Extraintestinální manifestace u IBD v klinické praxi

Idiopatickými střevními záněty (IBD) trpí přes tři miliony lidí v zemích Evropské unie. Vzhledem k autoimunitnímu původu tohoto zánětlivého střevního onemocnění se může choroba projevovat i záněty mimo gastrointestinální trakt a bývá spojena s velkým počtem extraintestinálních manifestací (EIM). Tyto projevy se značně liší co do prevalence, stavu onemocnění i do závažnosti a mohou být signifikantním důvodem morbidity a zhoršení kvality života nemocných.

Právě na problematiku EIM se na letošním 13. kongresu ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation), který se konal od 14. do 17. února ve Vídni, zaměřilo diskusní sympozium firmy AbbVie vedené dvěma renomovanými experty. Ti se věnovali zejména vlivu těchto projevů na pacienty s IBD, včetně důležitých faktorů, které je u nemocných s IBD třeba zvažovat při stanovování diagnóz. Cílem diskuse bylo připomenout, s kolika různými podobami EIM se u idiopatických střevních zánětů lze setkat. Diskutující prezentovali případy pacientů s IBD, na nichž zdůraznili specifické problémy a zátěž spojenou s EIM. V závěru diskuse se lékaři zaměřili na klinické aspekty zvládání EIM a praktické strategie pro léčbu IBD mimo zažívací trakt v každodenní praxi.

„Ačkoli i péče v případě IBD pokročila, je stále co zlepšovat. Víme, jak zásadně mohou EIM ovlivnit pacientův život a jak je důležité brát je vážně. Seznam všech EIM je velmi rozsáhlý, ale jsou samozřejmě některé projevy, které stojí nad jinými,“ řekl v úvodu prof. Tim Orchard, Imperial College London, Velká Británie. Zatímco některé se zdají být spíše na aktivitě IBD nezávislé, jako např. uveitida, pyoderma gangrenosum nebo spondylartropatie, jiné, jako periferní artropatie, jsou na aktivitě základního onemocnění závislé, takže jejich průběh do značné míry kopíruje průběh IBD.

EIM u IBD postihují prakticky každý systém

Nejčastější lokalizace EIM IBD:

• muskuloskeletální

• dermatologické

• cévní a hematologické

• hepato‑pankreato‑biliární

• bronchopulmonární

• kardiální

• endokrinní a metabolické

• oftalmologické

• neurologické

• renální a genitourinární

Proč se EIM u IBD objevují v takovém množství?

• přímo souvisejí se zánětem zažívacího traktu: artritida velkých kloubů, erythema nodosum

• jsou nastartovány zánětem střev: ankylozující spondylitida, artritida malých kloubů

• jsou zapříčiněné genetickou predispozicí

• vyskytují se celkově ve vztahu k zánětu: žilní trombóza

• jsou dány dietní nedostatečností: epidermolysis bullosa

EIM se mohou objevit kdykoli. U 25 procent nemocných se s nimi setkáváme ještě před stanovením diagnózy (0–25 měsíců). V 75 procentech se objeví v období stanovení diagnózy a po něm (29–183 měsíců). Ještě 30 let po určení diagnózy se EIM vyskytují u celé poloviny nemocných.

Kasuistika 1 – muž, 26 let

Ordinaci navštívil s bolestmi břicha a průjmem, váhový úbytek 5 kg. Vyšetření ukázalo: normální kolonoskopii, klystýr tenkého střeva – Crohnova nemoc (CN) terminálního ilea, bez zkreslení. Pacient dobře reagoval na budesonid. Přetrvávala ale bolest v dolní části zad, která s ustálením IBD neutichla. Bolest byla horší ráno, během dne ustupovala. Nález na RTG i MRI byl normální. CN byla z většiny v klidovém stadiu, ojediněle se objevil průjem, bolest zad přetrvávala a prodloužilo se její trvání. Následný test ukázal sníženou bederní flexi. Opakované MRI potvrdilo bilaterální sakroileitidu, HLA‑B27+. U pacienta byla diagnostikována ankylozující spondylitida (AS).

Toto onemocnění je ve 30 procentech spojeno s periferní artritidou, v idiopatické formě se vyskytuje častěji u mužů než u žen v poměru 3 : 1, v případě IBD je poměr 1 : 1. V současné době jí trpí až šest procent nemocných s IBD. Je zde i silné spojení s HLA‑B27, i když slabší než v případě idiopatické AS, kde činí 70–94 procent. Navíc pacienti s HLA‑B27 a IBD mají zvýšené riziko axiální artritidy.

„Bolesti zad jsou dnes běžné u celé populace, co nás tedy vede k tomu, abychom se jim věnovali kvůli možnosti sakroileitidy? Zatímco mechanická bolest zad nastupuje až v průběhu dne a zhoršuje se na základě fyzické aktivity, pro zánětlivou bolest dolní části zad je charakteristická právě ranní bolest a ztuhlost, stav se lepší cvičením, obvyklé je i šíření bolesti do hýždí a omezení flexibility páteře,“ vysvětlil prof. Orchard, podle něhož je zde velmi jednoduchou pomůckou Schoberův test flexibility páteře. Jak se odborníci shodli, každému pacientovi s pozitivním HLA‑B27 by měla být věnována zvláštní pozornost.

Veškerá léčba by měla být konzultována s revmatologem. V případě, že pacient trpí artritidou i IBD, by podle diskutujících měl přebírat zodpovědnost ten lékař, na jehož straně je více závažnějších symptomů, avšak při vyrovnaném stavu se klonili k názoru, že hlavní úlohu by měl převzít spíše gastroenterolog než revmatolog. Základní strategie léčby artritidy u pacientů s IBD spočívá ve fyzioterapii, užitečné zejména v případě artritidy velkých kloubů, používání pomůcek jako holí nebo dlah, dále může být její součástí i lokální léčba pomocí intraartikulárních steroidových injekcí. Léčebnou strategií může být podávání analgetik, NSAID (v případě, je‑li IBD v klidovém stavu), případně specifické inhibitory COX2 a 5‑ASA medikace. Další terapeutickou strategií jsou imunosupresiva (již podávaná pro IBD), nejčastěji metotrexát. Ojediněle u některých pacientů může léčba artritidy vyžadovat jako první volbu nízkou dávku MTX a nízkou dávku perorálních steroidů. 

Kasuistika 2 – žena, 56 let

Ordinaci poprvé navštívila v roce 1998 s průjmem s příměsí krve, v roce 1999 diagnostikována ulcerózní kolitida, byla léčena prednisonem, asacolem a azathioprinem. V roce 2000 došlo k masivnímu krvácení z rekta, které vyžadovalo transfuzi. V roce 2001 byla provedena kolektomie a ileostomie. Poté se její stav zlepšil, dobrá ileostomická funkce, občasný výtok z rekta.

V lednu 2005 se objevily bolesti zad, bolest a otok kloubů, iritida, léze na holeni 3 cm v průměru, následně několikačetné zvýšeně bolestivé léze na holeni, přidaly se opakované orální vřídky a labiální vředy. Vyšetřením byly zjištěny četné léze na holeni s nekrotickou ulcerací, labiální erytém a ulcerace. Biopsie potvrdila přítomnost aktivního a chronického zánětu v souladu s ulcerózní nebo jinou kolitidou. SBFT (small bowel follow‑through) a ileoskopie byly normální.

V úvahu přicházela řada onemocnění. Oční manifestace se objevují při relapsu IBD poměrně často, obvykle jde o iritidu, konjunktivitidu nebo uveitidu. Mohou se objevit s artritidou, postihují tři až pět procent pacientů s IBD, třikrát častěji ženy. U erythema nodosum je běžná vyrážka na holeni, často se objevuje právě v případě relapsu IBD a je spojována s dalšími EIM jako artritida, uveitida nebo Sweetův syndrom. Pyoderma gangrenosum (PG) se u pacientů s IBD objevuje jen velmi zřídka, může být nezávislá na IBD. Jde o neinfekční onemocnění charakterizované náhlým vznikem vředů nepravidelného tvaru, s červenofialovými, podminovanými okraji a hnisavou spodinou. S IBD je často spojována i hidradenitis suppurativa, onemocnění charakteristické zánětlivými noduly, píštělemi a jizvením, zejména v axilách a inguinách. Postihuje oblasti bohaté na apokrinní žlázy a není běžně spojováno s uveitidou.

Otázkou bylo, zda všechny symptomy byly spojeny s onemocněním IBD, nebo šlo o jinou chorobu. Podle prof. Orcharda by měl lékař zpozornět v případě, že se u pacienta objeví kloubní problémy. Mohlo by jít o Behçetovu nemoc (BN) s intestinálním postižením? U 20 procent pacientů s BN se objevují intestinální problémy, léze bývají hluboké a vředovité, spíše kruhovité, objevuje se po operacích a je spojena s HLA‑B51. Sérologie HLA této pacientky ale ukázala B35, B44 DRB1*0103, přičemž:

• B35 a B44 je spojován s artritidou u ulcerózní katitidy a Crohnovy nemoci,

• B44 souvisí s rekurentní orální ulcerací u IBD,

• DRB1*0103 je spojováno s artritidou velkých kloubů, iritidou a extenzivní kolitidou.

Na základě všech vyšetření byla stanovena diagnóza pyoderma gangrenosum. Jde však o velmi obtížně léčitelnou chorobu. Po konzultaci s pacientkou o možnostech léčby byl okamžitě nasazen cyklosporin a azathioprin, zahájena byla anti‑TNF terapie. Po nasazení anti‑TNF léčby se pacientka během 24 hodin zásadně zlepšila, avšak symptomy se znovu objevily po dvou měsících, i když v nižší míře. V květnu 2006 byla na žádost nemocné provedena excize rektálního výhřezu. Po tomto zákroku všechny EIM zmizely.

Anti‑TNF terapie u IBD

Prof. Stephan Vavricka, Trimli Hospital, Zürich, Švýcarsko, v této souvislosti připomněl výsledky studie CARE o vlivu adalimumabu na EIM. Šlo o velkou otevřenou studii fáze IIIb. V jejím rámci bylo léčeno 945 pacientů s Crohnovou nemocí adalimumabem. Při vstupu do studie mělo alespoň jednu EIM 53 procent z nich. Po dvaceti týdnech léčby se tento podíl snížil na 30 procent. Na vliv anti‑TNF léčby v případě EIM se zaměřilo i pozorování pacientů s IBD ve Švýcarsku. Nejvyšší léčebná odpověď byla u kohorty léčených anti‑TNF terapií zaznamenána u uveitidy (88,9 % pacientů), artritidy (81,2 %), ankylozující spondylitidy (59,1 %) a v případě pyoderma gangrenosum (54,5 %). Jak se oba lékaři shodli, léčba IBD pomocí anti‑TNF terapie zlepšuje nejen samotné základní onemocnění, ale i EIM (viz tabulku).

Shrnutí

Podle prof. Orcharda mohou být extraintestinální manifestace podmíněny genetickou predispozicí a interakcí s luminálními bakteriemi. Často je jejich výskyt spojen s aktivním střevním onemocněním, a pak i tyto projevy odpovídají na jeho léčbu. Specifické terapie by měly být zváženy v případě, že mění přirozené prostředí EIM, nejsou spojeny se střevní aktivitou a zajišťují specifickou symptomatickou úlevu. Základní analgetika mohou být zvážena pro kontrolu symptomů, imunitní modulátory mohou být potřebné ke změně přirozené historie.

„U pacientů, kteří trpí jednou EIM, je značně vyšší pravděpodobnost, že se u nich objeví další formy extraintestinálních projevů. EIM se mohou objevit kdykoli v průběhu onemocnění. Byť i nízká intenzita střevních zánětů jich může způsobit celou řadu. Nejen u IBD, ale i v léčbě extraintestinálních projevů se jako efektivní osvědčila anti‑TNF terapie,“ shrnul prof. Orchard.

Zdroj: MT