Efektivita ve zdravotnictví

České zdravotnictví působí na první pohled jako zázrak efektivity, když za sedm procent HDP poskytuje péči srovnatelnou, nebo i lepší než země, které dávají do zdravotnictví deset a víc procent svého mnohem vyššího HDP. Zblízka už tomu tak ale není: problém je alokace prostředků, které směřují tam, kde se neposkytuje rozhodující a nezbytná část péče. Výše úhrad od zdravotních pojišťoven je stále spojena s historickou produkcí. Na platy to snad stačí, na investice už ne. Nemocnice i ambulance jsou svázány regulacemi a všeobjímající administrativou. Kompetence praktiků se zvyšují velmi pomalu, přitom právě u nich je péče pro systém nejlevnější. Zeptali jsme se lékařů: Směřují podle vás úhradové a jiné ekonomické motivace ve zdravotnictví k efektivitě celého systému? Co byste dělal/a v léčbě jinak, kdybyste se vůbec nemusel/ a ohlížet na ekonomiku svého pracoviště?

• Doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc.,

prezident České stomatologické komory, Institut klinické a estetické medicíny Asklepion

Ekonomie je nauka o využívání vzácných zdrojů. Kdo nepostupuje ekonomicky, postupuje špatně. Možná pomůže svému pacientovi, ale jiný jinde třeba umře. V dohodovacím řízení i v diskusi s Parlamentem ČR se snažíme, aby byla zaplacena základní péče, ale aby lidé měli možnost si doplatit špičkovou kvalitu. Tím přijdou do našeho zdravotnictví potřebné prostředky, jinak řada nemocnic v dohledné době prostě spadne. A je důležité, aby se platila současná produkce a kvalita těch dobrých, a nikoli podle toho, kdo a jak pracoval a vykazoval před dvaceti roky. Soustřeďme vzácné zdroje v rukou efektivních a medicínsky špičkových.

• MUDr. Igor Karen,

místopředseda pro profesní záležitosti SVL ČLS JEP, praktický lékař pro dospělé, Benátky nad Jizerou

Zrušili bychom všechna nesmyslná preskripční omezení ze strany SÚKL, která brání optimální léčbě zejména všeobecným praktickým lékařům, ale již tento nesmyslný výmysl dopadá i na některé specialisty. Jsme ostrůvek nejen v EU, ale v celém vyspělém světě, kde se v ČR v léčbě řídíme často jen ekonomickým omezením dle nařízení SÚKL, ZP, MZ, mnohdy v neprospěch pacienta, na rozdíl od doporučované léčby dle aktuálních odborných doporučení. Navíc je smutné, že v jiných státech (Polsko, Maďarsko, Rakousko, Skandinávie aj.) tato omezení nejsou či jsou opravdu minimální (na centrové léky apod.), a ejhle – nikde systém zdravotnictví nekrachuje, jak je nám zde stále dokola falešně argumentováno, že by došlo k výraznému nárůstu nákladů na léčbu. Tak se tedy ptám, nedochází tímto nastaveným způsobem preskripčních omezení naopak k nedostupnosti kvalitní léčby pacientům?

Odpověď je jasná… dávno to již nastalo a stále deklarujeme konzistentní myšlenky: Nechte praktické lékaře léčit, oni to umějí stejně dobře jako kolegové ve vyspělém světě (ale musejí k tomu mít podmínky, a nikoliv pouze proklamace o reformě). Stran ekonomiky, i VPL mají své ekonomické preskripční limity, tak jsem přesvědčen, že by nedošlo k iracionalitě právě v této oblasti.

A když TOTO jde v celé Evropě, tak proč nemají možnost léčit praktičtí lékaři v ČR? Trochu smutné zjištění třicet let od revoluce, že opravdové změny v kompetencích lékařů VPL nenastaly, stále na ně čekáme a atraktivita oboru tím klesá na rozdíl od jiných okolních zemí.

• MUDr. Martin Dudek,

praktický lékař, Dobřichovice, předseda středočeské organizace SPL ČR

Úhradové mechanismy vedou k naprosto opačnému efektu, a tím je naprostá neefektivita a masivní plýtvání ve všech oblastech zdravotnictví. Na jedné straně nejsou pacienti vůbec motivováni k účasti na správné léčbě a neomezený přístup kdykoli a kamkoli vede k obrovskému plýtvání. Každý si může zhruba představit, co by nastalo, kdyby se v obchodech začalo vydávat pečivo zadarmo. Na straně poskytovatelů je situace stejně tristní. Ambulance specialistů i praktiků jsou demotivovány pečovat o vážněji nemocné, a tak se péče o ně posouvá do nemocničních ambulancí (které by až na výjimky neměly vůbec existovat) a do hospitalizací. A tak tu máme situaci, kdy ordinace praktických lékařů jsou přeplněny banalitami a nesmyslnými administrativními úkony, v ambulancích specialistů se léčí pacienti s nekomplikovanými diagnózami, o které všude ve světě pečují praktici. A složití pacienti jezdí do nemocničních ambulancí, které zbytečně odčerpávají personál od lůžek, přičemž primární úlohou nemocnic je pečovat o nemocné, o které se již nejde efektivně postarat ambulantně. O třicetileté neschopnosti dotáhnout systém DRG v lůžkové péči snad ani nemluvit. To vše vede nejen k finančním ztrátám, ale i k vytváření relativního nedostatku pracovníků ve zdravotnictví a v konečném důsledku k zhoršování zdravotní péče. Přičemž proces je pozvolný, zato trvalý, a také odlišný v různých regionech. Osobně bych se strašně rád v ordinaci věnoval skutečně nemocným pacientům a neřešil dvouhodinové kašlíky apod. A v neposlední řadě bych rád nedělal celou řadu administrativních úkonů, které si zpravidla vymyslí nějaký úředník (velmi zdatní jsou na Ministerstvu práce a sociálních věcí), který nikdy neseděl v ordinaci a nechápe, že lékař se má především soustředit na diagnostiku a léčbu.

• MUDr. Lukáš Velev, MHA,

chirurg, ředitel Nemocnice Jihlava, p. o., místopředseda AČMN

Současné úhradové a ekonomické motivace jsou výsledkem původně ročního, později tříletého úhradového provizoria, které nám tak nějak vydrželo třicet let. Navíc postupně deformované zájmovými skupinami, zejména privátními poskytovateli zdravotních služeb, v jejich prospěch. Z logiky předchozí věty – pak systém nemůže směřovat kamkoli jinam než tam, kam si ve slušném médiu nemůžete dovolit napsat.

Systém je mimořádně efektivní. Za cca sedm procent českého HDP poskytuje občanům prakticky totéž jako systémy v rozvinutých zemích EU, někdy i více. Tyto země však vydávají devět až jedenáct procent jejich HDP. Porovnáno výdaji na hlavu přepočtenými paritou kupní síly, platí za totéž i více než dvojnásobek. Hovořit tedy o „zefektivnění“ systému je obtížné. Dělají to s oblibou ti, kdo z něj potřebují „vydojit“ další prostředky. Problém je alokace prostředků, které směřují tam, kde se neposkytuje rozhodující a nezbytná část péče, místo především k veřejnoprávním poskytovatelům zdravotních služeb. Přesně v duchu hesla kapitalizace zisku, socializace ztrát. To je ale princip fungování celé české ekonomiky. Změna systému by vyžadovala odvahu a především nezávislost na vlivných finančních skupinách. Žádný takový výhled však nevidím. Naopak.

• MUDr. Zorjan Jojko,

předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR, Kardiomed, s.r.o., ambulance neinvazivní kardiologie, Praha

Myslím, že úhradová pravidla nastavená v našem segmentu pro rok 2019 a 2020 (budou‑li vydána v úhradové vyhlášce) k efektivitě systému přispívají a přispějí. Jsou to, myslím, první vlaštovky vedoucí k režimu, kdy vyšší kvalita bude i výše finančně ohodnocena, po čemž volá řada hlavně kvalitních lékařů už mnoho let. Jaký to ale bude mít přesný dopad, uvidíme až v rámci vyúčtování, tj. poprvé až v dubnu 2020. Věřím ale, že záměr poslat peníze nejen za kvantitou, ale i kvalitou bude pokračovat a rozvíjet se.

Situaci, že bych se nemusel ohlížet na ekonomiku svého pracoviště, si vůbec neumím představit. A tak trochu si myslím, že je to nereálné sci‑fi nebo utopie, resp. asi bych se choval stejně jako dnes. Jen bych měl možná trochu více volného času, protože bych nemusel vypisovat každoročně odvolání proti avízu regulace od zdravotních pojišťoven, čehož t.č. ušetřen úplně nejsem.

• MUDr. Alena Dernerová,

senátorka, dětská neurologická ambulance, Most, Louny, Duchcov

Některé úhradové motivace mohou být užitečné, například zvýšení úhrad za preventivní vyšetření. Naopak, úhradové vyhlášky v mnoha minulých letech byly většinou pro zdravotníky demotivující, tedy čím méně výkonů se provede, tím výhodnější. Například při výkonnosti 95 procent pojišťovna zaplatí 100 procent referenčního období, ale při překročení např. 103 procenta jsou výkony hrazeny méně. To nevede k efektivitě, ale často k prodlužování objednacích dob.

Ambulantní specialisté jsou placeni paušálem, který aktuální období srovnává s referenčním, které je dva roky zpět. V tomto případě je systém rigidní, nereaguje včas na změny cen léků, výkonů atd. Pak se může stát ambulance drahou i přes současný vstřícný postoj a chování zejména VZP.

Pokud se týče pacientů, ti příliš motivací nemají, protože kromě stomatologických zákroků v podstatě nic hradit nemusejí a kromě léků jsou bez spoluúčasti. To vede k tomu, že pacienti často nepřijdou na objednaná vyšetření, a zablokují tak možnost vyšetření jiným pacientům, kteří tak čekají delší dobu. Týká se to také rychlé záchranné služby, která často funguje jako převozová. Navíc nově se hradí i první tři dny pracovní neschopnosti. To efektivitě celého systému nepřidá.

A co bych dělala v léčbě jinak, kdybych se vůbec nemusela ohlížet na ekonomiku svého pracoviště? V mém případě bych neměnila nic, protože pro své pacienty volím vždy to, co je pro ně nejlepší, i když je to pro mě ekonomicky nevýhodné.

• MUDr. Milan Kubek,

prezident ČLK, cévní ambulance, Poliklinika Prosek, Praha

Smyslem zdravotnictví je poskytování kvalitní a bezpečné zdravotní péče všem, kdo ji potřebují. Cílem je zachraňovat životy, udržovat a navracet zdraví nebo alespoň mírnit příznaky nemocí, a zlepšovat tak kvalitu lidského života. Efektivitu zdravotnictví je třeba posuzovat především podle toho, jak se systému daří naplňovat tyto cíle, a ne podle toho, kolik ušetří zdravotní pojišťovny. Podfinancované české zdravotnictví je z čistě ekonomického pohledu velmi efektivní, a přitom se potýká s personální krizí a pacienty ohrožuje porušováním právních předpisů.

Je třeba si uvědomit, že úhradové mechanismy a regulační omezení jsou většinou nastaveny proti zájmům pacientů. Lékaři jsou nuceni bez jakéhokoliv právního krytí omezovat oprávněné nároky pacientů, které jim zaručuje ústava a platné zákony. Politici totiž nemají odvahu nároky pacientů regulovat na úroveň přiměřenou penězům, které do zdravotnictví směřují. Je pro ně pohodlnější přehazovat zodpovědnost na lékaře, kteří jsou z ekonomických důvodů často nuceni postupovat na samé hraně lékařské etiky a občas i za ní.

Pokud bych se já ve své praxi nemusel ohlížet na náklady, pak bych se asi nerozčiloval v případech, kdy za mnou někteří kolegové posílají pacienty jen proto, abych jim předepsal léky, které jim mohou předepsat i oni. Na druhou stranu, pokud by žádné limity neexistovaly, pak by mi nikdo jen kvůli receptům žádné pacienty neposílal. Takže by byl klid.

• Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM,

předseda České internistické společnosti ČLS JEP, vedoucí Centra preventivní kardiologie III. interní kliniky 1. LF UK a VFN

Opominout ekonomické faktory ve zdravotnictví v době a ve společnosti, která úspěch, prosperitu i kvalitu života hodnotí právě podle ukazatelů ekonomických, prostě nelze. Pokusím se podívat na předložený problém trochu z jiného úhlu pohledu, než je snadná rovnice Více peněz, lepší medicína, lepší výsledky.

V první řadě bych si dovolil připomenout (a pravděpodobně naštvat řadu kolegů), že peněz je poměrně dost. Jen se s nimi špatně hospodaří. Ale celkově bych si troufl říci, že ekonomika zdaleka neovlivňuje péči o nemocné tak, jak by se dalo předpokládat. V zásadě lze také říci, že ekonomická motivace, a nakonec i ekonomika pracoviště, je trochu jinak vnímána soukromými lékaři v menším privátním zařízení a jinak zaměstnanci v největších nemocnicích. Soukromník ví poměrně přesně, kolik stojí vyšetření CT, echokardiografie nebo CRP. Zeptáte‑ ‑li se mladého sekundáře ve fakultní nemocnici, pochybuji o přesnosti odpovědi.

A tak se někdy stává, že pacient je z ekonomických důvodů vyšetřován dokonce více, než je potřebné (nebo spíše doporučené, někdy to dokonce může být prospěšné). K „převyšetřování“ může dojít za situace, že výkon „má dobrou úhradu“. Samozřejmě existuje i další významný důvod k nadměrnému vyšetřování. Tím je (bohužel stále více rozšířená) defenzivní medicína, alibismus, kterým se lékaři snaží předem chránit před eventuálním právním postihem po případné stížnosti někdy v budoucnosti. Někdy má široká paleta vyšetření i široce pojatá léčba spíše demonstrovat skvělé znalosti konkrétního lékaře.

Otázka je však asi cílena na pohled z jiné strany. Ano, samozřejmě jsou oblasti, kde nás ekonomika zatím limituje. Takovou oblastí je třeba biologická léčba nebo genetické testování (ve speciálních indikacích). Určitě bych ocenil možnost léčit vždy nejmodernějšími léky co nejvíce pacientů. Na druhé straně se někdy ukáže, že léky standardní jsou nakonec efektivnější než některé novinky, a to nejen ekonomicky.

Sám si nemyslím, že ekonomika zásadně ovlivňuje péči. Když se postupuje racionálně, vyšetření se indikují s rozvahou, s jistou zkušeností, lze postupovat současně ekonomicky i medicínsky správně. Dokonce někdy může ekonomika vést k přímočařejšímu diagnostickému i terapeutickému postupu. Naopak ignorování ekonomických (ale i souvisejících kapacitních) faktorů vede ke zbytečnému zdržení v léčbě. Mnohé nové metody i léčba přinášejí „o něco více“ za řádově vyšší cenu. Sedimentace stojí koruny, CRP stovky Kč. Potřebujeme pro sledování banální infekce vždy právě ten dražší test?

Ekonomické regulace odpovídají rozvoji medicíny a vše pak stupni rozvoje lidské společnosti. Na první pohled by někomu mohlo připadat ideální vyšetřovat preventivně a často „celého člověka“. Nic však není zadarmo. Opravdu bych nechtěl vystavovat své pacienty kompletnímu CT vyšetření od břicha po koronární tepny každý druhý rok… O tom, jak by se neustálé vyšetřování a možná i nějaká preventivní léčba odrazily na psychice nemocných, si také nechci dělat iluze. Jen se podívejme, jak lidé nakupují (bez regulace) za miliardy vitaminy a potravinové doplňky. A pro ty neexistuje VŮBEC ŽÁDNÁ evidence odpovídající medicíně založené na důkazech.

Zdroj: MT