Efektivní postupy diagnostiky a léčby pro snížení KV rizika hypertonika

Na letošní Konferenci praktických lékařů Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL), která se konala 26. a 27. 9. v Brně, zazněla v bloku Aktuality pro praktické lékaře i přednáška MUDr. Ivana Řiháčka, Ph.D., mapující současná odborná doporučení, postupy a cíle pro snížení KV rizika u hypertoniků.

Nové doporučené postupy v léčbě arteriální hypertenze přinášejí řadu změn, které mohou na první pohled působit nepřehledně. Od roku 2022 došlo k progresu a modifikaci přístupu na základě aktuálních epidemiologických dat a klinických studií. Mezi hlavní novinky patří aktualizovaná klasifikace hypertenze, nové cílové hodnoty krevního tlaku a změny ve strategii zahájení léčby. Klíčovou roli v úspěšné klinické praxi sehrává správné měření tlaku a využití fixních kombinací antihypertenziv.

Recentní doporučené postupy léčby hypertenze jsou datovány roky 2022 (Doporučení České společnosti pro hypertenzi, Hypertenze a kardiovaskulární prevence), 2023 (ESH Guidelines for the management of arterial hypertension), 2024 (Doporučené postupy SVL ČLS JEP; ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension) a rokem 2025 (AHA/ACC/ AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/ AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/ SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults).

Doporučení ČSH, ESH a SVL ještě shodně rozdělují skupiny podle výše TK na: optimální TK < 120/ < 80 mm Hg, normální TK 120–129/80–84 mm Hg, vysoký normální TK 130–139/85–89 mm Hg, hypertenze 1. stupně 140–159/ 90–99 mm Hg atd. Guidelines ESC z roku 2024 již přinášejí na toto dělení a označení jiný pohled (viz tabulku).

Jak MUDr. Řiháček vysvětlil, v těchto doporučeních se poprvé objevuje nová definice zvýšeného TK. I ten je totiž spojen s exponenciálním nárůstem kardiovaskulárního (KV) rizika. Nové guidelines také kladou větší důraz na přesné měření TK, a to jak v ambulanci, tak u domácího měření.

Hypertenze není jen číslo

Nekontrolovaná hypertenze/zvýšený TK způsobuje dysfunkci endotelu, negativně ovlivňuje zánětlivé parametry, poškozuje orgány jako srdce, mozek a ledviny, zvyšuje KV riziko. Varující je, že hypertenze se stále častěji týká pacientů v produktivním věku. Jak MUDr. Řiháček upozornil, ve věku 20–64 let je podle dat NRHZS (2010–2023) evidováno 887 000 pacientů s hypertenzí (40 %), přičemž věkový profil nemocných předurčuje očekávaný další nárůst nemocnosti.

Data více než přesvědčivě ukazují, nakolik hypertenze souvisí s KV a cerebrovaskulárním onemocněním. Výskyt hypertenze v anamnéze pacientů s jiným KV onemocněním je alarmující. V případě cévní mozkové příhody dosahuje podle údajů NRHZS z let 2015–2022 koprevalence až 77 procent, stejně jako u akutního koronárního syndromu. V případě srdečního selhání je to 74 procent, u poruch vedení vzruchů, arytmií 61 procent nebo u ICHS 68 procent.

Odpověď na otázku, proč zpozornět již u hodnot TK 120–129/70–79 mm Hg, přinášejí dlouhodobá data potvrzující, že dlouhodobě mírně zvýšený TK poškozuje orgány. Jak ukazuje Fra­ming­ham­ská studie (n = 7 898, průměrný věk 51,6 roku, 54 % žen, v níž byli účastníci sledováni z hlediska výskytu KV onemocnění pro různé kategorie krevního tlaku a rozděleni podle přítomnosti HMOD), již u hypertenze 1. stupně dochází k o 40 procent vyšší kumulativní incidenci KV onemocnění [1]. Data také ukazují, že dosažení optimálních hodnot TK u hypertenze 1. stupně významně snižuje riziko poškození mozku, a to např. v případě demence až o 65 procent [2]. Významné snížení rizika poškození mozku dosažením optimálních hodnot TK u hypertenze 1. stupně potvrdila i analýza 17 studií se 4,5 mil. dospělých ve věku do 45 let (doba sledování 14,7 roku) [3].

Cíle léčby hypertenze

Podle ČSH, SVL a ESH by cílové hodnoty TK u celé populace, stejně jako u křehkých osob nad 80 let (podle individuální tolerance), měly být pod 140/90 mm Hg, u pacientů s vysokým a velmi vysokým KV rizikem 130/80 mm Hg. Podle doporučení ESC 2024 a ACC 2025 by ale cíl léčby u osob ve vysokém a velmi vysokém KV riziku měl být TK v rozmezí 120–129/70–79 mm Hg.

V ČR však podle odhadu SVL z roku 2024 dosahuje cílových hodnot TK pod 140/90 mm Hg maximálně 40 procent pacientů, avšak pod 130/80 mm Hg jen dokonce pouhých 10 procent. „Přitom fixní kombinace, které jsou dnes k dispozici, mohou zvýšit tato čísla až na 70 procent v případě TK pod 140/90 mm Hg a na 30 procent u cílového TK pod 130/80 mm Hg,“ odhaduje MUDr. Řiháček.

Měření TK v ordinaci a v domácím prostředí

Podle doporučení ESC z roku 2024 by pro správné měření TK v ordinaci měla platit následující pravidla:

• nekouřit, nejíst, nepít kávu, necvičit 30 minut před měřením,
• měřit TK v klidné místnosti s příjemnou teplotou,
• dodržovat odpočinek 3–5 minut před měřením,
• během měření nemluvit,
• poučit pacienta,
• k měření použít paži s vyšším TK,
• měření provést 2–3×,
• mezi měřeními dodržet pauzu 30–60 vteřin,
• vypočítat průměr druhého a třetího měření nebo použít dvě měření,
• pro diagnózu hypertenze jsou zapotřebí minimálně dvě návštěvy.

Jak uvádějí guidelines ESC pro management zvýšeného krevního tlaku a hypertenze z roku 2024, již pouhé mluvení při měření TK zvyšuje jeho hodnotu o 10 mm Hg, měření přes oblečení ji může zkreslit o +5–50 mm Hg, nepodepřená ruka o +10 mm Hg, malá manžeta +10–20 mm Hg, zkřížené nohy +6–8 mm Hg a plný močový měchýř o +10 mm Hg [4].

Pro měření v domácích podmínkách guidelines ESC doporučují:

• TK měřit ráno před snídaní a večer před večeří,
• měřit po 5 minutách klidu, vsedě a v klidné místnosti,
• měření provést 2× po 1 minutě,
• zapsat všechna měření,
• měření zahájit týden před ambulantní kontrolou TK a první den měření vymazat,
• získat průměrný TK z 24 hodnot (6 × 4),
• používat validovaný tonometr.

Benefitem domácího měření je možnost odhalení syndromu bílého pláště i zjištění nízkých hodnot TK v domácím prostředí.

V zahájení léčby hypertenze panuje shoda

Guidelines pro zahájení léčby hypertenze jsou u všech společností shodné. ČSH 2022, ESH 2023, SVL 2024, ESC 2024, ACC 2025 doporučují používat v prvním kroku blokátor RAS + blokátor kalciových kanálů (BKK) nebo diuretikum, v kroku druhém blokátor RAS + BKK + diuretikum a ve třetím kroku blokátor RAS + BKK + diuretikum + další lék (spironolakton nebo BB nebo α1 blokátor).

Metaanalýza 42 studií u 10 969 hypertoniků potvrzuje, že kombinace léků je pětkrát účinnější než zdvojnásobení dávky jednoho léku [5]. Navíc, jak MUDr. Řiháček připomněl, časné využití fixní kombinace zkracuje dobu potřebnou pro dosažení kontroly TK. Například retrospektivní studie využívající údaje z elektronických záznamů od pacientů s hypertenzí (n = 106 621) v síti Outpatient Quality Improvement Network (USA) ukazuje, že čas potřebný pro dosažení kontroly TK u 50 procent hypertoniků je v případě užívání fixní kombinace o 28 procent kratší oproti volným kombinacím [6]. Dalším přínosem fixní kombinace oproti volné kombinaci léčiv je, že použití fixní kombinace zlepšuje dlouhodobou adherenci k léčbě, a to o 54 procent [7].

Volba č. 1 – kombinace perindopril/amlodipin

Studie ASCOT porovnávající léčbu perindopril +/– amlodipin vs. atenolol +/– thiazid u 19 342 pacientů po dobu 5,5 roku potvrdila 24procentní pokles KV mortality v případě užívání kombinace perindopril/amlodipin [8].

První studie z reálné praxe Brisighella Heart Study prokázala účinnou dlouhodobou kompenzaci TK s kombinací perindopril/amlodipin/indapamid. Jednalo se o prospektivní populační longitudiální epidemiologickou studii, která v osmiletém sledování hodnotila dlouhodobý vliv různých trojkombinací antihypertenziv na kompenzaci krevního tlaku, metabolické parametry a výskyt příhod u 2 939 pacientů ve věku 14–84 let bez ICHS. Cílem bylo porovnat klinické, laboratorní a hemodynamické účinky různých trojkombinací antihypertenziv z dlouhodobého hlediska Studie prokázala v případě trojkombinace perindopril/amlodipin/indapamid efektivní snížení krevního tlaku i snížení rizika velkých kardiovaskulárních příhod. Studie rovněž potvrdila metabolickou neutralitu této fixní trojkombinace (viz graf) [9].

„Na kardiovaskulární onemocnění umírá ve vyspělých zemích více osob než z jakékoli jiné příčiny. Dnes máme k dispozici nové důkazy pro zahájení léčby již zvýšeného krevního tlaku. Při zahájení léčby volíme léky s ohledem na dlouhodobou prognózu pacienta, přičemž zahájení léčby by mělo být ve většině případů fixní dvojkombinací, ideálně ACEI a BKK. Cílové hodnoty TK by měly směřovat k hodnotám 120–129/70–79 mm Hg. Při jejich dobré toleranci předpokládáme implementaci těchto nových hodnot do nových doporučení ČSH. Obecným cílem léčby by mělo být snižování nejen krevního tlaku, ale i celkového KV rizika pacientů,“ uzavřel MUDr. Řiháček.

Reference:

1. Vasan RS, Song RJ, Xanthakis V, et al. Hypertension‑Mediated Organ Damage: Prevalence, Correlates, and Prognosis in the Community. Hypertension. 2022;79(3):505–515.
2. Lee CJ, Hwang J, Kang CY, et al. Protective effect of controlled blood pressure on risk of dementia in low‑risk, grade 1 hypertension. J Hypertens. 2021;39(8):1662–1669.
3. Luo D, Cheng Y, Zhang H, et al. Association between high blood pressure and long term cardiovascular events in young adults: systematic review and meta‑analysis. BMJ. 2020;370:m3222.
4. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912–4018.
5. Wald DS, Law M, Morris JK, et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta‑analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med. 2009;122(3):290–300.
6. Egan BM, Bandyopadhyay D, Shaftman SR, et al. Initial monotherapy and combination therapy and hypertension control the first year. Hypertension. 2012;59(6):1124–1131.
7. Rea F, Corrao G, Merlino L, et al. Early cardiovascular protection by initial two‑drug fixed‑dose combination treatment vs. monotherapy in hypertension. Eur Heart J. 2018;39(40):3654–3661.
8. Collier DJ, Poulter NR, Dahlöf B, et al.; ASCOT Investigators. Impact of amlodipine‑based therapy among older and younger patients in the Anglo‑Scandinavian Cardiac Outcomes Trial‑Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT‑BPLA). J Hypertens. 2011;29(3):583–591.
9. Cicero AFG, Fogacci F, Rizzoli E, et al. Long‑Term Impact of Different Triple Combination Antihypertensive Medications on Blood Pressure Control, Metabolic Pattern and Incident Events: Data from the Brisighella Heart Study. J Clin Med. 2021;10(24):5921.