Evropská doporučení pro NSTEMI 2020

Hned první blok letošních virtuálních Českých kardiologických dnů 2020, které se konaly 26. a 27. listopadu, byl věnován novým evropským doporučením. Časné antitrombotické terapii u pacientů, kteří prodělávají akutní infarkt myokardu (IM) bez elevací úseku ST (NSTEMI), v kontextu nejnovějších guidelines se ve své přednášce věnoval doc. MUDr. Tomáš Kovárník z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Jak předeslal, někdy jsou pacienti až násilně rozdělováni na ty, kteří mají akutní IM bez elevací ST a s elevacemi ST. Jak v případě STEMI, tak i NSTEMI je přitom patofyziologie onemocnění shodná, tedy dochází k ruptuře aterosklerotického plátu s nasedající trombózou. Obdobná je i hospitalizační mortalita (STEMI 7 %, NSTEMI 5 %) nebo půlroční mortalita (STEMI 12 %, NSTEMI 13 %). „Je to dáno i tím, že pacienti s NSTEMI jsou vesměs starší, s více komorbiditami, častější je výskyt diabetu či renální insuficience. Ne vždy je ostrá hranice mezi STEMI a NSTEMI,“ dodává doc. Kovárník s tím, že i na to nové evropské guidelines pamatují a doporučují (ve třídě I) v případě nejasného EKG a subjektivních potíží svědčících pro akutní koronární syndrom (AKS) nezůstat u klasického 12svodového EKG, ale doplnit svody V7–V9.

V případě suspektního AKS záleží nejen na velmi senzitivní metodě pro hodnocení kardiálních troponinů (hsTNI/T), ale také na tom, zda pacient má klinické známky ischémie myokardu a/nebo EKG změny. „Ne každá elevace troponinu znamená, že pacient má IM, a už vůbec neznamená, že by měl skončit na katetrizačním sále,“ upozornil doc. Kovárník, podle něhož jsou nové guidelines velmi srozumitelné a dobře graficky zpracované.

Doporučení zdůrazňují, že EKG by mělo být hodnoceno zkušeným lékařem, což může být určitý problém v podmínkách, kdy na urgentních příjmech často pracují lékaři v předatestační přípravě. Proto je vždy nutné, aby před tím, než je pacient propuštěn domů s tím, že nemá IM, bylo EKG zkontrolováno zkušeným lékařem. V případech, kdy si lékař není zcela jist, by neměl podle guidelines čekat a má provést kontrolní EKG. První totiž může být v případě, přichází‑li pacient velmi časně po vzniku obtíží, zkresleno a často může vést k chybné diagnóze.

Jak postupovat u pacienta se suspektním koronárním syndromem

• Pacient se suspektním akutním koronárním syndromem, který je jasně hemodynamicky nestabilní, má elevace úseku ST, má být určitě přijat na JIP a má mu být poskytnuta další péče.
• Má‑li pacient jasný akutní koronární syndrom bez elevací úseku ST, je postup stejný jako u STEMI.
• Není‑li klinický a EKG obraz zcela jednoznačný, do hry vstupuje laboratorní diagnostika, tedy při příchodu pacienta nabraný kardiální troponin. Je‑li negativní a pacient má obtíže déle než tři hodiny, je vyloučen akutní IM a je potřeba hledat jinou příčinu problémů.
• Není‑li nález zcela jasný, provádí se test hsTNI/T s odstupem jedné hodiny, přičemž zásadní je zde změna oproti vstupnímu troponinu – je‑li zaznamenán vzestup, pacient má být hospitalizován. Je‑li hodnota hsTNI/T stejná, spadá do kategorie, kdy je IM vyloučen a je třeba dále pátrat po jiné příčině obtíží.
• Pokud ani zde není jistota, lze provést ještě třetí odběr troponinu, během této doby je pacient většinou přijat nebo sledován ambulantně. Zde je důležité doplnit echokardiografické vyšetření.

„I když pacient nemusí mít ischemickou příčinu potíží, může jít o kardiomyopatii, myokarditidu, srdeční selhání, plicní embolii atd. Na základě hsTNI/T lze jasně stanovit pacienty s negativním výsledkem, kteří budou dále vyšetřováni ambulantně. Naopak pacienty, kteří jsou jasně pozitivní, je třeba přijmout a vyšetřit. Negativní prediktivní hodnota hsTNI/ T je velmi vysoká, téměř 100 procent, takže lze jasně říci, že pacient IM nemá. V případě pozitivních kardiomarkerů je pozitivní prediktivní hodnota 75 procent, což je dáno tím, že sem spadají i jiní pacienti než s akutním IM; ti sice mají myokardiální nekrózu, ale z neischemické příčiny. U pacientů, kteří se pohybují mezi těmito skupinami, je potřeba troponin vyšetřovat opakovaně, abychom si byli jisti, že nemineme jeho elevaci, a vyšetřit je i echokardiograficky pro vyloučení jiných případných patologií,“ vysvětlil doc. Kovárník.

• Dalším doporučeným vyšetřením je vyšetření natriuretických peptidů. Jejich zvýšená koncentrace poukazuje na zvýšené riziko pacienta sice ne pro AKS, ale pro další kardiální příčiny. Ukazuje tedy na rizikovost pacienta, kterého je nutné pečlivě vyšetřit.
• Guidelines naopak nedoporučují hodnocení kreatinkinázy.
• Guidelines shrnují referenční meze jednotlivých testů, potřeba je ověřit, který test je konkrétní laboratoří užívá

Antitrombotická léčba

Značnou pozornost věnují nová doporučení antitrombotické léčbě. Důraz je kladen zejména na hodnocení ischemického rizika a hodnocení rizika krvácení, na jejichž základě se u konkrétního pacienta přistupuje k volbě „terapie na míru“.

U časné antitrombotické terapie:

• základem zůstává osvědčená kyselina acetylsalicylová (ASA) 75–250 mg i.v. jako zahajovací dávka, poté 75–100 mg denně (IA), prasugrel je preferován před ticagrelorem u pacientů s NSTEMI na základě dosti sporné studie ISAR‑REACT (IIaB),
• clopidogrel je až třetí volbou po prasugrelu nebo ticagreloru (IC),
• bezprostředně před PCI lze podat i.v. canglerol (IIIbC),
• není doporučováno rutinní podávání duální antiagregační léčby (DAPT) u pacientů bez znalosti koronární anatomie, u kterých je v plánu invazivní výkon (IIIA),
• pokud jde o antikoagulační terapii: nefrakcionovaný heparin 75–100 IU s cílovým ACT 250–350 s (IA),
• u pacientů předléčených enoxaparinem s.c. je doporučováno použít při PCI enoxaparin i.v. (IIaB),
• přechod mezi LMWH a UFH není doporučován (IIIB).

„V ČR existuje mnoho pracovišť pro intervenční kardiologii, pacient má tedy větší šanci dostat se k provedení selektivní koronarografie než třeba k provedení echokardiografického vyšetření, které guidelines zdůrazňují. Neznamená to ale, že by měl pacient být převážen na echokardiografické pracoviště, ale toto zařízení by mělo být vždy na sále,“ uvedl doc. Kovárník.

Akutního přístupu k SKG (selektivní koronarografie) by se mělo dostat pacientům v režimu STEMI, nestabilním, s jasnými změnami EKG a přetrvávající bolestí. Za vysoce rizikové jsou považováni pacienti s jasnou diagnózou; pacienti po resuscitaci, kteří ale nemají jasné změny úseku ST, mají vysoké rizikové skóre. Pacienti, kteří tato kritéria nesplňují, jsou v nízkém riziku; zde je třeba selektivní postup, včetně naplánování koronarografického vyšetření.

Ve strategii revaskularizace je snahou dosáhnout kompletní revaskularizace všech významných lézí (lze použít funkční hodnocení) (IIaC). Kompletní revaskularizace by neměla být prováděna v iniciálním ošetření, kdy by měla být ošetřena jen culprit léze (IIbB). Kompletní dokončení revaskularizace by mělo následovat dva až tři dny poté.

Obdobná strategie je u pacientů s kardiogenním šokem, u nichž je doporučeno:

• urgentní provedení SKG (IB),
• urgentní provedení PCI infarktové tepny (IB),
• urgentní provedení CABG u nemocných nevhodných k PCI (IB),
• emergentní provedení echokardiografického vyšetření (IC).

„I zde by prvotně měla být ošetřena culprit léze, ostatní, není‑li omezen průtok, je doporučeno ošetřovat při dalším výkonu. Nově guidelines doporučují, že bychom neměli váhat s použitím mechanické podpory, máme‑li ji k dispozici, a to proto, abychom podpořili funkci myokardu. Víme, že ischémie zhoršuje dysfunkci levé komory a dysfunkce levé komory zhoršuje ischémii, což je bludný kruh, který pacienty poměrně rychle zabíjí, a proto je potřeba je co nejrychleji stabilizovat,“ popisuje doc. Kovárník.

V managementu pacientů po KPR platí následující. Nemá‑li pacient jednoznačný IM, tedy elevace úseku ST, je doporučován mírně konzervativnější přístup a potřeba individuálního zhodnocení hemodynamického a neurologického stavu pacienta. U pacientů, kteří nejsou v kardiogenním šoku, bez zjevných elevací úseku ST, je doporučováno spíše provedení SKG v dalším kroku než jako první vyšetření. Guidelines zdůrazňují potřebu nezbytnosti pátrání po jiných než ischemických příčinách stavu, např. pomocí echokardiografie nebo CT.

Léčba po akutním IM

Důležitou roli v těchto doporučeních vedle dodržování zdravého životního stylu (IA) hrají psychosociální faktory (IB). „Málokdo si uvědomuje, že emocionální stres má na perfuzi myokardu stejný dopad jako stres fyzický. Měli bychom tedy intervenovat i tímto směrem, což nejsme úplně zvyklí. Dnes již řada prací ukazuje, že deprese, chronické emoční vypětí, rodinné problémy atd. vedou k akcentaci jak aterosklerózy, tak zvýšené trombogenicity, takže tito pacienti mají vyšší riziko akutního koronárního syndromu,“ říká doc. Kovárník.

Farmakologická sekundární prevence je založena na dodržování poměrně přísných cílových hodnot LDL cholesterolu, které byly nově stanoveny na 1,4 mmol/l, čehož je většinou dosahováno kombinovanou terapií. Jak doc. Kovárník zdůraznil, důležité zde je nebát se pacienta odeslat do centra k indikaci inhibitorů PCSK9, pokud se cílových hodnot nedaří dosáhnout standardní terapií. Je třeba pamatovat na to, že při opakovaných epizodách je cílová hodnota LDL‑C ještě nižší, a to pod 1,0 mmol/l, čehož bez inhibitorů PCSK9 v zásadě nelze dosáhnout.

Zapomínat bychom neměli na inhibici systému renin‑angiotensin‑aldosteron (RAAS) u pacientů se srdečním selháním, s diabetem, renální insuficiencí a samozřejmě i u pacientů po IM (viz tabulku). Je třeba pamatovat na to, že inhibitory RAAS se liší v dopadu na prognózu – lepší data mají inhibitory ACE před blokátory receptoru AT (Kim Y et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2019;33:55–67). Dále na inhibici sympatiku pomocí kardioselektivních betablokátorů. Při kombinované antiagregační terapii byl měla být podávána gastroprotekce pomocí inhibitorů protonové pumpy jen u pacientů se zvýšeným rizikem krvácení. Metaanalýzy totiž naznačují možný vztah inhibitorů protonové pumpy a vzniku karcinomu žaludku (Wan QY et al., Gut. 2019;68(4):762–764. doi: 10.1136/gutjnl‑2018‑316416).

Adherence k léčbě po IM

Mnoho pacientů užívá velké množství léků. Dnes již víme, že čím více léků pacient užívá, tím vyšší je riziko, že nebude medikaci užívat. To vede ke zvýšené mortalitě, k častější recidivě akutního koronárního syndromu, častějším revaskularizacím (viz schéma). Čísla ukazují, že nízká adherence k léčbě má dopad v 74procentním zvýšení celkové mortality a 32procentním zvýšení koronární revaskularizace. Recentní práce (Hradec J, Medicína po promoci 2019;20:1–7) zaměřená na farmakoterapii nemocných s ICHS ukazuje, že průměrně tito nemocní užívají 6,3 tablety denně. Vzhledem k nedostatečné compliance nemá 44 procent pacientů dostatečně kompenzovanou arteriální hypertenzi a 33 procent jich má zvýšenou tepovou frekvenci, což ukazuje na špatnou blokádu systému RAAS a sympatiku.

Nejúčinnějším a zároveň nejsnadnějším řešením může být využívání fixních kombinací, které numericky snižují počet tablet při zachování počtu aktivních složek terapie. Studie potvrdily, že právě fixní kombinace zvyšuje zásadním způsobem compliance pacientů a zlepšuje prognózu nemocných (Simons LA et al. Curr Med Res Opin. 2017;33:1783–1787. http://dx.doi.org/10. 1080/03007995.2017.1367275). Na tuto možnost bychom proto podle doc. Kovárníka určitě neměli zapomínat.

V závěru přednášky doc. Kovárník shrnul nejnovější evropská doporučení pro diagnostiku a léčbu pacientů s NSTEMI (2020):

• zpřesňují a zpřehledňují doporučení pro diagnostiku a rizikovou stratifikaci nemocných,
• akcentují rychlé (0/1, 0/2 hod.) protokoly využívající hsTNI/T,
• zdůrazňují kvalifikované hodnocení EKG, a to i nestandardních svodů, rovněž i roli echokardiografického vyšetření,
• nově akcentují význam CT angiografie, zejména u pacientů s nízkým rizikem přítomnosti ICHS,
• zdůrazňují nutnost hodnocení ischemického rizika vzniku krvácivých komplikací, které je zásadní pro určení správné terapie,
• rutinní přednemocniční podávání DAPT již není doporučováno,
• zjednodušují strategii DAPT a zejména DAPT u pacientů s chronickou antikoagulační terapií,
• kladou důraz na včasnou invazivní diagnostiku, včetně využití funkčních a morfologických metod, u rizikových nemocných a na kompletní revaskularizaci,
• nově zdůrazňují nutnost identifikace psycho‑sociálních rizikových faktorů a jejich intervence pomocí psychoterapie,
• znovu zdůrazňují nutnost blokády osy renin‑angiotensin‑aldosteron a sympatiku,
• doporučují kombinovanou hypolipidemickou léčbu k dosažení ambiciózních cílových hodnot LDL‑C,
• doporučují užívání kombinovaných přípravků s cílem zvýšit adherenci k léčbě. Fixní kombinace jsou dnes jednoduše dosažitelné a zlepšují prognózu našich pacientů.

Zdroj: MT