EULAR 2018 přinesl důležitá data nejen pro revmatology

Letošní 19. kongres Evropské ligy proti revmatismu (EULAR), který se konal od 13. do 16. června v Amsterdamu, navštívilo 14 000 odborníků ze 120 zemí světa. Proběhlo zde 175 odborných zasedání za účasti 560 mluvčích a dalších 32 vědeckých sympozií podpořených farmaceutickými společnostmi.

V současné době je známo přes 200 revmatických a muskuloskeletálních onemocnění (RMD), která běžně postihují klouby, ale často i jiné orgány. Většina těchto chorob, které se vyskytují jak u dospělých, tak u dětí, má chronický charakter a v průběhu času se zhoršuje, přičemž jde vesměs o bolestivá a limitující onemocnění. Způsobena jsou poruchou imunitního systému, zánětem, infekcí nebo postupným poškozováním kloubů, svalů a kostí a mají značný vliv na kvalitu života i jeho délku. RMD jsou nejčastější příčinou dlouhodobé bolesti a fyzické disability, v Evropě je jimi někdy v životě postiženo až 30 procent dospělých a očekává se, že se stárnutím populace zátěž těmito chorobami významně poroste.

Revmatoidní artritida (RA) – nejčastější forma artritidy zánětlivého autoimunitního charakteru postihující jednu osobu ze sta, dvakrát častěji ženy.

Osteoartritida – nejčastější porucha kloubů zodpovědná u starší populace za více disability než všechna ostatní onemocnění dohromady. Do roku 2050 jí má trpět odhadem 130 milionů lidí.

Dna – je způsobena zvýšenou koncentrací kyseliny močové v krvi, která krystalizuje a vzniklé krystalky se ukládají v kloubech, šlachách a okolních tkáních, což může být příčinou akutní artritidy a vést i k selhání ledvin. Jde o nejčastější projev zánětlivé artritidy u mužů a postihuje obdobný počet lidí jako RA.

Systémový lupus erythematodes – systémové autoimunitní onemocnění, při němž tělo napadá své vlastní tkáně a orgány, jako např. kůži, klouby, ledviny, cévy, srdce a další, což může vést k velmi závažným komplikacím. Toto vzácné onemocnění postihuje devětkrát častěji ženy než muže.

Psoriatická artritida (PsA) – chronické zánětlivé kloubní onemocnění vyznačující se přítomností artritidy u nemocných s psoriázou. PsA postihuje přes 40 procent nemocných s psoriázou, přičemž kožní změny předcházejí kloubním ve více než 75 procentech případů. Vyskytuje se stejnou měrou u mužů i žen.

Axiální spondylartritida – chronické zánětlivé onemocnění postihující zejména sakroiliakální klouby a intervertebrální klouby páteře s přilehlými měkkými tkáněmi, někdy i periferní klouby. Jedná se o progredující onemocnění, v jehož důsledku dochází k postupné fúzi páteře. Vedle zánětů kloubů je častá i uveitida, psoriáza a střevní záněty.

Juvenilní idiopatická artritida – čítá sedm subtypů chronické artritidy u dětských pacientů. Je nejistého původu a postihuje 0,07–4 z tisíce dětí. K nejčastějším symptomům patří bolest kloubů, otoky a ztuhlost trvající déle než šest týdnů, ale i postižení očí a lymfatických uzlin.

Osteoporóza – charakteristické pro ni je ubývání kostní hmoty a celkové zhoršení kvality kostí vedoucí k jejich křehkosti a častým frakturám. V EU jí trpí 22 milionů žen a 5,5 milionu mužů.

Fibromyalgie – způsobuje únavu a bolesti svalů v různých částech těla. Kromě toho mohou postižené svaly být také citlivé na dotek. Pacient může trpět i dalšími příznaky, jako jsou poruchy spánku, bolesti hlavy nebo mravenčení/ brnění končetin. Ačkoli příčina vzniku není známa, je často spojena s fyzickou nebo emočně stresující či traumatickou událostí. Postihuje až dvě procenta populace a mnohem častější je u žen.

Systémová sklerodermie – autoimunitní onemocnění pojivové tkáně chronického progredujícího charakteru, které pacienta výrazně limituje na životě. Postihuje nejprve kůži a pohybový systém, později vnitřní orgány, nejčastěji zažívací trakt a plíce. Odhaduje se, že nemocí trpí 2,5 milionu lidí na světě, nejčastěji mladé ženy.

Podle aktuálních údajů EULAR jsou dva z pěti pacientů s RMD omezeni v každodenním životě a prevalence klinické úzkosti a deprese je u těchto nemocných zhruba dvojnásobná než u běžné populace. Ačkoli nejsou zcela objasněny přesné příčiny jednotlivých onemocnění, existuje několik společných rizikových faktorů zvyšujících riziko jejich vzniku. Je to obezita, kouření, pohlaví, věk a nedostatek fyzické aktivity. Diagnóza bývá vzhledem k množství obdobných onemocnění s často podobnými symptomy složitá. Přitom její včasné stanovení je velmi důležité, protože včasná léčba nejenže pomáhá redukovat bolest a zpomalit vývoj onemocnění, ale může i zamezit jeho další progresi. I když většina těchto chorob nemůže být vyléčena, je dnes k dispozici stále více terapeutických možností. Vedle základních nefarmakologických opatření, kam patří změna životního stylu, více aktivity, správná dieta a zanechání kouření, existují následující farmakologické možnosti:

• NSAID – nesteroidní protizánětlivé léky, které pomáhají s kontrolou symptomů, jako jsou bolest či otoky, avšak nezpomalují progresi onemocnění,

• glukokortikoidy – kontrolují zánětlivé procesy revmatologických onemocnění, přes své benefity mají ale řadu nežádoucích účinků, včetně diabetu, osteoporózy, hypertenze či katarakty,

• DMARDs – tzv. chorobu modifikující léky, které zmírňují příznaky onemocnění a mají vliv i na průběh nemoci a její progresi. Patří sem DMARD konvenční syntetické (csDMARD), cílené syntetické (tsDMARD), biologické originální (boDMARD) a biosimilární (bsDMARD).

Strategie EULAR 2018–2023

Na kongresu byla prezentována v pořadí již třetí pětiletá strategie, která si klade za cíl rozvoj revmatologie v šesti oblastech. „Tato strategie chce zacelit mezeru mezi špičkovou vědou a každodenní praxí v péči o pacienty s RMD. Dopad těchto šesti strategických cílů by mohl mít pro lidstvo dalekosáhlý přínos. Mnoho lidí by mohlo být schopno opět pracovat a symptomy onemocnění by díky lepší edukaci měly být odhalovány podstatně dříve,“ řekl prezident EULAR prof. Johannes W. Bijlsma.

Vzdělávání: EULAR School of Revmatology (ESOR) se do roku 2023 chce stát vedoucím poskytovatelem vzdělávání v oblasti onemocnění RMD. Ke dnešku je již do online kursu, který ESOR nabízí, zapojeno přes 5 000 účastníků a další tisíce se účastní jiných edukačních aktivit organizovaných EULAR.

Výroční kongresy: EULAR bude v rámci kongresů poskytovat nejdůležitější zkušenosti v oblasti výzkumu, vývoje a inovací. Tyto kongresy by měly být inovativnější, co se týká prezentovaných informací a sdílených nápadů. Strategie počítá se změnou od klasického formátu přednášek k moderním interaktivním setkáváním, využívání sociálních sítí bez fyzické účasti v reálném čase.

Kvalita péče: Do roku 2023 chce EULAR přinést špičkovou kvalitu do managementu péče o pacienty s RMD. EULAR nebude připravovat jen evidence‑based doporučení, ale také návrhy, jak mohou být implementována do každodenní praxe.

Výzkum: EULAR vytvořil organizaci pro výzkum FOREUM, která se bude nezávisle zabývat výzkumem RMD. Pro identifikaci potřeb výzkumu bude využito i poznatků z RheumaMap. Chystá se také vytvořit virtuální výzkumné centrum ve snaze poskytnout vědcům možnost vzájemné spolupráce, bude‑li potřeba.

Advokacie: v podpoře RMD chce být EULAR aktivní jak na národní, tak na mezinárodní úrovni, kde se zaměří zejména na možnost prodloužit dobu v zaměstnání u pacientů s RMD.

Interní organizace EULAR: z poměrně malé organizace se stává velká vedoucí organizace zaměstnávající i více lidí s cílem dosáhnout všech vytyčených strategických cílů bez zásadního navýšení nákladů.

Z nových studií prezentovaných na EULAR 2018

Včasná intenzivní léčba RA slibuje dlouhodobý benefit a může normalizovat úmrtnost na úroveň běžnou u zdravé populace. Výsledky 23leté studie (n = 154) navazující na studii COBRA potvrzují, že včasná intenzivní léčba revmatoidní artritidy, včetně použití glukokortikoidů, má dlouhodobý přínos. Jde zároveň o jednu z prvních studií ukazujících normalizaci mortality spojené s RA v porovnání s běžnou populací po 23 letech sledování. Data také potvrdila, že pacienti na kombinované terapii (sulfasalazin, metotrexát, prednisolon) dosáhli ještě lepší kontroly nad onemocněním než ti, kteří byli léčeni monoterapií sulfasalazinem. Rozdíl mezi oběma přístupy ale nebyl signifikantní a pozitivní trend ve prospěch kombinované terapie s časem klesal.

Kombinace NSAID a inhibitorů TNF může redukovat radiografickou progresi u ankylozující spondylitidy. Tato studie (n = 519) zahrnovala pacienty, kteří splnili kritéria minimálně čtyřletého klinického a radiografického následného sledování. Průměrný věk pacientů byl 41,1 roku s průměrnou délkou trvání symptomů nemoci 16,8 roku, tři čtvrtiny byli muži. NSAID užívalo 66 procent nemocných, inhibitory TNF 46 procent. U pacientů užívajících spolu s NSAID i inhibitory TNF byla zaznamenána nižší radiografická progrese (rozdíl mSASSS [modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score] 0,50, p = 0,38). Při zkoumání specifického efektu NSAID byla posuzována kombinace celecoxibu s inhibitorem TNF, která byla spojena s větší redukcí radiografické progrese, signifikantní jak po dvou, tak po čtyřech letech. Rozdíl mezi těmi, kdo s celecoxibem užívali inhibitory TNF a kdo je neužívali, byl po dvou letech 2,98 (p < 0,001) a po čtyřech letech 4,69 (p < 0,001).

NSAID ovlivňují kardiovaskulární riziko u pacientů s osteoartritidou. Výsledky studie (n = 7 743 pacientů s osteoartritidou [OA], 23 229 pacientů bez OA, srovnatelní věkem a pohlavím) ukázaly, že více než dvě třetiny zvýšeného kardiovaskulárního rizika spojeného s OA souvisejí s užíváním NSAID. Jde o první dlouhodobou studii hodnotící roli NSAID ve vztahu k OA a kardiovaskulárním chorobám na velkém vzorku populace. O vztahu mezi kardiovaskulárním rizikem a OA toho dosud příliš známo nebylo, přestože jde o nejčastější revmatické onemocnění u starší populace. Jak se ukázalo, OA je nezávislým rizikovým faktorem pro vznik kardiovaskulárního onemocnění (KVO) a podstatná část zvýšeného rizika je právě kvůli užívání NSAID. Tyto léky jsou přitom nejčastěji užívanou medikací u pacientů s osteoartritidou. Výsledky studie ukázaly, že lidé s OA měli o 23 procent vyšší riziko rozvoje KVO, riziko u městnavého srdečního selhání bylo vyšší o 42 procent, v případě ischemické choroby srdeční o 17 procent a u cévní mozkové příhody o 14 procent. Ukázalo se, že užívání NSAID se na zvýšení rizika KVO u pacientů s OA podílí 68 procenty. V případě městnavého srdečního selhání se na zvýšení rizika NSAID podílely ze 45 procent a v případě ischemické choroby srdce a mozkové příhody dokonce 90 procenty.

Počet kloubních náhrad u pacientů s RA v letech 1997–2018 rapidně poklesl. Výsledky první ze dvou prezentovaných studií potvrdily, že počet kloubních náhrad v posledních deseti letech signifikantně klesl. Retrospektivní studie zkoumala data zhruba jednoho milionu lidí z let 1997–2010 s využitím administrativních údajů o zdravotní péči. Výsledky prokázaly výrazné snížení počtu kloubních náhrad u pacientů s RA o 52 procent (p < 0,001). Počet kardiologických intervencí se v průběhu času významně nezměnil v žádné skupině, což naznačuje, že změny pozorované při náhradě kloubů byly způsobeny zlepšením léčby RA spíše než zlepšením přístupu k chirurgickým výkonům.

Druhá studie zkoumala, jakou roli hraje v procesu kloubních náhrad biologická léčba, která se v posledních letech často nabízela jako vysvětlující faktor pro snížení počtu kloubních náhrad. Studie ukazuje, že u starších pacientů užívajících inhibitory TNF bylo pozorováno snížení těchto procedur, ačkoli výsledky také naznačují, že zde existují i další faktory, např. včasná diagnóza a léčba, ale i zvýšené množství předepisovaných csDMARDs. V celé zkoumané populaci nebyla objevena významná souvislost mezi užíváním inhibitoru TNF a kyčelní náhradou (THR) nebo náhradou kolenního kloubu. Došlo však k významnému snížení u THR o 40 procent u pacientů nad 60 let užívajících inhibitory TNF (HR = 0,60; 95% CI 0,41–0,87) a pokles kloubních náhrad o čtvrtinu byl zaznamenán u pacientů v pokročilejším stadiu nemoci (DAS28 > 5,1), kteří užívali inhibitory TNF, i když nesignifikantní (HR = 0,74; 95% CI 0,51–1,05). Podle závěrů studie tedy užívání inhibitorů TNF může snížit potřebu THR zejména u starších a závažně nemocných pacientů s RA, nebylo ale nalezeno žádné spojení u mladších pacientů nebo u pacientů s lehčí formou onemocnění.

Stanovení diagnózy ankylozující spondylitidy (AS) následuje signifikantní nárůst pokusů o sebepoškozování. Výsledky srovnávací studie, kde byla kohorta pacientů s RA (n = 53 240) a s AS (n = 13 964) porovnávána s kohortou jedinců bez zánětlivého artritického onemocnění, ukázaly, že u pacientů s AS bylo téměř dvojnásobné zvýšení tendence k sebepoškození. Záměrné sebepoškozování také vzrostlo u lidí s revmatoidní artritidou. Nejčastějším způsobem snahy o sebepoškození byla otrava (64 % pokusů u AS, 81 % u RA) a sebepoškozování (36 % u AS, 18 % u RA).

Studie jako vůbec první dokumentuje riziko vážných dopadů na duševní zdraví následně po stanovení diagnózy RA nebo AS a upozorňuje na potřebu zabývat se touto problematikou v rámci managementu těchto onemocnění. Výsledky také naznačují, že existuje spojitost mezi zánětlivým artritickým onemocněním a rozvojem psychických problémů. Tyto poznatky mimo jiné zdůrazňují potřebu pravidelných hodnocení sebepoškozujícího chování u pacientů s chronickým zánětlivým revmatologickým onemocněním

Zdroj: MT