Přeskočit na obsah

Erenumab prokázal zásadní význam v léčbě epizodické i chronické migrény

Na pravidelné konferenci Americké neurologické akademie (American Academy of Neurology – AAN), která se letos konala od 4. do 10. května ve Filadelfii, byla prezentována řada nových dat zaměřených na význam monoklonálních protilátek inhibujících CGRP (calcitonin gene‑related peptide) v léčbě migrény. Jednou z nich je erenumab, jehož účinnost a bezpečnost potvrdilo hned několik studií prezentovaných v průběhu kongresu.



Migréna je invalidizující neurologická porucha postihující přibližně 15 procent evropské populace. Toto onemocnění je druhou nejčastější příčinou disability, která narůstá spolu s postupně se zvyšující frekvencí atak migrény. Nejvíce jsou postiženi pacienti trpící chronickou migrénou (CHM), kterých je zhruba 10 procent. Migrénou trpí až třikrát častěji ženy, nejčastěji se objevuje mezi 15. a 50. rokem věku. Základní příčina onemocnění nebyla zatím zcela objasněna, spouštěcím faktorem může být stres, nedostatek spánku, kouření, alkohol, hormonální změny, změna tlaku, silné světlo, hlasité zvuky, výrazné pachy nebo nadměrné užívání léků.

Léčbu tohoto onemocnění dosud vedle nízkého povědomí o této chorobě komplikovaly i omezené terapeutické možnosti. Akutní léčba atak se opírá o analgetika, nesteroidní antiflogistika a triptany. Profylaktická kauzální léčba chronické migrény donedávna neexistovala. Nemocní užívali nespecifickou terapii, nejčastěji antidepresiva, antihypertenziva a antiepileptika, tedy léky původně cílící na jiná onemocnění, což mělo velký vliv i na adherenci pacientů k léčbě. Výzkum a vývoj v této oblasti doznal v posledních letech zásadního pokroku. Ten je dán především nástupem monoklonálních protilátek blokujících ligand CGRP, které – jak řady studií potvrzují – jsou účinné nejen při zvládání epizodické migrény (EM), ale i v profylaktické terapii.

CGRP (calcitonin gene‑related peptide) je látka uvolňovaná z nervových zakončení, která vazbou na své receptory vede k rozšíření cév a účastní se vedení bolesti. Již dlouho bylo známo, že u pacientů s chronickou migrénou dochází k nadprodukci právě tohoto peptidu. Význam CGRP v léčbě migrény je tak zásadní, že se „nový směr profylaxe migrény“ stává součástí jak amerických, tak i evropských odborných doporučení.

Podle prof. Stewarta Teppera, M.D., Geisel School of Medicine at Dartmouth Medical School, miliony lidí s CHM trpí minimálně polovinu měsíce závažnými symptomy tohoto onemocnění. „Jsme povzbuzeni novými poznatky, které ukazují, že dlouhodobá léčba erenumabem zvyšuje pravděpodobnost, že pacienti s chronickou migrénou se mohou dočkat významné redukce počtu dnů s atakou tohoto onemocnění,“ zdůraznil.

Erenumab byl zkoumán v několika velkých, globálních, randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studiích za účelem posouzení bezpečnosti a účinnosti při prevenci migrény. Souhrnně se tohoto programu klinických studií zúčastnily již více než tři tisíce pacientů.



Zásadní význam studie STRIVE

V průběhu kongresu byla zveřejněna nová data prodloužené fáze III studie STRIVE (NCT02456740), která následovala po tříměsíční dvojitě zaslepené studii s pacienty s EM (charakterizována méně než 15 dny s atakou bolestí hlavy měsíčně). Ta již v minulosti (active treatment phase – ATP) potvrdila, že erenumab u pacientů významně redukoval měsíční počet dní s migrénou (monthly migraine days – MMD) v porovnání s pacienty na placebu. Při dávkách 70 mg a 140 mg subkutánně jednou měsíčně došlo ke snížení o 3,2 dne, resp. 3,7 dne oproti snížení o 1,8 dne v placebové linii. U celé poloviny těch, kteří dostávali 140 mg erenumabu, došlo ke snížení MMD nejméně na polovinu. U pacientů s dávkou 70 mg došlo ke snížení MMD na polovinu u 43 procent léčených.

Nově prezentované výsledky 52týdenní studie fáze III (včetně 24týdenní dvojitě zaslepené fáze a 28týdenní fáze aktivní léčby) ukázaly, že erenumab poskytuje dlouhodobou účinnost v prevenci epizodické migrény a jeho bezpečnostní profil je srovnatelný s profilem pozorovaným v předchozích studiích. Jak zdůraznil dr. Peter Goadsby, MD, PhD, University of California, San Francisco, terapie erenumabem má díky redukci frekvence migrény zásadní vliv na zlepšení denní aktivity pacientů i pokles potřeby akutní úlevové léčby.

V 52. týdnu měli pacienti užívající erenumab 70 mg (n = 421) nebo 140 mg (n = 424) od 24. týdne v průměru o 4,2 a 4,6 nižší MMD v porovnání s výchozí hodnotou studie a o 1,1/1,8 MMD nižší oproti ATP. Analýza dat ukázala, že u více než šesti z deseti pacientů na obou dávkách došlo k 50procentní redukci MMD; 75procentní snížení MMD bylo potvrzeno u každého čtvrtého z deseti a každý pátý léčený pacient dosáhl v 52. týdnu stavu bez migrény.

Odborníci se shodují, že v průběhu 52týdenní léčby poskytoval erenumab dlouhodobou účinnost v prevenci epizodické migrény s tím, že bezpečnostní profil byl srovnatelný s profilem pozorovaným v předchozích studiích, bez nových relevantních bezpečnostních rizik. Mezi nejběžnější nežádoucí účinky patří reakce v místě aplikace látky.



Studie LIBERTY u obtížně léčitelných pacientů

Spolu s novými daty studie STRIVE byla prezentována i zjištění otevřené prodloužené fáze studie LIBERTY (NCT03096834) (n = 246) analyzující účinnost erenumabu u pacientů s EM, u nichž došlo k několikerému předchozímu selhání preventivní terapie. Podle dr. Goadsbyho výsledky v prvních třech měsících otevřené prodloužené fáze (OLEP; 13–24 týdnů) studie LIBERTY prokázaly účinnost erenumabu 140 mg u pacientů s EM, u nichž dříve preventivní léčba selhala. Pacienti měli historii epizodické migrény s aurou nebo bez aury minimálně po dobu jednoho roku, v průměru mezi čtyřmi a 14 atakami migrény měsíčně a mezi dvěma až čtyřmi neúspěšnými terapiemi. Nejčastější neúspěšnou léčbou byl topiramát, amitriptylin a propranolol. Důvodem neúspěšné léčby byla převážně její neúčinnost, v případě topiramátu jeho nízká tolerance.

V této dvojitě zaslepené fázi léčby bylo 246 pacientů z 16 zemí Evropy a Austrálie randomizováno do placebové větve a větve s podáváním 140 mg erenumabu po dobu 12 týdnů, poté pacienti, kteří dokončili tuto fázi (n = 240), byli zařazeni do OLEP, aby dostávali měsíčně 140 mg erenumabu. Celkem 228/240 (95 %) pacientů dokončilo 24týdenní sledování OLEP. V celkové populaci v týdnu 24 dosáhlo 39,2 procenta pacientů 50procentní redukce MMD, 15,9 procenta 75procentní redukce MMD a sedm procent pacientů stoprocentního snížení MMD. Pacienti s nepřetržitým užíváním erenumabu vykazovali ve všech hodnoceních trvalou účinnost. Pacienti, kteří přešli z placeba na erenumab v OLEP, vykázali zlepšení oproti prvnímu měření v 16. týdnu ve všech hodnocených parametrech.

I tato studie potvrdila udržitelnou účinnost erenumabu, tentokrát po dobu 24 týdnů u těžce léčitelné populace pacientů, u nichž v předchozích terapiích došlo k několikerému selhání preventivní léčby.



Migréna a kvalita života

Migréna a s ní související symptomy mají za následek významné snížení kvality života související se zdravím (HRQoL), sociální a psychologický dopad a zvýšení invalidity. Kromě snížení četnosti, intenzity a trvání atak je podle mezinárodních guidelines důležité, aby preventivní léčba migrény obnovila schopnost fungování.

Účinnost erenumabu u chronické migrény potvrdila prezentovaná data ze studie zabývající se vlivem tohoto léku na kvalitu života související se zdravím (HRQoL), bolest hlavy a disabilitu u pacientů s chronickou migrénou (NCT02066415). V této dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii bylo 667 dospělých s CHM randomizováno (3 : 2 : 2) k placebu nebo erenumabu (70 / 140 mg měsíčně). Zkoumané cílové parametry zahrnovaly HRQoL specifickou pro migrénu (dotazník o kvalitě života specifický pro migrénu [MSQ]), vliv na bolest hlavy (test na bolest hlavy – 6 [HIT‑6]), disabilitu související s migrénou (test na hodnocení migrény [MIDAS]) a interferenci bolesti (informační systém měření výsledků hlášení pacienta [PROMIS]).

Jak ukazují zveřejněná data, zlepšení bylo pozorováno ve všech cílových parametrech v obou skupinách na erenumabu ve třetím měsíci, s většími změnami v porovnání s placebem pozorovanými v prvním měsíci v mnoha parametrech. Všechny tři domény MSQ byly zlepšeny oproti výchozím hodnotám s rozdíly v léčbě u obou dávek převyšujícími minimálně významné rozdíly zjištěné pro funkce omezující funkci (≥ 3,2) a MSQ – emocionální funkce (≥ 7,5) a preventivní funkce pro funkci MSQ – role (≥ 4,5) pro erenumab 140 mg. Změny skóre HIT‑6 oproti výchozím hodnotám ve 3. měsíci byly −5,6 u obou dávek oproti −3,1 u placeba. Hodnoty MIDAS se ve 3. měsíci zlepšily o –19,4 dne v případě 70 mg a –19,8 dne v případě 140 mg v porovnání s –7,5 dny u placeba. Výsledky studie potvrdily, že u pacientů s CHM léčených erenumabem došlo ke klinicky významnému zlepšení v širokém spektru výsledků hlášených pacientem.



Chronická a epizodická migréna

V prevalenci je CHM po cerebrovaskulárních příhodách a demenci třetím nejčastějším neurologickým onemocněním. Od epizodické migrény ji odlišuje nejméně 15 dnů s bolestí hlavy v měsíci, z nichž má minimálně osm charakter migrény. Jde o velmi obtížně léčitelné onemocnění, kde dosud léčba často selhávala a problém komplikovala i non‑adherence pacientů k léčbě. Toto onemocnění bylo často podceňováno jak veřejností, tak i lékaři. Nové možnosti léčby protilátkami CGRP situaci zásadně mění.

Na možnost konverze z chronické do epizodické migrény se zaměřila randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie u dospělých pacientů s chronickou migrénou (NCT02066415). Ukázalo se, že i krátkodobá (12týdenní) léčba erenumabem významně zvyšuje pravděpodobnost konverze z CHM do EM.

V 52týdenní otevřené prodloužené studii (OLE, NCT02174861) byla pacientům, kteří původně dostávali měsíční erenumab 70 mg, zvýšena dávka na 140 mg ve 28. týdnu léčby. Údaje o účinnosti byly shromažďovány v týdnech 1–12, 21–24, 37–40 a 49–52; sledované parametry zahrnovaly změnu oproti výchozímu stavu mateřské studie v MMD a podíl pacientů s nejméně 50procentním snížením MMD.

Analýza dat 609 pacientů, z nichž 52týdenní studii dokončilo 469, ukázala, že ke konverzi z CHM na EM ve 12. týdnu došlo u 64 procent pacientů, ve 24. týdnu u 68 procent, ve 40. týdnu u 69 procent a v 52. týdnu u 72 procent pacientů. U celkem 53 procent pacientů, kteří dostávali erenumab v mateřské studii, došlo ke konverzi z CHM na EM a ta setrvala i po dobu OLE. Do poslední dávky v 52. týdnu došlo ke konverzi u 69 procent pacientů (70 mg) a 76 procent (140 mg), průměrná změna oproti výchozím hodnotám v mateřské studii dosáhla 18,1 MMD (u konvertorů/nekonvertorů byla –10,6/–3,8 [70 mg] a –12,5/–4,2 [140 mg]; ≥ 50% odpověď u konvertorů byla 105/148 [71 %] [70 mg] a 103/125 [82 %] [140 mg] v 52. týdnu; ≥ 50% odezva pro nekonvertory byla 9/66 [14 %] [70 mg] a 8/40 [20 %] [140 mg] v 52. týdnu).

Jak v závěru uvedl prof. Richard B. Lipton, M.D., Albert Einstein College of Medicine, New York, v průběhu 52týdenní léčby dvě třetiny pacientů přešly a dlouhodobě se udržely v EM, lepších výsledků bylo dosaženo ve skupině léčených vyšší dávkou erenumabu (140 mg). Přechod na EM je klinicky významný a je podložen evidencí značné redukce MMD a vyšší než 50procentní odpovědí na léčbu.

Díky tomu, že protilátky CGRP jsou velmi specifické, vykazují velmi nízký potenciál pro lékové interakce nebo navázání se na nežádoucí cíl. Jejich biologický poločas je okolo šesti týdnů a nejsou metabolizovány játry nebo ledvinami. Dosud pozorované nežádoucí účinky spojené s těmito látkami jsou podle zjištění všech provedených studií mírné a velmi srovnatelné s placebem. Mezi nejběžnějšími nežádoucími účinky klinického programu byly dosud virové infekce horních cest dýchacích, infekce horních cest dýchacích, sinusitida, chřipka a bolesti zad.

Všechna nově prezentovaná data potvrzují dlouhodobý účinek erenumabu (Aimovig – první v USA registrovaná monoklonální protilátka CGRP). Data ukazují nejen možnost konverze z CHM na EM, a to u celých dvou třetin pacientů, ale i skutečnost, že většina pacientů s EM, kteří byli léčeni erenumabem, zaznamenala nejméně 50procentní snížení MMD a každý pátý nemocný byl zcela bez migrény, přičemž výsledky byly konstantní po celý rok. Erenumab je v současné době nejvíce předepisovanou anti‑CGRP terapií v USA, od schválení FDA v květnu 2018 byl lék předepsán 220 000 pacientům. Pro preventivní léčbu chronické a těžké migrény byl již schválen i Evropskou lékovou agenturou (EMA). V průběhu kongresu bylo prezentováno celkem devět vědeckých abstrakt potvrzujících účinnost a bezpečnost erenumabu, jeho dlouhodobý efekt a úspěšnost v profylaktické léčbě.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Nejen ukolébavky

7. 12. 2021

Na svět ročně přichází asi 15 milionů předčasně narozených dětí. Různou, někdy dlouhou dobu žijí na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče.…

Krátce

7. 12. 2021

Co je nového u nealkoholické steatohepatitidy? Vzhledem k rostoucímu významu nealkoholického ztukovatění jater (NAFLD) a jeho zánětlivých projevů …

Dum spiro, spero…

7. 12. 2021

Jeden kongres, jedno sympozium, ale hned dvě témata – jednak CHOPN, jednak deprese. To, co je spojuje, jsou třeba smutná čísla ze statistik. Podle…