Estradiol gel 0,1% - Klinické údaje

Přestože estrogenová terapie účinně léčí menopauzální symptomy, přidružená rizika rozpoznaná za posledních deset let způsobila velkou změnu v užívání hormonů ženami po menopauze. Nejznámější studie WHI (Women’s Health Initiative) byla předčasně ukončena, když se mimo jiné ukázalo, že zdravotní rizika estrogenové terapie převážila nad výhodami, resp. očekávané výhody nebyly prokázány.1,2

Tyto rozsáhlé, randomizované, kontrolované studie dlouhodobé hormonální terapie používaly standardní režim 0,625 mg/den konjugovaného equinního estrogenu s medroxyprogesteron acetátem nebo bez něj k léčbě post menopauzálních žen ve věku od 50 do 79 let. Estrogen/progestinová terapie byla spojena se zvýšeným rizikem ischemické choroby srdeční, karcinomu prsu, cévní mozkové příhody a plicní embolie a terapie se samotným estro genem byla spojena se zvýšeným rizikem cévní mozkové příhody a plic ní embolie.

V reakci na tyto výsledky FDA a několik odborných organizací změnily příbalové letáky a doporučené postupy léčby a k léčbě vazomotorických symptomů a atrofické vaginitidy spojené s menopauzou doporučují užívat nejnižší účinnou dávku estrogenů po co nejkratší možnou dobu.3‑5 Toto doporučení je podpořeno přesvědčivými důkazy, že nižší dávky estrogenů mají lepší poměr rizik a výhod než standardní vyšší dávky používané v minulosti.

Nižší dávky estrogenu vykazují klinické účinky v léčbě vazomotorických a vulvo vaginálních symptomů a v udržování kostní minerální denzity téměř totožné jako standardní hormonální terapie.4 Nižší dávky jsou rovněž lépe tolerované a vykazují méně nežádoucích účinků, jako např. citlivost prsů a vaginální krvácení.4,6

Od estrogenů podávaných jinak než perorálně se také očekává, že snižují rizika spojená s estrogenovou léčbou. Ačkoli musíme předpokládat, že rizika udávaná dle studie WHI se týkají všech estrogenových produktů a dávkování, protože nemáme dostatek srovnatelných dlouhodobých dat, ukazuje se, že některé preparáty a formy podávání vykazují klinické výhody, které nejsou ještě plně doceněny nebo pochopeny.4

Některé nežádoucí účinky estrogenové terapie jsou pravděpodobně spojeny s metabolismem prvního průchodu játry (tzv. first pass effect) při perorálním podávání estrogenů.7,8 Tím, že se přípravky podávané jinak než perorálně vyhnou „first pass“ efektu, jsou účinné při nižších dávkách a jsou lépe tolerované.

Důkazy též svědčí pro to, že transdermální estradiol vykazuje nižší riziko žilních tromboembolických příhod než perorální estrogenová léčba. Tato potenciální výhoda byla potvrzena ve stanovisku o hormonální terapii z roku 2007 vydaném North American Menopause Society.4

Ve Spojených státech amerických jsou dostupné různé druhy transdermálních estrogenových produktů, které se liší velikostí dávky a množstvím podaného estradiolu. Všechny jsou indikovány k léčbě mírných až těžkých vazomotorických symptomů spojených s menopauzou. Transdermální náplasti se aplikují jednou nebo dvakrát týdně, zatímco lokální gely nebo spreje se užívají jednou denně. Nejnižší schválenou dávkou estrogenového produktu v USA je 0,1% estradiolový gel.10 Tento článek posuzuje publikované údaje o 0,1% estradiolovém gelu a předkládá praktické sdělení ohledně jeho dávkování a podávání.

Komentář

Autor: MUDr. Peter Koliba, jr.

Hormonální substituční terapie představuje již mnoho let účinnou léčebnou metodu menopauzálních symptomů.

Na základě výsledků posledních studií, vzhledem k zvýšenému výskytu nežádoucích účinků (karcinom prsu, hluboká žilní trombóza) a kontroverzním výsledkům v oblasti prevence kardiovaskulárních onemocnění, se obecně doporučuje používání co nejnižších dávek estrogenů co nejkratší možnou dobu. Perkutánní aplikace estrogenů představuje vhodnou alternativu terapie pro zajištění dostatečných sérových koncentrací estrogenů k potlačení menopauzálních symptomů při nižší užité dávce ve srovnání s perorální aplikací.

Základní odlišností perkutánní (ale též transdermální) aplikace je, že estrogeny neprocházejí portálním řečištěm a vyhýbají se tzv. prvnímu průchodu játry (first‑pass efect), čímž dosahují stabilnější plazmatické koncentrace.

To přináší několik zásadních klinických výhod.1 Perorální podání estrogenů vede ke zvýšení tvorby různých jaterních proteinů, jako jsou např. globulin vázající pohlavní hormony (SHBG), angiotensin a ceruloplasmin.

U perkutánně podávaných estrogenů k tomu nedochází, a proto jsou vhodnější u pacientek s hypertenzí, hypertriglyceridémií a u pacientek se zvýšeným rizikem vzniku cholelitiázy.2,3 Se zvýšenou indukcí syntézy proteinů v játrech perorálně podávanými estrogeny je spojena i zvýšená tvorba koagulačních faktorů, což má za následek vyšší riziko tromboembolických příhod, zatímco u perkutánně podávaných estrogenů riziko tromboembolických příhod vyšší není.4 Významný je také vliv na plazmatickou koncentraci lipidů a riziko vzniku aterosklerózy. Po menopauze často dochází k nepříznivé změně lipidového profilu, poměr HDL cholesterolu klesá vzhledem ke stoupající koncentraci LDL cholesterolu, což výrazně zvyšuje aterogenní riziko. Estrogenní substituční terapie brání těmto změnám, avšak perorálně podávané estrogeny, na rozdíl od perkutánně podávaných, způsobují vzestup sérových koncentrací triglyceridů s následným zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění. 5,6

Nově objevené změny, jako je výrazný vzestup koncentrace C‑reaktivního proteinu (CRP), citlivého prediktivního faktoru aterosklerózy, při užívání perorálních estrogenů, by mohl vysvětlit zvýšení kardiovaskulárního rizika a výskytu aterosklerózy.

Při perkutánním podávaní estrogenů....

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 2/2009, strana 45

Zdroj: