Evropští onkologové se sešli ve Stockholmu
ESMO zveřejnila statistické informace, které ukazují, že v roce 2008 na světě přibylo 12,4 milionu nových pacientů s onkologickou diagnózou a 28 milionů lidí s nádorovým onemocněním dosud přežívá. V roce 2030 se předpokládá nárůst pacientů s onkologickou diagnózou na 26,4 milionu nových případů, 17 milionů úmrtí na nádorové onemocnění a 82 milionů přeživších pacientů. Nárůst není dán jen rostoucími rizikovými faktory, ale také stárnutím světové populace a jejím rozrůstáním. Žebříček nejčastějšího výskytu stále vedou nádory prsu, kolorektální karcinomy a nádory plic.
„Nacházíme se v rozhodujícím bodě našeho boje proti nádorům a jako nikdy předtím se nám daří odvracet úmrtí pacientů z této příčiny. Klíč k dalšímu úspěchu vidím v mezioborové spolupráci,“ pronesl prof. Jose Baselga, prezident ESMO, v rámci symposia na téma kombinační terapie nádorů.
Breast friends: kampaň na podporu laické psychoterapie
Pokroky onkologie vedou k tomu, že s nádory dlouhodobě přežívá stále více pacientů. Tato skutečnost ale klade nové a vysoké nároky na následnou péči nejen medicínskou, ale také psychologickou, sociální a do velké míry podporu spirituální a existenciální. V rámci ESMO se konala výstava respektované fotografky Rankin, která portrétovala více než desítku žen přeživších karcinom prsu, společně s jejich nejbližšími partnery podporujícími je v boji s nemocí. Tito „breast friends“, manželé, sourozenci nebo přátelé, popisují spolu s pacientkami na stránkách stejnojmenné knihy své pocity, zkušenosti a rady. Nejde o to, že se jedná o světové celebrity, důležitý není ani výrazný umělecký rozměr kampaně, cílem je upozornit na to, že onkologicky nemocný člověk potřebuje v každém okamžiku duševní podporu. Kniha motivuje ústy pacientek k vyrovnání se s náročnou léčbou a neopomíná ani edukaci v oblasti primární prevence. Jako výstražné memento je popsán příběh pacientky, která onemocněla již ve 33 letech. Praktický lékař vzhledem k nízkému věku neuvažoval o nádoru. Žena měla ovšem pochybnosti, a proto navštívila ještě dalšího lékaře, který správně diagnostikoval karcinom.
Další důkazy účinnosti cetuximabu u nádorů s nemutovaným K-ras
Gen K-ras a jeho mutace hrají významnou roli v predikci léčebné odpovědi u metastazujícího kolorektálního karcinomu (mCRC). Tento gen kóduje protein, který je klíčovou složkou signálních buněčných drah a který vede extracelulární růstové signály z povrchu buňky do jádra. Když se růstové faktory naváží na povrchové receptory (EGFR), K-ras je dočasně aktivován, aby ovlivňoval buněčný růst a proliferaci. V případě mutace tohoto genu je dráha, na jejímž počátku stojí receptor pro růstový faktor (EGFR), trvale stimulována, a proto zablokování vlastní molekuly receptoru nezastaví proliferaci nádorové buňky. K mutacím genu K-ras dochází asi v 35 % případů kolorektálního karcinomu. Naopak buňky s nemutovaným (wild type) genem K-ras mají tuto signální dráhu funkční a lze je ovlivnit biologickou léčbou. Randomizovaná studie CRYSTAL prokázala vyšší účinnost monoklonální protilátky cetuximabu v kombinaci s chemoterapií FOLFIRI ve srovnání s FOLFIRI samotnou. Studie druhé fáze OPUS, prováděná na menším počtu osob než CRYSTAL, dosáhla ještě lepších výsledků (zde se cetuximab kombinoval s FOLFOX). Cetuximab je u nás od června registrován jako léčba první volby. Dr. Christos Karapetis z Austrálie ve Stockholmu představil genetickou analýzu 394 pacientů, kteří se účastnili třetí fáze studie srovnávající cetuximab s nejlepší podpůrnou terapií ve vztahu k délce celkového přežití a přežití bez progrese u obou typů léčby. U pacientů s mutovanou formou K-ras byl rozdíl v délce celkového přežití minimální (4,6 měsíce u cetuximabu a 4,5 měsíce u podpůrné léčby), u wild type K-ras byl rozdíl téměř dvojnásobný (9,5 měsíce versus 4,8 měsíce ve prospěch cetuximabu). Studie tedy potvrdila význam testování genu K-ras.
Prof. Eric Van Cutsem z Belgie prezentoval některá nová data ze studie CRYSTAL: „Ukázalo se, že pacienti s mutovaným K-ras signifikantně neprofitují z léčby cetuximabem s FOLFIRI. Naopak efekt je zřejmý u nemocných s wild type K-ras.“ Poměr celkové odpovědi u nich činí 59 % u léčby cetuximabem s FOLFIRI versus 43 % u léčby FOLFIRI. Celkové přežití je průměrně 24,9 měsíce u léčby s cetuximabem oproti 21 měsícům u samotné léčby FOLFIRI.
Dr. Miriam Koopmanová z Nizozemí zjistila, že dalším cenným prediktorem délky přežití je počet nádorových buněk cirkulujících v krvi (circulating tumor cells, CTC). Pokud se v 7,5 ml krve vyskytují méně než tři CTC, průměrné přežití bez progrese činilo ve studii, kterou dr. Koopmanová provedla, 10,5 měsíce. Pokud bylo CTC více než tři na 7,5 ml krve, toto přežití činilo 8,2 měsíce. Průměrné celkové přežití u první skupiny činilo 22,2 měsíce a u skupiny s méně příznivým počtem CTC jen 13,7 měsíce. Korelace mezi počtem CTC a přežitím se zjišťovala u pacientů třetí fáze studie CAIRO 2 (léčba chemoterapií a bevacizumabem s cetuximabem a bez cetuximabu). Měření CTC se provádělo v úvodu léčby a pak v intervalech po jednom až dvou týdnech atd. Hodnoty CTC mezi větví A a B, tedy mezi různými léčbami, byly podobné, a to v úvodu i po jednom až dvou týdnech léčby. Autorka poukazuje, že je třeba v prospektivních studiích zjistit, zda CTC mohou být užitečným kritériem pro změnu léčby.
Panitumumab: nová monoklonální protilátka v léčbě mCRC
Společnost Amgen v rámci svého obsáhlého satelitního symposia připomněla čerstvé uvedení přípravku Vectibix, jehož účinná látka panitumumab je první rekombinantní a plně humánní monoklonální protilátkou proti metastatickému kolorektálnímu karcinomu. S vysokou afinitou se váže na EGFR a blokuje jeho aktivaci. Výsledkem je inhibice buněčné proliferace a růstu nádorové hmoty. Vectibix je indikován jako monoterapie pro pacienty s wild type K-ras po selhání předchozí léčby (fluoropyrimidin, oxaliplatina a irinotecan).
Klíčovou studií je práce Erica Van Cutsema, otevřená studie fáze III porovnávající panitumumab v kombinaci s BSC (nejlepší podpůrnou léčbou) proti samotné BSC u pacientů s mCRC refrakterním k chemoterapii. Primárním cílem bylo zkoumání přežití bez progrese onemocnění (PFS) u pacientů s mCRC exprimujícím EGFR a po selhání léčby první linie.
Randomizovaná studie zahrnovala 463 pacientů rozdělených na polovinu do dvou větví.
Účinek terapie Vectibixem byl ve vztahu k PFS signifikantní ve srovnání s BSC samotnou
(HR = 0,45; 95% CI, 0,34–0,59; P < 0,0001). Medián PFS byl 12,3 týdne u větve Vectibix + BSC, u větve BSC samotné činil 7,3 týdne.
Pegylovaný liposomální doxorubicin u metastazujícího nádoru prsu
Španělský tým pod vedením dr. Emilia Alba představil ve Stockholmu follow-up data o léčbě doxorubicinem, který nabízí dobře snášenou variantu podpůrné léčby oddalující progresi onemocnění a prodlužující přežití. Hlavním zjištěním studie bylo potvrzení dávky 40 mg/m2
doxorubicinu jako dávky nejméně toxické (žádná gastrointestinální a kardiální toxicita, alopecie nedosahující stupně IV). Doba do progrese onemocnění dosáhla průměrně 3,4 měsíce, což je srovnatelné s efektem léčby trastuzumabem a lapatinibem. „Zatímco jeden měsíc do progrese onemocnění může být považován za krátký, tři měsíce jsou dnes chápány jako úspěch,“ prohlásil dr. Alba.
Docetaxel zlepšuje přežití u raného karcinomu prsu
Dr. Francesco Cognetti z Itálie prezentoval výsledky randomizované studie zahrnující 998 pacientek s raným karcinomem prsu s pozitivním nálezem v uzlinách. Celkem 486 nemocných bylo léčeno čtyři měsíce epirubicinem s následujícími čtyřmi cykly CMF (cyklofosfamid, methotrexát, fluorouracil). Zbytek pacientek obdrželo docetaxel mezi dvěma fázemi chemoterapie.
Dr. Cognetti prezentoval výsledky 62měsíčního sledování. Během této doby činilo prosté přežití u větve s docetaxelem 74 % a u druhé větve 68 procent. Tyto výsledky jsou signifikantní.
Denosumab chrání kosti
Společnost Amgen nově vyvinula lidskou monoklonální protilátku s názvem denosumab (AMG 162), která se s vysokou afinitou a specificitou váže na RANKL, protein, který je primárním mediátorem aktivity osteoklastů, a inhibuje tak jeho aktivitu. Díky tomu dochází k poklesu počtu osteoklastů a následnému snížení kostní resorpce. Je již prokázáno, že denosumab snižuje kostní resorpci a zvyšuje denzitu kostního minerálu (BMD) a zároveň zvyšuje mechanickou odolnost kostní tkáně. Tyto účinky mohou být užitečné u chorob, při kterých dochází k destrukci kosti (osteoporóza, revmatoidní artritida, kostní metastázy, mnohočetný myelom atd.). Na ESMO byla prezentována analýza studie druhé fáze, v níž byl 111 pacientům s kostními metastázami u nádoru prostaty rezistentního na kastraci a se zvýšenou kostní resorpcí navzdory intravenózní terapii bisfosfonáty podáván denosumab. Dr. Karim Fizazi z Francie zjistil, že větší část pacientů léčených denosumabem dosáhla ve 13. týdnu normalizace v kostní resorpci ve srovnání se skupinou léčenou bisfosfonáty (p < 0,001). V 25. týdnu se rozdíl o málo snížil (p = 0,014). Diskutující dr. A. Awada navíc poznamenal, že denosumab je zřetelně méně toxický než bisfosfonáty. Tato studie pokračuje třetí fází klinické studie.
Kostní metastázy představují v onkologii velký problém (Parkin, 2006, uvádí, že jimi celosvětově trpí na 10 milionů osob a Canale, 2003, říká, že kostními metastázami onemocní 50 až 80 % všech osob s nádory). Coleman (1997) dokumentuje, že u myelomu je incidence kostních metastáz 95 až 100 % a u karcinomu prsu a prostaty 65 až 75 procent. Symptomy kostních metastáz jsou vážné a zahrnují chronickou bolest kostí, zlomeniny, útlak míchy, spojený s bolestmi a paralýzami, a hyperkalcémii. Hyperkalcémie způsobuje nechutenství, nauseu, únavu, pocity žízně a neléčena může vést ke komatóznímu stavu.
Úroveň kongresu ESMO byla velmi dobrá
Během kongresového shonu jsme stihli promluvit s doc. MUDr. Petrou Tesařovou z Onkologické kliniky VFN v Praze o jejích dojmech. „Podle mého názoru je úroveň evropské onkologie velmi dobrá a kongres ESMO splnil má očekávání. Na těchto akcích evropského typu navíc oceňuji jejich lidský rozměr a atmosféru. Kongres ASCO (American Society Of Clinical Oncology, pozn. red.) je možná nabitější novými informacemi, ale vše se odehrává ve velkém časovém stresu delegátů. Onkologie se vyvíjí tak rychle, že kongres konaný jednou za dva roky jako ESMO, nemůže být nezajímavý.“ Doc.Tesařová také ocenila rozdělení kongresu do dvou základních částí, na edukativní přednášky sumarizující recentní poznatky dané oblasti onkologie, a na novinky základního výzkumu. „Zkracuje se doba mezi etablováním vědecké informace a jejím zavedením do praxe, což je v onkologii velmi pozitivní skutečnost.“
Doc. Tesařová se specializuje na nádory prsu, proto většinu času věnovala přednáškám na toto téma. „Jedna ze sekcí kongresu byla věnována adjuvantní léčbě karcinomu prsu. Zde zaznamenáváme trend k individualizaci léčby. Jde nám tedy o to, shromáždit co nejvíce prediktivních a diagnostických faktorů o určitém pacientovi, a díky tomu jej ušetřit zbytečné chemoterapie. U pokročilých stadií karcinomu prsu stále zaujímá své významné místo léčba herceptinem. Lapatinib představuje přídavnou léčbu k herceptinu, která významně eliminuje selhání terapie. Lapatinib dobře prostupuje hematoencefalickou bariérou a je efektivní proti metastázám.“
Dalším poznatkem v onkologii je to, že nezáleží jen na dávce, ale také na správném načasování léčby. „Toto načasování má vliv na efekt léčby zejména u pokročilého karcinomu prsu. Příkladem je například zde prezentovaná studie kombinační léčby antracykliny a taxany, která je velmi účinná, nicméně sekvenční léčba antracykliny a následně taxany se ukázala jako srovnatelně účinná, ale zároveň méně toxická. Generalizované onemocnění je nevyléčitelné, a proto bychom si měli připustit, že nemá smysl pacienta zatěžovat agresivní léčbou jen proto, abychom dosáhli rychleji nějaké léčebné odpovědi, nicméně za cenu poškození organismu a vyčerpání dvou léčebných modalit,“ upozorňuje doc. Tesařová.
Nicméně objevování nových léčebných modalit je důležité a navíc fascinující. „Ráda bych zmínila například objevování mechanismu účinku n-tor inhibitorů, které působí na subcelulární úrovni, a par-inhibitorů, které by byly vhodné pro pacientky s BRCA pozitivním karcinomem prsu. Tyto inhibitory dokážou bránit reparaci DNA poškozené cytostatiky a nádorem samotným,“ uzavírá doc. Tesařová.
Zdroj: