připojení nemocného k přístroji, průtokoměr, směšovací baterie (O2, vzduch) a řídicí jednotka. Je třeba připojení ke střídavému proudu (většinou je možný na přechodnou dobu provoz na baterie), stlačenému vzduchu a kyslíku. Některé systémy umožňují i transport nemocného. Nepočítáme-li možnost připojení speciálního oxygenátoru mezi arteriální a venózní systém, máme v podstatě dvě možnosti (s určitými modifikacemi) připojení nemocného k přístroji.

Jednou je venovenózní přístup (krev se nasává z nemocného kanylou zavedenou do duté žíly a jinou kanylou se okysličená krev vrací rovněž do žilního systému), kdy se nahrazuje či podporuje funkce plic – výměna plynů.

Druhým je venoarteriální připojení (krev se vrací do tepenného systému). V tomto případě je podporována funkce plic i srdce – oběhu. Kanyly se většinou zavádějí přes periferní přístup punkčně nebo i chirurgicky. Nemocný je po celou dobu heparinizován, zvláště při zavádění a odpojování od přístroje.

V posledních letech se výsledky u nemocných připojených na ECMO zlepšily. Je to dáno mnoha faktory – kvalitnějšími přístroji, kvalitnějšími sety (čerpadlo, oxygenátor, jeho membrána a koutovaný vnitřní povrch celého systému přicházející do styku s krví), novými poznatky a možnostmi v intenzivní péči, stanovením indikačních kritérií a kontraindikací, týmovou spoluprací v péči o nemocného. V optimálním případě se tým skládá z kardiochirurga, kardioanesteziologa, specialisty pro mimotělní oběh („perfuzionisty“), invazivního kardiologa a středního zdravotnického personálu specializovaného na intenzivní péči, všichni se zkušeností s použitím ECMO. Přístroj je možné uvést do provozu a připojit k nemocnému na zkušeném pracovišti během několika desítek minut. Podle typu přístroje (hadicového setu s oxygenátorem a čerpadlem) je možné ECMO použít po dobu několika dnů až týdnů.

ECMO není nová metoda

Při rozhodování o indikaci připojení na ECMO je třeba si uvědomit, že jde o metodu zatíženou častými komplikacemi

Odhadovat počet nemocných, kteří budou indikováni k připojení na ECMO v souvislosti s výskytem chřipky A(H1N1) v ČR, je obtížné, dá se předpokládat řádově deset až dvacet pacientů, spíše se domnívám, že méně. Do rizikové skupiny obecně patří obézní a těhotné či ženy po porodu, ale nemusí to platit u nás. Zdaleka ne každý nemocný, který nakonec zemře na komplikace chřipky A(H1N1), je kandidátem na ECMO. Na druhé straně je třeba si uvědomit, že ECMO není nová metoda, jsou s ní mnohaleté zkušenosti, ale i při kvalitním provádění zkušeným týmem má časté, ba i závažné komplikace.

V ČR je několik pracovišť, jež jsou vybavena systémem pro provádění ECMO, různých typů s různými zkušenostmi s ním. Nejde však jen o otázku personálního a materiálního vybavení, je tu též otázka organizační, hrazení výkonu zdravotními pojišťovnami či rizika nákazy personálu a další.

Zdroj: Medical Tribune