Evropa společně v léčbě deficience alfa‑1 antitrypsinu

Kongres Evropské respirační společnosti (ERS) každý rok poskytuje prostor k setkání odborníků na poli respirační medicíny. Letos v polovině září byla místem mnoha diskusí na aktuální témata, která pálí pneumology, Paříž. Společnost CSL Behring naplánovala na 17. září při kongresu ERS sympozium zabývající se tématem deficience alfa‑1 antitrypsinu (AATD) a její léčby. Specialisté v oboru péče o pacienty s AATD v pěti přednáškách naznačili, jakým směrem by se organizace výzkumu a léčby tohoto onemocnění měla v Evropě ubírat.

Předsednictví sympozia se ujali Michael Campos (Miami, Spojené státy americké) a Joanna Chorostowska‑Wynimko (Varšava, Polsko), která zároveň zahájila sympozium první přednáškou. Představila v ní hlavní mezinárodní evropské projekty zabývající se AATD. Vzácné choroby, k nimž řadíme i AATD, vyžadují zvláštní metody z hlediska hodnocení a přístupu k léčbě. Ač je AATD vzácné onemocnění, frekvence výskytu defektního genu je v populaci daleko častější než jeho prevalence. Například ve Španělsku je pravděpodobně až 96 procent pacientů bez správné diagnózy. V minulém roce vydala ERS stanovisko k léčbě AATD upozorňující na nutnost péče o pacienty se vzácným onemocněním v centrech excellence fungujících na národní či regionální úrovni. Pouze taková pracoviště, která mají dostatečné zkušenosti, multidisciplinární tým, zabývají se výzkumem, systematicky shromažďují data a mají přístup do registrů, zajistí adekvátní léčbu AATD. Jednotný systém péče prokazatelně snižuje počet středně těžkých exacerbací a snižuje terapeutické náklady. Velice důležitá je tedy perfektní komunikace a spolupráce v celém týmu, stejně jako sdílení informací mezi státy a kontinenty.

Tímto směrem se vydává v dubnu 2018 založené EARCO (European Alpha‑1 Research Collaboration), které vzniklo v rámci programu ERS vyhlášeného v roce 2017 (ERS Clinical Research Collaborations). EARCO si klade za úkol vybudovat evropskou síť složenou z vědeckých pracovníků a kliniků zabývajících se AATD se záměrem nalézt nové klinické a výzkumné cíle. Takto vzniklé projekty by měly mít přínos především pro pacienta a jeho potřeby. Dalším z hlavních úkolů je založit a udržovat registr pacientů s AATD. Registr, který bude spuštěn v prvním semestru roku 2019, dále popisovala Miriam Barrecheguren Fernandez (Barcelona, Španělsko). Databáze plánuje za první tři roky nashromáždit data od přibližně 3 000 pacientů po celé Evropě. Data od každého pacienta budou sbírána jednou ročně, jednotný webový formulář zahrne sociodemografická data (věk, pohlaví, národnost, socioekonomický status, kuřáctví), klinická data (např. BMI, komorbidity), data týkající se AATD, výsledky průběžných testů, údaje o léčbě a symptomy a exacerbace onemocnění. Výhodou bude spojení s národními registry, nebude tedy třeba pacientova data zadávat dvakrát. V plánu je i spojení s ostatními registry souvisejícími s AATD (např. hepatologické databáze AATD). Sdílení velkého množství dat napříč Evropou umožní vznik dlouhodobých studií, přiláká mladé pracovníky ve výzkumu, a především pomůže zlepšit standard péče o nemocné s AATD pomocí podpory dlouhodobého sledování a kontroly kvality péče.

Dalším mezinárodním programem, který byl v nedávné minulosti spuštěn, je projekt podporovaný EU – ERN‑LUNG (European Reference Network). Hlavním posláním ERN‑LUNG je vytvoření evropských komunikačních sítí mezi centry zabývajícími se vzácnými respiračními chorobami. Jednou z devíti sítí je odnož zabývající se AATD. Prozatím zahrnuje tři hlavní centra (v Leidenu, Varšavě a Pavii) a pět pomocných center. V blízké době je cílem rozšířit počet těchto center. Nedávno byla pod záštitou tohoto programu spuštěna platforma umožňující mezinárodní webovou diskusi o jednotlivých pacientech v rámci ERN‑LUNG i mimo ni (CMPS – Clinical Patient Management System).

Třetím bodem programu byla otázka správné a standardizované diagnostiky AATD, odpovídala Ilaria Ferrarotti (Pavia, Itálie). Diagnóza AATD se opírá o laboratorní vyšetření, kvantitativní i kvalitativní testy s sebou však nesou některá úskalí. Ta tkvějí především v širokém výběru metod, které lze použít. Například určení koncentrace alfa‑1 antitrypsinu (AAT) lze provádět mnoha způsoby, jako je například nefelometrie, imunoturbidimetrie, ELISA nebo imunodifuze. Širší rozmezí je také v nastavení diagnostické hranice pro koncentraci, používají se různé jednotky i hodnoty. Ani diagnostický algoritmus není jednotný, na toto téma existuje velké množství publikací. Dále se také diskutuje četnost výskytu méně známých variant, které možná nejsou až tak vzácné, jak se doposud předpokládalo. Jedna italská studie prokázala až 22% četnost raritní mutace u pacientů s AATD. Tyto problémy se snaží vyřešit iniciativa pod záštitou ERN a ERS a sponzoringem CSL Behring sdružující šest laboratoří (ERN‑ ‑LAB – Varšava, Pavia, Marburg, Dublin, Lille a Barcelona). Tyto laboratoře plánují vypracovat pilotní program kontroly kvality, který poté bude možno aplikovat v ostatních evropských laboratořích. Tímto způsobem by se měly vyřešit rozpaky nad různými diagnostickými algoritmy a testy.

Optimalizace léčby

Na diagnostiku navazuje léčba AATD, která je odvozena od léčby CHOPN. K dispozici nyní máme i specifickou léčbu pomocí pravidelné substituce AAT. Proběhlé studie (RAPID‑RCT a RAPID‑OLE) potvrdily účinnost substituční terapie a zdůraznily nutnost jejího brzkého zahájení. Podávat AAT je doporučováno jednou týdně v dávce 60 mg, což se děje většinou v nemocničním prostředí. Je však možné AAT podávat v delších intervalech? Dodržovat celoživotně týdenní dojíždění do nemocnice je pro většinu pacientů nemožné, například vezmeme‑li v potaz dovolené. Timm Greulich (Marburg, Německo) komunitě ERS v Paříži ukázal jedno z možných řešení. V rámci výše zmíněných studií byla studována bezpečnost podávání 120 mg AAT jednou za dva týdny. Při tomto schématu aplikace je dosahováno dostatečné koncentrace po celou dobu mezi infuzemi. Navíc nebyl zjištěn častější výskyt komplikací v porovnání se standardním schématem podávání jednou týdně. Komplikace spojené s užíváním se nelišily v závažnosti, četnosti ani načasování od podání.

Robert Sandhaus (Bow Mar, Spojené státy americké) uzavřel cyklus přednášek pojednáním o další eventualitě ve způsobu aplikace. Americká nezisková organizace jménem AlphaNet provozuje program ADMAP (Alpha‑1 Disease Management and Prevention Program), který je určen k optimalizaci péče o pacienty s AATD. V rámci tohoto portálu probíhal výzkum o domácím podávání substituční terapie. Cílem bylo získat relevantní data ohledně četnosti, spokojenosti a komplikací podávání AAT samotným pacientem. Studie se účastnilo 555 pacientů ve věku nad 18 let, ze kterých provádělo domácí i.v. terapii 7,9 procenta. Téměř plný počet těchto pacientů je s aplikací velmi spokojen (95,4 procenta). Domácí léčba jim podle jejich názoru umožňuje větší nezávislost, většina nemocných zatím s podáváním nezaznamenala potíže (83,7 procenta). V budoucnu by se o tomto způsobu mělo pomocí vzdělávacích akcí dozvědět více amerických pacientů, byla by jim tak umožněna volba způsobu podání.

Léčba a výzkum vzácných chorob má svá specifika, pro nižší prevalenci a povědomí o chorobě je nutné soustavné vzdělávání veřejnosti a sdílení nových poznatků. Pomocí nově vzniklých sítí a programů bude možné nejen předávat nové výzkumné a klinické výsledky, ale i podělit se o nově vzniklé otázky a problémy a společně je řešit v širším zázemí než jen na regionální či národní úrovni.

Zdroj: MT