Evropští kardiologové se letos sešli v Barceloně

Návod, jak se chránit před nákazou mexickou chřipkou, byl nejčastěji promítanou zprávou na kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC), který se konal ve dnech 29. srpna až 2. září v Barceloně. Není divu – sjelo se sem totiž nejen z Evropy, ale prakticky z celého světa více než 30 000 vědců i kliniků zabývajících se základním, epidemiologickým i klinickým výzkumem ve sféře neinvazivní i invazivní kardiologie, angiologie a kardiovaskulární chirurgie. Naštěstí se zde však mnohem rychleji a účinněji než virus A(H1N1) šířily nejnovější poznatky a výsledky řady studií.

Hlavním tématem letošního kongresu byla prevence (od buňky k člověku a společnosti); to ovšem neznamená, že by se v rámci více než 4 000 abstrakt přijatých z 96 zemí celého světa (z 9 848 zaslaných) nedostalo na témata jako ICHS, hypertenze či dyslipidémie a jejich rizikové faktory, srdeční selhání a kardiomyopatie, na problematiku akutních koronárních syndromů, arytmií, chlopenních vad, poruch plicní cirkulace či onemocnění periferních cév, že by zde neproběhly desítky jednání shrnujících nejnovější výsledky experimentálních laboratoří, že by se nediskutovalo o možnostech moderních zobrazovacích metod, intervenční kardiologie a nových nadějných molekulách pro terapii medikamentózní.

Česká kardiologie byla na kongresu vidět – s 33 přijatými abstrakty (z 95 zaslaných) obsadila sedmadvacáté místo, přičemž např. výsledky studie PRAGUE 7 byly prezentovány v rámci jedné ze tří sekcí Hot Lines (prof. P. Widimský), prof. Cífková spolu s prof. Grassim předsedala významné sekci Global perspective on hypertension a spolu s ním prezentovala i výsledky studie BP‑care (Kontrola krevního tlaku a kardiovaskulární rizikový profil hypertoniků ve střední a východní Evropě), dvěma sekcím předsedal a několik sdělení prezentoval rovněž prof. J. Kautzner atd.

Dokončení na str. B2

Největší sál kongresového centra, v němž se letošní kongres Evropské kardiologické společnosti konal a který zcela logicky nese název Barcelona, pojme až 5 000 posluchačů. Při všech třech sekcích Hot Lines a rovněž třech zasedáních Clinical Trial Updates však byl nejen do posledního místa zaplněn, ale i obležen ve všech přilehlých prostorách s videopřenosem.

V Barceloně byly v jejich rámci prezentovány výsledky studií jako RE‑LY (dabigatran versus warfarin v prevenci cévních mozkových příhod u nemocných s fibrilací síní, FS), PLATO (ticagrelor versus clopidogrel u akutních koronárních syndromů), MADIT‑CRT (redukce rizika srdečního selhání pomocí preventivní resynchronizační terapie) či již zmíněná PRAGUE 7 (účinnost rutinního podávání abciximabu před koronární balonkovou angioplastikou [Percutaneous Coronary Intervention – PCI] u pacientů v kardiogenním šoku).

S velkým očekáváním byla spojena především prezentace prof. Stuarta Conollyho, který shrnul výsledky studie RE‑LY (Randomized Evaluation of Long term anticoagulant therapY), jež týž den uveřejnil online rovněž New England Journal of Medicine.

Jedná se o dosud největší studii fáze III prevence cévních mozkových příhod u pacientů s fibrilací síní, do níž bylo zařazeno 18 113 pacientů ve více než 900 centrech 44 zemí a v níž byl porovnáván nový přímý inhibitor trombinu dabigatran etexilát s warfarinem. Léčba těchto nemocných pomocí antagonistů vitaminu K (warfarin) je vysoce účinná při snižování rizika cévní mozkové příhody (o 67 %) a rizika úmrtí (o 27 %), je však vzhledem ke svým omezením (nutnost monitorace, riziko lékových a potravinových interakcí, zvýšené riziko krvácivých příhod) vhodná pouze pro 51 % pacientů, z nichž navíc pouze méně než polovina má hodnotu INR ve správném terapeutickém rozmezí. Odtud plyne potřeba minimálně stejně účinného, avšak bezpečnějšího perorálního antikoagulačního přípravku bez omezení, která se vyskytují u léčby pomocí antagonistů vitaminu K.

Dabigatran etexilát (Pradaxa) stojí v čele nové generace perorálních antikoagulačních přípravků – přímých trombinových inhibitorů – která má za cíl uspokojit naléhavou potřebu prevence a léčby akutních a chronických tromboembolických příhod. Lék má silné antitrombotické účinky, jež specificky blokují aktivitu trombinu (koagulačního faktoru IIa), klíčového enzymu v procesu vedoucím k tvorbě trombů. Zatím byl schválen a široce se používá ve více než 40 zemích pouze k primární prevenci žilních tromboembolických příhod u dospělých pacientů po plánované totální náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu, hledají a nacházejí se však i perspektivy dalších indikací.

Studie RE‑LY je proto součástí rozsáhlého programu klinických hodnocení účinnosti a bezpečnosti dabigatran etexilátu nejen v prevenci cévních mozkových příhod u nemocných s fibrilacemi síní, ale i v indikacích jako:

primární prevence žilní tromboembolie;

léčba akutní žilní tromboembolie (studie RE‑COVER, jejíž výsledky budou známy ještě letos);

sekundární prevence žilní tromboembolie (studie RE‑MEDY a RE‑SONATE);

prevence srdečních příhod u pacientů s akutním koronárním syndromem (studie RE‑DEEM).

Hodnotu studie RE‑LY a jejích výsledků podtrhuje fakt, že jejími vedoucími investigátory byli prof. Salim Yusuf (McMaster University, Hamilton, Kanada), prof. Lars Wallentin (Uppsala University, Švédsko), prof. Michael Ezekowitz (Institute for Medical Research, Lankenau Wynnewood, USA) a prof. Stuart Connolly (McMaster University, Hamilton, Kanada).

Studie srovnávala dvě zaslepená dávkování dabigatran etexilátu s open‑label skupinou léčenou warfarinem (hodnota INR 2,0–3,0) u pacientů s non‑valvulární FS a nejméně jedním rizikovým faktorem pro mozkovou příhodu (předchozí cévní mozková příhoda, transitorní ischemická ataka nebo systémová embolizace, dysfunkce levé komory srdeční, věk > 75 let, věk > 65 let spolu s diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční nebo hypertenze v anamnéze). Studie RE‑LY na rozdíl od jiných studií zahrnovala stejný počet pacientů již předtím léčených a dosud neléčených antikoagulačním přípravkem. Průměrná délka léčby (medián) byla dva roky s minimálně jedním rokem sledování.

Primárním cílem studie bylo prokázat, že u pacientů s non‑valvulární fibrilací síní je dabigatran etexilát stejně účinný a bezpečný jako správně nastavená a kontrolovaná léčba pomocí warfarinu v prevenci cévní mozkové příhody (včetně hemorrhagické) a systémové embolizace. Sekundární výstupy zahrnovaly úmrtí ze všech příčin, výskyt cévní mozkové příhody (včetně hemorrhagické), systémových embolizací, plicních embolizací, akutních infarktů myokardu a úmrtí z cévních příčin (včetně úmrtí na krvácení). Bezpečnostní sledování zahrnovala významná a malá krvácení, intrakraniální krvácení, intracerebrální krvácení, zvýšení hladiny jaterních transamináz, bilirubinu a dysfunkci jater. Statistický design studie (Prospective, Randomized, Open‑label, Blinded‑Endpoint – PROBE) umožnil po splnění požadavku non‑inferiority provést rovněž testování superiority vůči srovnávanému přípravku – to se ve studii RE‑LY skutečně podařilo, a prokázala se tedy superiorita dabigatran etexilátu oproti warfarinu při dávkování 150 mg i 110 mg dvakrát denně.

Výsledky ukazují, že

- dabigatran etexilát v dávce 150 mg dvakrát denně ve srovnání se správně nastavenou léčbou warfarinem u pacientů s fibrilací síní významně snižuje výskyt cévních mozkových příhod a systémové embolizace, a to o 34 % (p < 0,001), aniž by se zvýšilo riziko závažnějších krvácivých příhod;

- dabigatran etexilát v dávce 110 mg dvakrát denně dosahuje ve srovnání se správně nastavenou léčbou warfarinem u pacientů s fibrilací síní obdobného poklesu výskytu cévních mozkových příhod a systémové embolizace, přičemž současně statisticky významně snižuje výskyt závažných krvácení – včetně život ohrožujících a intracerebrálních – o 20 % (p = 0,003).

Velmi pozitivních výsledků se dosáhlo i v sekundárních ukazatelích, a to včetně superiority ve snížení výskytu hemorrhagické mozkové cévní příhody v případě obou dávkování – 150 mg, resp. 110 mg dvakrát denně, a v poklesu cévních úmrtí:

- dabigatran etexilát v dávce 150 mg dvakrát denně ve srovnání se správně nastavenou léčbou warfarinem u pacientů s fibrilací síní snížil riziko vzniku hemorrhagické cévní mozkové příhody o 74 % (p < 0,001), v dávce 150 mg dvakrát denně o 69 % (p < 0,001);

- mortalitu z cévních příčin snížil dabigatran etexilát v případě dávkování 150 mg dvakrát denně o 15 % (p = 0,04).

Pokud jde o bezpečnost, obě dávkování vedla k superiornímu snížení výskytu krvácení ohrožujících život, intrakraniálních a celkových krvácení. Navíc tyto výsledky nebyly provázeny hepatotoxicitou – výskyt koncentrací ALT/AST vyšších než trojnásobek horní meze normálních hodnot byl nízký, a obdobný u všech skupin pacientů zařazených do studie.

Dabigatran tedy slibuje být do budoucna účinným a bezpečným perorálním přípravkem, který zajišťuje prevenci cévní mozkové příhody s nižším rizikem krvácení a bez potřeby rutinního monitorování. Na rozdíl od antagonistů vitaminu K účinkuje předvídatelným a konzistentním způsobem jako antikoagulans s nízkým potenciálem pro interakce s léky, bez interakcí s potravinami a bez potřeby rutinního monitorování srážlivosti nebo upravování dávek.

Společnost Boehringer Ingelheim, v jejíchž výzkumných laboratořích byla nová molekula vyvinuta, se nyní snaží co nejvíce urychlit přípravu podkladů pro schvalovací řízení, aby se nová léčba stala dostupná pro miliony pacientů s fibrilací síní a rizikem cévní mozkové příhody.

Ke studii RE‑LY, jakož i k dalším nejzajímavějším výsledkům barcelonského kongresu ESC se vrátíme v dalších číslech Medical Tribune.

Zdroj: Medical Tribune