Endovaskulární léčba ischemických CMP má potenciál přímo ovlivnit životy mnoha pacientů

Nemocnice Na Homolce je jedním ze 13 komplexních cerebrovaskulárních center, nově označovaných jako centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče. Co se počtu neurointervenčních výkonů týká, patří k největším pracovištím v republice. Na jejich zajištění se významně podílí také MUDr. Alena Šnajdrová, neurointervenční radioložka, která se zabývá nejen endovaskulární léčbou ischemických cévních mozkových příhod (CMP), ale také aneurysmat mozkových cév, arteriovenózních malformací nebo chronických subdurálních hematomů. V současnosti přitom usiluje o získání prestižního European Diploma in Neurointervention (EDNI), kterým bude disponovat jako první v Česku. „Nejvíce nám při neurointervencích pomáhají pokročilé možnosti detailního periprocedurálního zobrazování a zlepšující se přístrojové navigace v průběhu výkonů,“ říká s tím, že zhruba roční zkušenosti s nově pořízeným biplanárním angiografickým přístrojem Philips Azurion jsou velmi pozitivní.

• Jste na dobré cestě k získání Evropského neurointervenčního diplomu EDNI. Jak složitá cesta to je a co vám tento certifikát přinese?

Jedná se o certifikát, který lze složit po absolvování kursu ECMINT – European Course in Minimally Invasive Neurological Therapy. Zatím jsem úspěšně složila čtyři dílčí kursy a písemnou část zkoušky, takže si troufám říci, že to nejtěžší je za mnou. Na začátku září mne pak ještě čeká poslední část – a tou je ústní zkouška. Cesta k diplomu je tedy celkem dlouhá a vyžaduje usilovnou přípravu, proto doufám, že moje snažení bude korunováno úspěchem.

Absolvování kursu ECMINT a získání diplomu EDNI je velmi přínosné, protože představuje výrazné prohloubení a ucelení teoretických i praktických znalostí užitečných pro zodpovědné poskytování intervenčně‑neuroradiologické praxe. Stejně důležité je ovšem i navazování kontaktů s kolegy z oboru z celého světa. Ve své kariérní fázi jsem dost ocenila detailní zopakování anatomie, embryologie, patofyziologie a farmakologie – což jsou sféry, kam se s prodlužující se dobou od absolvování medicíny jen těžko dobrovolně zavítá.

Ráda bych tedy vyzvala nejen mladší kolegy z oboru, aby neotáleli, do kursu ECMINT se přihlásili a absolvovali ho. Určitě to povede ke zvyšování kultury neurointervenční praxe v České republice.

• Jak si podle vás Česko stojí v péči o pacienty s ischemickou CMP?

Síť 32 iktových center a 13 komplexních cerebrovaskulárních center je v České republice zorganizována velmi dobře. Jsem přesvědčena, že počet center je více než dostatečný a že toto uspořádání zdatně konkuruje vyspělým západním zemím. V rámci Evropské unie patříme mezi nejlepší v počtu léčených pacientů s ischemickou CMP vzniklou v důsledku okluze velké mozkové tepny na jeden milion obyvatel. V posledních letech jsme sice v tomto „žebříčku“ trochu klesli, protože nás dohnaly některé jiné státy, přesto však zůstáváme v popředí. Péče poskytovaná tuzemskými centry je podle dostupných dat na velmi vysoké úrovni – jak z hlediska intervenčního, tak neurologického, neurochirurgického, intenzivistického a podobně.

Na druhé straně si myslím, že stále existují určité rezervy v logistice pacientů. I přes dlouhodobé zavedení této péče, kdy stoprocentně platí, že „čas je mozek“, se totiž stává, že předávání pacienta mezi centry a transport k endovaskulárnímu ošetření jsou příliš dlouhé. Následná léčba pak logicky nevede k požadovanému účinku, i když je technicky úspěšná. To  je segment, který se při vzdálenostech v České republice, kde je – lapidárně řečeno – všude blízko, dá určitě vylepšit. A dále jsou rezervy v sektoru komplexní dlouhodobé péče po mrtvici, zahrnující především rehabilitaci a neuropsychologické služby. Obojí je pořád limitováno dostupností.

• Komplexní cerebrovaskulární centrum Nemocnice Na Homolce patří, co do počtu výkonů, k největším tuzemským pracovištím. Kolik a jakých neurointervencí každým rokem uděláte?

V loňském roce jsme provedli více než 215 neurointervencí, z toho bylo 142 endovaskulárních výkonů u ischemických CMP, 49 ošetření mozkových aneurysmat a zbytek tvořily vysoce specializované výkony. Zpravidla šlo o embolizace arteriovenózních malformací, intrakraniálních či spinálních durálních zkratů a také o nově zavedené embolizace chronických subdurálních hematomů. K tomu jsme provedli 265 diagnostických neuroangiografií, mozkových a spinálních, a také 28 elektivních implantací karotických stentů. To vše samozřejmě probíhá v úzké spolupráci s přímo souvisejícími obory, tedy s neurology, neurochirurgy a cévními chirurgy.

• Která „hot topics“ jsou v souvislosti s intervenční neuroradiologií v současnosti skloňována nejčastěji?

Řekla bych, že jich je opravdu mnoho, což činí náš obor super zajímavým. Vývoj nového instrumentária navíc stále mění zavedenou praxi.

Bezpochyby nejvíce „hot“ tématem zůstává endovaskulární léčba ischemických CMP, která se v průběhu posledních zhruba deseti let stala etablovanou procedurou s potenciálem přímo ovlivnit život velkého množství pacientů. Parametr „number needed to treat“ je totiž pouze 2,5, což značí, že musíme léčit 2,5 pacienta, abychom získali jednoho výsledně zdravého. Z toho vyplývá, že téměř polovina léčených pacientů dopadne velmi dobře. V oblasti endovaskulární léčby máme tedy hned několik novinek. Ukázalo se například, že i jedinci s určitým stupněm již vyvinuté ischémie, to znamená s již přítomným infarktem, mohou z této léčby profitovat. Stejně tak tomu může být u pacientů v prodlouženém terapeutickém okně. Pro obě skupiny však platí přísnější selekční kritéria. Dále se hodně diskutuje o terapii pacientů s nízkým deficitem a s okluzemi malých tepen. K dispozici máme lepší a lepší instrumentárium – ať už jde o balónové guiding katetry, kvalitní aspirační katetry, nebo o celé spektrum stent retrieverů. Zároveň máme data z velkých randomizovaných studií, takže víme lépe, kdy, co a jak provádět nebo neprovádět.

Neustále dopředu postupuje také endovaskulární léčba mozkových aneurysmat – kromě zcela standardně používaných spirál je nyní dostupné velké množství nových intrasakulárních „devices“, takzvaných flow‑disruptors, jejichž využití je v některých případech jednodušší a rychlejší a umožňuje léčbu bifurkačních výdutí se širokým krčkem. Nízce porózní stenty typu flow‑diverterů, které byly ještě nedávno revolucí, se v současnosti staly standardem léčby velkých, fuziformních a disekujících aneurysmat v definovaných lokalizacích. I tyto stenty se technologicky vyvíjejí – téměř všechny nové typy jsou potaženy vazoaktivními substancemi, které by měly redukovat pravděpodobnost vzniku tromboembolických komplikací. S rostoucí dobou používání flow‑diverterů je k dispozici více evidence v podobě četných studií, jež potvrzují efektivitu této léčby.

Troufám si proto říci, že jsme v současné době schopni endovaskulárně vyřešit většinu mozkových výdutí, včetně těch velmi komplexních. V ruce máme velmi efektivní a minimálně invazivní metody, jen se domnívám, že by v České republice mělo být progresivně více aneurysmat léčeno endovaskulárně než otevřenou cestou.

• Kde ještě nachází endovaskulární léčba uplatnění?

Čím dál častěji endovaskulárně řešíme pacienty s chronickým subdurálním hematomem, u nichž lze embolizovat tepenné zdroje živící hematomovou membránu, konkrétně střední meningeální tepnu, což je procedura technicky jednoduchá a velice efektivní. Potvrzují to ostatně i velké klinické studie. Endovaskulárně můžeme léčit také pacienty s intrakraniální hypotenzí nebo hypertenzí a s pulsatilním tinnitem. Indikační spektrum našeho oboru se tak trvale rozšiřuje.

Začínají se navíc objevovat další nové nástroje, jako jsou dráty a mikrokatetry s řiditelným koncem. Na trhu jsou i nová embolizační činidla. Co nám ale při neurointervencích pomáhá nejvíce, jsou pokročilé možnosti detailního periprocedurálního zobrazování – vasoCT a zobrazení mikrovaskularizace – a zlepšující se přístrojové navigace v průběhu výkonů.

A to není zdaleka vše! Intervenční neuroradiologie je prostě značně dynamickým oborem s velmi širokým a neustále se zvětšujícím záběrem.

• Naznačila jste, že zobrazovací metody hrají v intervenční neuroradiologii zásadní roli – v čem podle vás přinesly největší pokrok, dejme tomu, v posledních pěti letech?

Je skvělé, že se zlepšují diagnostické i léčebné postupy. K dispozici máme moderní přístroje, které generují lepší zobrazení cílové patologie – můžeme si například zobrazit malé vaskulární struktury a vytvářet velmi kvalitní 3D rekonstrukce, můžeme používat navigace podle rekonstruovaných dat nebo metody cone‑beam CT a vasoCT, které aplikujeme již celkem standardně u většiny neurointervenčních procedur k ověření správné polohy implantovaného instrumentária, popřípadě k zobrazení komplikací. Precizní a velmi detailní zobrazení je pro porozumění anatomickým poměrům a pro následnou volbu terapeutického postupu zcela zásadní – hlavně v případě složitých embolizací arteriovenózních či spinálních malformací. Pokud totiž přesně nevíme, co léčíme, pak je jisté, že náš postup nebude správný a může pacienta dokonce ohrozit.

Nové stroje rovněž progresivně redukují dávku ionizujícího záření, což je klíčové jak z pohledu pacientů, tak obsluhujícího personálu. Zároveň lze pozorovat expandující využití umělé inteligence – nejen v diagnostice, kde existují diagnostické programy u iktů, ale i v léčbě, kdy se můžeme bavit o redukci artefaktů, segmentaci lézí a podobně.

V neposlední řadě jsou mnohem častěji využívány virtuální simulace procedur intervenční neuroradiologie a různé flow‑modely. Obojí je možné prostřednictvím simulace reálných situací a modelování „complex cases“ efektivně použít k výuce a tréninku mladších kolegů.

• Vidíte budoucnost neuroradiologie v širším využití umělé inteligence, třeba při postprocesingu obrazových dat?

Umělá inteligence nás nepochybně dostihne – a vlastně už dostihla. Začínáme diagnostikou, kde ji lze využít třeba k detekci výdutí nebo ischemických lézí, k jejich klasifikaci, kvantifikaci, segmentaci, rekonstrukci obrazu a podobně. Asi by bylo možné umělou inteligenci používat také pro prediktivní modely, například pro odhad pravděpodobnosti ruptury dané vaskulární léze nebo pro predikci finálního „outcome“, tedy odhad velikosti dokonané ischemie bez léčby a s léčbou. Určitě se bude hodit pro různé výukové databáze, k výzkumu a pro odborné publikace. Obzory tohoto oboru jsou prostě nedozírné.

• Zhruba před rokem byl na vašem pracovišti instalován dvourovinný angiografický přístroj Philips Azurion. Jak jste s ním spokojeni?

S naším novým biplanárním strojem jsme spokojeni velice – a dovolím si promlouvat nejen za sebe, ale také za ostatní členy týmu – tedy kolegy lékaře, techniky a sestry. Protože „starý“ angiograf sloužil již deset let, je největším rozdílem pochopitelně kvalita fluoroskopického obrazu, na což dále navazují ostatní funkce. Ať už se jedná o vysokou kvalitu obrazu digitální subtrakční angiografie, rychlost 3D rotační angiografie a bleskovou reformaci obrazu, virtuální zoom, vysokou rychlost rekonstrukcí a dalšího zpracování obrazu, nebo o redukci dávky záření. S oblibou také používám tablet, jen bych v tomto případě ocenila trochu ergonomičtější umístění – s výhodou by to bylo na druhé straně stolu přímo naproti operatérovi.

Navzdory všem technickým vymoženostem nového přístroje Philips Azurion zůstává spektrum výkonů na našem pracovišti zhruba stejné, nicméně mám pocit, že jsme u některých složitějších intervencí rychlejší. A protože máme stroj v provozu teprve rok, tudíž docela krátkou dobu, jsem si jista, že ještě neumíme plně využít všechny jeho funkce a benefity. Takže máme na čem pracovat!

• Nový angiograf mj. umožňuje diagnostické zobrazení pomocí technologie cone‑beam CT přímo na angiosále, čímž může být eliminována nutnost převozu pacienta s podezřením na CMP k předoperačnímu CT vyšetření. Tento postup „Direct‑to‑Angio‑Suite“, který má potenciál zkrátit čas do zahájení léčby, je ověřován v rozsáhlé studii WE‑TRUST, podporované společností Philips. Jak tento přístup vnímáte? Je to budoucnost léčby iktů?

Bylo prokázáno, že ze základní filozofie studie WE‑TRUST profitují zejména „rychlí progresoři“ – to znamená pacienti bez cerebrovaskulární rezervy, u nichž je jasné, že jim jakékoliv urychlení procesu může zachránit život. Problémem však je, že je neumíme na základě zobrazovacích metod včas poznat a že můžeme tuto situaci pouze předvídat. Obecně ale platí, že „čas je mozek“, takže rychlejší evaluace procesu a promptnější zahájení terapie logicky vedou k lepším výsledkům. Takže ano, budoucnost léčby CMP to být může. Zatím však existují limity logistické a technické. Na našem oddělení je sál pro digitální subtrakční angiografii vzdálen asi dvacet metrů od CT přístroje, takže transfer pacienta nám zabere maximálně pět minut, z čehož vyplývá, že aktuálně systém „Direct‑to‑Angio‑Suite“ nepoužíváme.

I přesto se již těšíme, že budeme mít brzy k dispozici slíbenou funkci „Butterfly“, která redukuje artefakty a poskytuje kvalitnější cone‑beam CT obraz. Pak bychom tento postup mohli začít rea­li­zo­vat.

Vyšlo v časopisu VIZE, září 2025