ESC/ESH hotlines – novinky z evropských kongresů. Co by se u hypertenze dělat mělo a co se dělá?
Vysoký krevní tlak je dobře rozpoznaný modifikovatelný kardiovaskulární rizikový faktor, jehož diagnostika je poměrně jednoduchá. Dostupná je také relativně finančně nenákladná farmakologická léčba, a to i v široké paletě fixních kombinací. Platí přitom, že fixní dvojkombinací lze udržet krevní tlak v cílovém rozmezí u asi 60 procent pacientů, u dalších 30 procent potom dostačuje fixní trojkombinace. Přesto se ale záchyt a dlouhodobá kontrola osob s arteriální hypertenzí často nedaří, na vině je z velké části nízká adherence pacientů a terapeutická inercie na straně lékařů. „Není co řešit. U naprosté většiny pacientů s nově zachycenou hypertenzí je vhodné co nejdříve zahájit léčbu na míru zvolenou fixní dvojkombinací, u části pacientů lze eventuálně nejdříve připustit rychlé vyzkoušení změny životního stylu,“ komentoval na letošním setkání ESC v Barceloně prof. Dr. Atul Pathak z Nemocnice princezny Grace v Monaku.
Hypertenze je zásadní rizikový faktor kardiovaskulární morbidity a mortality, rezervy v její diagnostice a léčbě jsou ale značné, pro což existují velmi aktuální a geograficky lokalizovaná data. Ve studii autorů Taniwall et al. [1] z letošního roku bylo hodnoceno celkem 1 056 Čechů ve věku 25–64 let, průměrný věk dosáhl 44,4 roku, průměrné BMI 27,6 kg/m2. Hypertenze (definovaná jako TK > 140/90 mm Hg nebo užívání antihypertenziv) byla zjištěna u 36,3 procenta souboru (u 46,0 % mužů a u 26,3 % žen). Jenom 64,8 procenta naměřených hypertoniků si přitom bylo vůbec vědomo této diagnózy. Jakoukoli antihypertenzní medikaci neužívala ani polovina hypertoniků (47,6 %) a úzké kontroly pod 130/85 mm Hg bylo v této relativně mladé populaci dosaženo jen u desetiny, 49,4 procenta dosáhlo alespoň kontroly pod 140/90 mm Hg. Hypertonici byli častěji obézní a častěji se u nich vyskytovala porucha metabolismu krevních lipidů. Tato práce dokládá propast, která se rozprostírá mezi klinickou evidencí a doporučenými postupy a realitou běžné české populace. Sdělení prof. Pathaka z Barcelony je tak velmi aktuální i pro naše zeměpisné šířky.
Prof. Pathak se opřel o nová doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi z letošního roku (ESH 2023) [2]. Jejich základní principy vycházejí ze společných doporučení ESC/ESH 2018, přinášejí ale některé aktualizace. „Také doporučení ESH 2023 akcentují nutnost časného zahájení farmakoterapie bez zbytečných prodlev, které je podpořeno rozsáhlými klinickými daty. Pouhé doporučení modifikace životního stylu se připouští jen u asymptomatických osob s krevním tlakem (TK) pod 150/95 mm Hg a současně bez známek orgánového postižení způsobeného hypertenzí (HMOD) nebo zjevného kardiovaskulárního onemocnění. I takoví pacienti ale musejí být úzce sledováni, a pokud nedojde ke kontrole TK v následujících třech měsících, má být farmakoterapie neprodleně zahájena. U naprosté většiny všech pacientů je hned v prvním kroku indikována preferenčně fixní dvojkombinace s rychlou titrací na maximální tolerované dávky. Monoterapie se připouští jen u nízce rizikových osob s TK do 150/95 mm Hg nebo s vyšším normálním tlakem a velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem, respektive u křehkých pacientů,“ uvedl prof. Pathak. Také nová doporučení ESH 2023 akcentují význam individualizace léčebného režimu. Léčba by měla být řízena na základě přítomnosti specifických příznaků a komorbidit, zejména by měla být zohledněna srdeční frekvence, stav ledvin a přítomnost ischemické choroby srdeční, fibrilace síní nebo anginy pectoris. Moderně léčení pacienti se srdečním selháním většinou užívají léky, které krevní tlak spíše snižují, i u nich je ale někdy třeba přidat další lékové skupiny.“
I podle nových doporučení ESH 2023 má být léčba u většiny pacientů zahájena kombinací ACEI (nebo sartanu) a BKK nebo thiazidového/thiazide‑like diuretika. Pokud fixní dvojkombinace ke kontrole TK nedostačuje, je namístě eskalace na fixní trojkombinaci léků ze všech tří skupin. Cílové hodnoty by se u většiny hypertoniků měly pohybovat pod 140/80 mm Hg, u mladších nemocných je vhodné se pokusit o stlačení systolického TK (STK) ideálně pod 130 mm Hg. „Pravá rezistentní hypertenze je relativně vzácná a týká se jen pěti až deseti procent pacientů, u ostatních je na vině nízké kontroly většinou nedostatečná adherence. I proto ESH 2023 doporučují u pacientů s domnělou rezistentní hypertenzí screening non‑adherence. Skutečně rezistentní pacienty je vhodné odeslat do specializovaného centra a doplnit screening sekundární hypertenze, pokud ještě nebyl proveden. Prvním krokem při léčbě rezistentní hypertenze je u pacientů s dostatečnou funkcí ledvin (eGFR > 30 ml/min/1,73 m2) přidání spironolaktonu, v dalších krocích lze volit betablokátor, alfa‑1 blokátor, centrálně působící antihypertenziva a u vybraných pacientů renální denervaci,“ komentoval prof. Pathak.
I v léčbě hypertenze platí, že každé odložení farmakoterapie je spojeno s horší prognózou, než jakou mají neprodleně zaléčení pacienti, a tento deficit se již během života nestírá. Stejná zákonitost platí i při chybném zahájení monoterapie tam, kde je indikována kombinační léčba. Přínos časného nasazení dvojkombinace pro kardiovaskulární prognózu sledovala nově prezentovaná retrospektivní studie, která zahrnula data od celkem 1,4 milionu pacientů [3]. Práce porovnávala pozorované výsledky nemocných v běžné klinické praxi s předpokládanými výsledky při plošném zavedení doporučené, nebo naopak suboptimální léčby na základě simulačního modelu. „Z klinických studií je zjevné, že fixní dvojkombinace je u většiny nově diagnostikovaných hypertoniků vhodnou léčbou první linie. Naše práce tuto tezi potvrzuje. Studijní populace z definice vstupně nekontrolovaných hypertoniků s indikací k dvojkombinační antihypertenzní léčbě podle ESC/ESH 2018 byla za patnáctileté období vyhledána v britských databázích. Jednalo se o dospělé osoby vstupně s alespoň jedním záznamem STK nad 140 mm Hg při antihypertenzní monoterapii, respektive s STK nad 150 mm Hg bez jakékoli léčby, vstupně kontrolovaní pacienti zařazeni nebyli. Studie rozpoznávala několik terapeutických strategií (monoterapie ramiprilem nebo irbesartanem, časná volná kombinace ACEI nebo sartanu s BKK, časná fixní kombinace) a hodnotila rovněž míru adherence a perzistence. Primární sledovaný parametr představoval kompozit nefatálního infarktu myokardu (IM), cévní mozkové příhody (CMP), hospitalizace pro srdeční selhání a úmrtí z kardiovaskulárních příčin,“ sdělil její hlavní autor prof. Dr. Antonio Coca z University of Barcelona ve Španělsku.
Na základě robustního datasetu byla následně provedena simulace pomocí modelu Monte‑Carlo. Vstupně se jednalo o osoby v průměrném věku necelých 63 let, mužů byla polovina a průměrné BMI dosáhlo 41,0 kg/m2. Zatímco v běžné klinické praxi dosáhla desetiletá míra událostí (event rate, ER) 17,8 procenta, pokud by byli pacienti léčeni fixní kombinací ACEI a BKK s plnou adherencí a perzistencí, snížila by se ER na 15,8 procenta.
Ještě výraznější by byl efekt u diabetiků (desetiletá ER 28,3 % vs. 22,7 %) a zejména u osob s již rozvinutým aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním (ASKVO; ER 42,7 % vs. 36,4 %). „Tato zjištění mají v populačním měřítku obrovský význam. Nejedná se přitom o nijak složité intervence, ale o prosté dodržování relativně jednoduchých doporučených postupů. V rámci studie byli sledováni nemocní od roku 2005, kdy byla samozřejmě doporučení jiná, vstupně užívalo monoterapii 50 procent pacientů. Problém je, že na konci v roce 2020, kdy už byla evidence zcela zřejmá, užívalo dvojkombinační léčbu stále jen 28 procent nemocných, a demonstrovala se tak zjevná terapeutická inercie. I v tak rozvinutých státech, jako je Velká Británie, tak přetrvává značný prostor pro zlepšení situace,“ upozornil prof. Coca.
Klinická doporučení opírají zahájení farmakoterapie o prahové hodnoty TK a stejně tak stanovují léčebné cíle na základě dosažených hodnot. „Co když je to ale od začátku špatný postup? Co když jsou fyziologické hodnoty TK mnohem nižší, než se obecně soudí, a vyhledávání osob v riziku kardiovaskulárních příhod by mělo být založeno na jiných proměnných?“ otevřel své do jisté míry provokativní sdělení prof. Dr. Kazem Rahimi z Oxfordské univerzity ve Velké Británii. Připomněl, že výše TK je silně ovlivněna životním stylem. Vyšetření vzdálených lidských komunit, které žijí přírodním způsobem života bez excesivního přísunu soli (např. studie Mueller et al.) [4], přitom ukázala, že přirozená hodnota STK se pohybuje u mužů i žen shodně kolem 90–110 mm Hg a s přibývajícím věkem je konstantní. „Už vyšší normální, nebo dokonce domněle normální hodnoty STK pod 140 mm Hg tak mohou být vlastně patologické a už u těchto osob se vyskytují snížením krevního tlaku preventabilní kardiovaskulární příhody. Z populační studie autorů Whelton et al. z JAMA Cardiology z roku 2020 [5] je zřejmé, že mezi zdravými osobami mají nejnižší kardiovaskulární riziko ti, co vykazují STK kolem 90 mm Hg. Stejně tak do velkých randomizovaných studií pro použití antihypertenziv byla zařazena celá řada pacientů s vyšším normálním, nebo dokonce normálním krevním tlakem a také oni z léčby profitovali. Metaanalýzy těchto prací ukazují velmi konzistentní relativní redukci rizika napříč celým spektrem vstupního TK s tím, že relativně přináší snížení STK z 160 na 150 mm Hg stejný benefit jako snížení třeba ze 130 na 120 mm Hg a čím je snížení výraznější, tím robustnější je i relativní redukce rizika,“ sdělil.
Dr. Rahimi tak navrhl, že kandidáti pro antihypertenzní léčbu by neměli být vybíráni na základě vstupních hodnot TK, ale na základě celkového kardiovaskulárního rizika bez ohledu na vstupní TK. „Data pro obecný přínos redukce TK jsou rozsáhlá a zahrnují pacienty z mnoha klíčových podskupin, jako jsou diabetici, osoby s onemocněním ledvin a další. Samozřejmě na druhé straně stojí riziko polypragmazie a nežádoucích účinků s tím, že osoby v největším riziku kardiovaskulární příhody se kryjí s těmi, kteří jsou v riziku nežádoucích příhod spojených s medikací. Většina těchto nežádoucích účinků je ale přechodná a řešitelná, vyžaduje ovšem užší sledování. A hlavně – agresivnější snížení TK sice přinese více nežádoucích účinků, ale také zamezí více závažným kardiovaskulárním příhodám. Ne každý samozřejmě snížení TK toleruje a zejména křehčí pacienti jsou k výraznější redukci často citliví. Přesto pokud snížení TK neprovází žádná nepříznivá symptomatologie, pak jsou nižší cílové hodnoty v obecné populaci pravděpodobně žádoucí,“ zamyslel se prof. Rahimi.
Zdroje: 1. Taniwall A. Arterial hypertension in the czech republic: prevalence, awareness, and control among adults aged 25–64 in 2019: a cross‑sectional study. Presented at ESC Congress 2023. https://esc365.escardio.org/presentation/267378. 2. Mancia G, Kreutz R, Brunström M et al.; Authors/Task Force Members:. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480. Epub ahead of print. PMID: 37345492. 3. Coca A. Estimated impact of timely guidelines‑based initiation of dual‑combination anti‑hypertensive therapy on long‑term cardiovascular outcomes in a population of 1.4 million individuals. Presented at ESC Congress 2023. https://esc365.escardio.org/presentation/267294 4. Mueller NT, Noya‑Alarcon O, Contreras M et al. Association of Age With Blood Pressure Across the Lifespan in Isolated Yanomami and Yekwana Villages. JAMA Cardiol. 2018 Dec 1;3(12):1247–1249. doi: 10.1001/jamacardio.2018.3676. PMID: 30427998; PMCID: PMC6583094. 5. Whelton SP, McEvoy JW, Shaw L et al. Association of Normal Systolic Blood Pressure Level With Cardiovascular Disease in the Absence of Risk Factors. JAMA Cardiol. 2020 Sep 1;5(9):1011–1018. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1731. PMID: 32936272; PMCID: PMC7287937.
Komentář
Hypertenze není jen číslo
prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., FESC, FEFIM, Interní a kardiologická klinika LF OU a FN Ostrava:
Arteriální hypertenze je nejčastější kardiovaskulární (KV) onemocnění. V České republice má hypertenzi 50,8 procenta mužů a 33,5 procenta žen (1). Podíl léčených hypertoniků v posledních dekádách narůstá, přesto jsou stále léčeny jen necelé dvě třetiny a cílových hodnot krevního tlaku dosahuje pouze 37 procent žen a 30 procent mužů (1).
Již pět let, od roku 2018, kdy byla vydána předchozí doporučení ESH/ESC pro léčbu hypertenze (2), bychom měli u naprosté většiny hypertoniků zahajovat farmakoterapii hypertenze fixní dvojkombinací. Máme totiž řadu přesvědčivých důkazů, že podávání fixní kombinace od počátku léčby zvyšuje podíl pacientů, kteří dosáhnou kontroly hypertenze. Dosažení cílových hodnot tlaku fixní kombinací je rychlejší, adherence pacientů k tomuto léčebnému režimu vyšší, a díky tomu mají hypertonici méně kardiovaskulárních příhod a úmrtí. Bohužel, adopce tohoto doporučení do praxe je výrazně pomalejší, než bychom si přáli, a u velké části pacientů je stále v úvodu léčby nasazována monoterapie.
Je velmi důležité si uvědomit, co léčbou pacienta s hypertenzí sledujeme. Cílem není „jen“ snížit krevní tlak pod nějakou hodnotu, ať už to je hodnota 140/90, nebo 130/80 mm Hg. Cílem léčby pacienta je co nejvíce snížit jeho kardiovaskulární riziko, a tím zamezit vzniku kardiovaskulární příhody nebo předčasnému úmrtí. Je tedy zapotřebí u každého hypertonika zhodnotit jeho kardiovaskulární riziko, nejlépe pomocí skórovacího sytému SCORE2 či jeho variant pro starší pacienty (SCORE2‑OP) nebo diabetiky (SCORE2‑Diabetes). Dle výše kardiovaskulárního rizika poté použijeme různě agresivní preventivní opatření, spočívající kromě dosažení cílových hodnot tlaku také v dosažení cílových hodnot LDL cholesterolu a dosažení dobré kompenzace diabetu u diabetiků (3).
Potenciální přínos této kombinované intervence je obrovský – snížení krevního tlaku o 10 procent se současným 10% snížením koncentrace cholesterolu snižuje výskyt kardiovaskulárních příhod o 45 procent (4). Z dat britské biobanky víme, že pokud se nám u pacienta podaří celoživotně snížit LDL cholesterol o 1 mmol/l a současně systolický tlak o 10 mm Hg, riziko vzniku KV příhody během života se snižuje o 78 procent a riziko úmrtí z KV příčiny o 68 procent.
Je nyní na nás, lékařích, zda využijeme možnosti, které nám moderní farmakoterapie nabízí. Věřím, že se nám podaří překonat naši klinickou netečnost a začít léčit podle doporučení. Lepší osud našich pacientů za to stojí.
Literatura: 1. Cífková R et al. Journal of Hypertension. 37:e47, July 2019. 2. Williams B et al. J Hypertens. 2018 Oct;36(10):1953–2041. 3. Visseren FLJ et al. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227–3337. 4. Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25(6):484–491. 5. Ference BA et al. JAMA. 2019;322(14):1381–1391.
