Extrapyramidová onemocnění

SOUHRN

Článek se zabývá extrapyramidovými onemocněními, jejich klasifikací, symptomy a popisem vybraných extrapyramidových nemocí. Tyto nemoci lze definovat jako řadu poruch způsobených zejména abnormalitami bazálních ganglií a jejich propojením. Extrapyramidové symptomy lze dělit na hypokinetické, které omezují volní hybnost, a na hyperkinetické (dyskinetické), jež se vyznačují abnormálními mimovolními pohyby. Hypokinetické symptomy se projevují akinezí (poruchou iniciace volních pohybů) a bradykinezí (zpomaleným průběhem pohybů). Vybrané extrapyramidové nemoci/poruchy zahrnují parkinsonský syndrom, choreu, balismus, dystonii, tremor, myoklonus a tiky. Včasná diagnóza, léčba a správný management extrapyramidových symptomů může vést ke zmírnění, či v lepších případech k odstranění některých z výše popsaných příznaků.

Klíčová slova: extrapyramidová onemocnění, poruchy, klasifikace, symptomy

SUMMARY

The article deals with extrapyramidal diseases, their classification, symptoms and description of the extrapyramidal diseases (ED). ED can be defined as a series of disorders caused mainly by abnormalities of basal ganglia and their interconnection. Extrapyramidal symptoms can be divided into hypokinesis, limiting free movement, and hyperkinetic (dyskinetic), characterized by abnormal involuntary movements. Hypokinetic symptoms are manifested by akinesis (free movement initiation disorder) and bradykinesia (slow motion). Selected extrapyramidal diseases / disorders include Parkinson‘s syndrome, chorea, ballism dystonia, torsion dystonia, myclonus and tics. Early diagnosis, treatment, and proper management of extrapyramidal symptoms can lead to mitigation or, in better cases, to the removal of some of the symptoms.

Key words: extrapyramidal diseases, disorder, classification, symptoms

Úvod

Extrapyramidová onemocnění (EN) či extrapyramidové poruchy hybnosti, které asi nejlépe vystihuje anglický název Movement Disorders, lze definovat jako řadu poruch hybnosti způsobených zejména abnormalitami bazálních ganglií a jejich propojením – mozkové podkorové struktury, které se podílejí na centrálním řízení pohybu. Vyznačují se motorickými deficity, ztrátou posturálních reflexů, bradykinezí, třesem, rigiditou nebo různými nedobrovolnými pohyby.¹ EN představují závažná neurologická onemocnění. Podle Mezinárodní klasifikace nemocí a souvisejících zdravotních problémů (MKN‑10) lze EN členit následovně:²

•  G20 Parkinsonova nemoc (hemiparkinsonismus, paralysis agitans, parkinsonismus nebo Parkinsonova nemoc)

• G21 Sekundární parkinsonismus

• G22 Parkinsonismus při nemocech zařazených jinde (syfilitický parkinsonismus, A52.1+)

• G23 Jiné degenerativní nemoci bazálních ganglií (např. nemoc Hallervordenova–Spatzova, pigmentová palidová degenerace či mnohočetná systémová atrofie)

• G24 Dystonie (dyskineze, dystonie)

• G25 Jiné extrapyramidové a pohybové poruchy (např. esenciální třes, familiární třes,

• G26 Extrapyramidové a pohybové poruchy při nemocech zařazených jinde

Extrapyramidová onemocnění vznikají při porušení rovnováhy dvou hlavních systémů neuronů, které produkují neurotransmitery v bazálních gangliích: dopaminergní (v substantia nigra – dopamin) a cholinergní (acetylcholin). Nedostatek dopaminu (nebo nadbytek acetylcholinu) způsobí parkinsonismus, nadbytek dopaminu (při léčbě, nebo nedostatek acetylcholinu) způsobí naopak zejména mimovolní pohyby – např. choreu.³ Mnoho dalších jiných neurotransmiterů se také podílí na řízení extrapyramidového systému, jako například kyselina gama‑­aminomáselná (GABA), glumát, dynorfin, enkefalin atd.

Etiologická klasifikace extrapyramidových onemocnění

Nozologická diagnóza (rozpoznání chorobné jednotky o jasně definovaném mechanismu) je zpravidla založena na kritériích zahrnujících projevy příslušného syndromu a vylučujících jiné diagnostické možnosti. Etiologická diagnóza (určení příčiny onemocnění) je poměrně snadná u onemocnění s prokazatelným in­fek­čním agens nebo v případech s jednoznačně definovanými lézemi vzniklými jednorázovým procesem (úrazové změny, cévní léze). Diagnóza geneticky vázaných „neu­ro­de­ge­ne­ra­tiv­ních“ chorob je složitější. Dříve byla převážně aproximativní, založená pouze na klinické empirii, případně na histopatologických nálezech. Dnes se rozšiřuje poznání genetického podkladu těchto chorob a díky metodám molekulární biologie je diagnóza mnohdy proveditelná již in vivo, a to dokonce prenatálně nebo presymptomaticky. Dosud velmi heterogenní skupina onemocnění systému bazálních ganglií se tak počíná dělit novým, etiologicky založeným způsobem:⁴

•    Primární onemocnění – známá na genetickém podkladě (zpravidla je znám chromozomální marker, nebo přímo chorobná genová sekvence), sporadická (genetický podklad se pouze předpokládá nebo je původ onemocnění neznámý).

•     Sekundární onemocnění – vznikají v důsledku získaných strukturálních poškození (traumata, cévní poruchy, záněty, nádory) nebo v důsledku chemického působení (farmaka, toxiny, metabolické poruchy).

Extrapyramidové symptomy

Extrapyramidové symptomy lze dělit do dvou základních skupin: hypokinetické, které omezují volní hybnost, a hyperkinetické (dyskinetické), které se vyznačují abnormálními mimovolními pohyby. Hypokinetické symptomy se projevují akinezí (poruchou iniciace volních pohybů) a bradykinezí (zpomaleným průběhem pohybů). Tyto příznaky nemusejí být vždy vyjádřeny kompletně, je možná např. izolovaná akineze nebo bradykineze. Hypokinetické symptomy se obvykle vyznačují ztuhlostí, svalovým hypertonem plastického rázu kladoucím odpor aktivnímu i pasivnímu pohybu v celém jeho rozsahu.

Hyperkinetické (dyskinetické) symptomy:

•     Tremor (třes) – rytmický oscilační pohyb části těla působený střídavými stahy svalových agonistů a antagonistů.

•     Chorea – tvořena nepravidelnými náhodně se vyskytujícími pohyby různých částí těla, zpravidla s akrální převahou. Pohyby bývají krátké a rychlé, ale i delšího trvání a kroutivého rázu (tzv. choreoatetoidní dyskineze).

•     Balismus – varianta chorey s prudkými, házivými pohyby větší amplitudy a rozsahu vycházejícími z proximálních segmentů končetin.

•     Dystonie – tvořena svalovými stahy delšího trvání působícími kroucení a opakované pohyby nebo abnormální postavení postižených částí těla. Volní pohyby jsou rušeny nadměrnými stahy zúčastněných svalů a zapojováním svalových skupin normálně se na daném pohybu nepodílejících.

•     Myoklonus – charakterizován krátkými synchronními záškuby svalů (agonistů i antagonistů v dané oblasti) nepravidelné frekvence i amplitudy. Na rozdíl od třesu jsou svalové stahy myoklonu monofázické, na rozdíl od chorey se objevují na postižené části těla synchronně.

•     Tiky – rychlé, nepravidelně se opakující, ale stereotypní pohyby nebo vokalizace provázené uvolněním vnitřní tenze. Důležitým rysem tiků je jejich částečná ovlivnitelnost vůlí.

Vybrané extrapyramidové nemoci/poruchy

Existují dvě hlavní EN související s onemocněním bazálních ganglií a souvisejících struktur: s parkinsonským syndromem a choreou. Atetóza a dystonie, také poruchy bazálních ganglií, jsou mnohem méně časté, s výjimkou cervikální dystonie a dystonií produkovaných určitými neuroleptickými léky.

Parkinsonský syndrom

Parkinsonismus je porucha hybnosti charakterizovaná třesem, rigiditou, hypokinezí (bradykinezí) a posturálními abnormalitami (poruchami stoje a chůze). Parkinsonismus je poměrně běžným souhrnem neurologických příznaků, které lze pozorovat u mnoha druhů EN a jiných neurodegenerativních onemocnění. Tyto symptomy se objeví jako konečný produkt mnoha degenerativních poruch mozku, z nichž je nejčastější a nejznámější Parkinsonova nemoc (PN).

Parkinsonova nemoc je způsobena ztrátou neuronů produkujících dopamin a akumulací bílkovin Lewyho tělísek v neuronech v oblasti středního mozku nazvané pars compacta substantia nigra.⁵

Nově přibylo mnoho důkazů, že patofyziologie PN je mnohem komplexnější a řadí se nyní mezi onemocnění, která postihují jak centrální, tak periferní nervový systém.

Ve skutečnosti dochází před vypuknutím této nemoci ke ztrátě 60–80 % dopaminergních neuronů.⁶ Prvním příznakem této nemoci je celkový třes, zvláště v rukou, zpomalení pohybu, rigidita končetin a obtíže v rovnováze. V průběhu rozvoje PN pacienti mohou trpět dalšími poruchami, např. kognitivními potížemi, bolestmi končetin a svalů, neu­ro­psy­chiat­ric­ký­mi symptomy, jako jsou deprese, úzkost, halucinace, nebo apatií, autonomními příznaky, jako jsou nízký krevní tlak, zácpa, potíže s polykáním, zvýšené pocení nebo sexuální dysfunkce, nebo poruchami spánku.^7,8

Parkinsonova nemoc má několik klinicky schválených léků. Tyto léky jsou rozděleny do následujících skupin: levodopa (L‑DOPA, zatím nejúčinnější léčivo pro pacienty s PN; duodopa je tekutá forma aplikovaná pumpou pro pokročilá stadia nemoci), agonisté dopaminu, inhibitory monoaminooxidázy typu B ­(MAO‑B), inhibitory katechol‑O‑methyltransferázy (COMT), anticholinergika a amantadin. Účinky těchto léků se liší u každé osoby.⁵ V průběhu progrese PN musejí pacienti užívat jiné léky, které se zaměřují na non‑motorické symptomy PN, jako jsou například kognitivní či afektivní poruchy. Významnou roli v léčbě celé skupiny EN hraje také hluboká mozková stimulace, ale pouze u vhodně vybraných pacientů.⁹

Tremor

Třes – tremor – je pravidelný, rytmický a oscilující pohyb působený střídavými stahy svalových agonistů a antagonistů. Je to velmi častý nespecifický příznak doprovázející rozličná neurologická a interní onemocnění. Fenomenologicky se rozděluje na třes klidový a akční, jenž zahrnuje třes posturální, kinetický a izometrický.

Typický klidový třes je parkinsonský. Esenciální třes (Minorova nemoc) je nejčastějším zástupcem a jedná se o familiární heterogenní skupinu onemocnění, která často vedou k falešné diagnóze PN. Typické je zmírnění projevů po požití alkoholu. Možná léčba je farmakologická (betablokátory, primidon, gabapentin, klonazepam, fenobarbital či klozapin). V indikovaných případech lze také využít stereotaktickou chirurgii či hlubokou mozkovou stimulaci.³

Chorea

Chorea je termín pro typ poruchy nedobrovolného pohybu s charakteristickými nepravidelnými a krátkodobými pohyby končetin a/nebo axiálního svalstva, včetně svalů na tváři, čelisti a jazyku. Příznaky vyplývají z poškození center v mozku odpovědných za koordinaci pohybů bazálních ganglií, a to zejména nucleus putamen. Může být projevem řady neu­ro­de­ge­ne­ra­tiv­ních onemocnění (Huntingtonova choroba, dopaminergní dys­ki­ne­ze u PN) či vyvolána metabolickou, toxickou, ev. polékovou příčinou. Sekundární cho­rea­tické syndromy nacházíme při ložiskovém postižení bazálních ganglií v rámci perinatální encefalopatie, cévních mozkových příhod či autoimunních onemocnění.

Chorea maior Huntingtonova – autozomálně dominantně dědičné onemocnění spojené s demencí, které se projevuje obvykle až ve středním věku. Jde o závažnou smrtelnou chorobu, která se zřetelem na převažující dominantní dědičnost může postihovat polovinu potomků. Pacient má obtíže s pohybem ve formě trhavě vypadající chůze, která se v dlouhém časovém horizontu stává strnulejší. Často se zpočátku projeví pouze psychiatrické poruchy či nenápadné choreiformní mimovolní pohyby s pozvolnou generalizací. Postupem času se nemoc zhoršuje, postiženého omezuje natolik, že není schopen nejen pohybu, ale ztrácí i kapacity mozku, přestává komunikovat, pamatovat si, zároveň není schopen tvořit domněnky, ztrácí logičnost úvah, zhoršuje se mu chování, stává se agresivním s přechodem do demence. Léčba je pouze symptomatická.

Chorea minor Sydenhamova – „tanec svatého Víta“. Jeden z možných projevů akutního revmatismu. Postihuje už děti od věku čtyř let a nemoc se zpočátku projeví poruchami pozornosti, podrážděností a neklidem. Mladší děti jsou plačtivé a rozrušené. U soustředěné práce vystrkují jazyk z úst, chvilku neposedí, naklánějí hlavu z jedné strany na druhou, poposedávají, houpou nohama, kroutí zápěstím. U předškolních dětí se mohou rodiče domnívat, že jde o hyperaktivitu dítěte. Děti postižené Sydenhamovou choreou v minulosti prodělaly streptokokovou infekci. Existuje domněnka, že její nedoléčení může vést ke vzniku nemoci. Tato chorea je léčitelná především antibiotiky, ale podle míry postižení je nutná i fyzioterapie, popřípadě součinnost psychiatrie. Pokud je totiž nemoc diagnostikována pozdě, má velmi podobné projevy jako Huntingtonova choroba, tedy postihne nejen pohybový aparát, ale i mozek a člověk se stává depresivním. V dnešní době antibiotik a proočkovanosti dětí hexavakcínou, která dnes mimo jiné obsahuje i Haemophilus influenzae b, vakcínu proti streptokokům, je léčba případné streptokokové infekce snadnější, a tak se Sydenhamova chorea stává vzácnější a prakticky u nás mizí.

Balismus

Balismus je podobný chorei. Jedná se o prudké, nepravidelné, házivé pohyby větší amplitudy, převážně na proximálních částech končetin. Nejčastějším projevem balismu je pak hemibalismus, který postihuje pouze jednu polovinu těla. Vzniká poškozením kontralaterálního nucleus subthalamicus (Luysi) nebo putamen. Příčinou může být cévní mozková příhoda, postmedikamentózní hyperglykemie či hypoglykemie, expanzivní procesy v CNS, traumata mozku, encefalitida, RS, neurodegenerativní onemocnění. Lékem první volby je haloperidol v dávkách 3–12 mg denně nebo chlorpromazin 50–100 mg denně, eventuálně vyšší dávky podle snášenlivosti. Efekt antipsychotik lze potencovat valproátem sodným a klonazepamem.¹¹

Dystonie

Dystonie je mimovolní pohyb definovaný jako mimovolní kontrakce svalů nebo svalových skupin, které způsobují abnormální postavení či pohyby končetin či jiných částí těla. Dochází zde k asynchronní kontrakci agonistů a antagonistů, která narušuje volní pohyb dané části těla, a tato aktivita většinou přetrvává i v klidu. Projevy dystonie se obvykle aktivují nebo zvýrazňují volním pohybem. Dystonii lze dělit podle lokalizace a rozsahu projevů na fokální, segmentové, generalizované, multifokální a he­mi­dys­to­nie; a podle etiologie na idiopatické, symptomatické (sekundární) – zejména při střádavých onemocněních. Další dělení jsou podle věku a etiologie. Neustále nabývající význam má genetika dystoniií.

Dystonie, k jejímuž vzniku dochází před 12. rokem života, obvykle začíná na dolních končetinách a rychle generalizuje. Dystonie s počátkem ve věku mezi 13.–20. rokem zpravidla začíná na horních končetinách a má tendenci k pozvolné generalizaci. Dystonie začínající po 20. roce života jsou převážně fokální. V léčbě fokálních dystonií je lékem volby botulotoxin. U generalizovaných a torpidních dystonických syndromů lze perorálně podle snášenlivosti vyzkoušet benzodiazepiny (klonazepam, diazepam, tetrazepam), anticholinergika (procyklidin v dávce od 3× 2,5 mg až do 60 mg denně, biperiden od 2× 1 mg až do 16 mg denně ve třech dávkách), karbamazepin a tetrabenazin (od 2× 12,5 mg až do 200 mg denně ve třech dávkách). Baklofen lze podávat perorálně (40–180 mg denně) i kontinuálně intratekálně. Efektní může být hluboká mozková stimulace nebo vzácně selektivní léze (rizotomie, palidotomie, thalamotomie). U dystonií s počátkem v dětském věku, v adolescenci, ale i před 45. rokem života je nutno vyzkoušet odpovídavost na L‑DOPA (150–500 mg alespoň měsíc) a vyloučit Wilsonovu nemoc.¹²

Generalizovaná idiopatická torzní dystonie

Torzní dystonie (z latinského „torsio“ – kroucení) představuje bizarní, relativně pomalé atetoidní pohyby, časté je postižení především svalstva krku a trupového svalstva a může jít i o generalizované postižení téměř celého těla. Torzní dystonie se mohou objevit u různých věkových skupin, ale zpravidla kolem 15. roku života. Léčba je obtížná, podávají se antiparkinsonika, antikonvulziva, spasmolytika, tetrabenazin.¹²

Cervikální dystonie

Mimovolní dystonickou svalovou aktivitou jsou postihovány krční svaly v různé distribuci. Onemocnění je také známo pod názvem spastická torticollis. Lékem volby je opakované podávání botulotoxinu A přímo do dystonických svalů.

Idiopatický blefarospasmus

Dystonickou kontrakcí je postižen m. orbicularis oculi a někdy i přilehlé svaly. Abnormální kontrakce svalů působí mimovolní zúžení až stahy očních štěrbin s typickým počátkem ve věku mezi 50 a 60 lety. Lékem volby je opět botulotoxin A.

Profesionální křeče

Jsou skupinou fokálních dystonií, které jsou vázány na určité rutinní specifické činnosti, jako je například grafospasmus (písařská křeč), dystonie hudebníků, hodinářů atd.

Myoklonus

Myoklonus je mimovolní rychlý nepravidelný nebo rytmický svalový záškub. Rytmický myoklonus může připomínat třes. Nerytmický negativní myoklonus (asterixis) je způsoben paroxysmálními výpadky svalové kontrakce. Fyziologický myoklonus se objevuje při usínání a spánku drobnými a často multifokálními záškuby obličeje a končetin. Patologickým typem myoklonu vázaným na spánek jsou izolované periodické pohyby ve spánku, syndrom neklidných nohou, excesivní fragmentární myoklonus v NREM spánku. Pro esenciální myoklonus je typický normální ostatní klinický i laboratorní nález a často úleva po alkoholu. Retikulární myoklonus je většinou reflexní. Segmentový myoklonus je téměř vždy sekundárního původu a pro jeho propriospinální variantu jsou typické axiální rytmické či nerytmické symetrické záškuby šíje, trupu a končetin kraniálním nebo kaudálním směrem. V diferenciální diagnóze je třeba odlišit choreu, tiky, faciální hemispasmus, třes, fascikulace (spontánní výboje motorické jednotky) a myokymie (rychlé rytmické výboje svalových jednotek projevující se vlnivými pohyby svalů) a psychogenní původ. V klinické praxi je potřeba vyloučit epileptický původ myoklonu. U epileptického myoklonu je synchronní aktivita svalových antagonistů v elektromyogramu a koreluje s elektroencefalogramem.

U kortikálního (epileptického) myoklonu je lékem první volby piracetam (iniciálně 8–20 g denně i.v. a následně 1–3 g denně p.o.) nebo levetiracetam (iniciálně 250 mg denně a dávku zvyšovat o 500 mg za týden, max. na 3 g) v kombinaci s antiepileptikem klonazepamem, valproátem (od 2×150 mg až do 1 200 mg) a s primidonem (pomalu od 25 mg denně do 750 mg). V léčbě subkortikálního myoklonu se používá kombinace klonazepamu s valproátem nebo s primidonem. U spinálního myoklonu lze vyzkoušet klonazepam a botulotoxin, pregabalin či gabapentin.¹³

Tiky

Tiky jsou spontánní, stereotypně, nepravidelně, většinou rychle se opakující neúčelné pohyby nebo zvuky, které mohou být jednoduché nebo komplexní. Tikům předchází nutkání k jejich provedení, po kterém dochází k dočasné úlevě vnitřní tenze. Tiky jsou vůlí dočasně potlačitelné, ale přitom stoupá intenzita nutkání k jejich realizaci. Jejich výskyt a intenzita během dne kolísají a zhoršují se stresem. Nejčastější jsou jednoduché motorické tiky zejména v oblasti hlavy (grimasování), ramen a horních končetin. Motorické komplexní tiky se projevují dotýkáním se a manipulací s různými předměty, obscénními pohyby, vzácně pak automutilací. Jednoduché vokální tiky mají charakter zvuků, např. mlaskání, hekání, pokašlávání, chrochtání. Komplexní vokální tiky jsou tvořeny komplexem zvuků, slov nebo frází, které jsou indiferentní nebo společensky nevhodné. Nejznámějším zástupcem je syndrom Gilles de la Tourette, což je kombinovaná vokální a mnohočetná motorická tiková porucha typicky postihující chlapce s počátkem onemocnění v dětství ve věku kolem 6–11 let.

Terapie tikových poruchu je komplexní a spočívá zejména v psy­cho­edu­ka­ci nemocného a jeho okolí. Vhodná je psychoterapie, zejména kognitivně behaviorální terapie. Z psychofarmak je používán klonazepam (0,5–6 mg) a antipsychotika tiaprid (50–400 mg), risperidon (0,5–4 mg), olanzapin (2,5–20 mg), pimozid (0,5–8 mg), haloperidol (0,25–6 mg). Při obsedantně‑kompulzivní poruše se používá klomipramin (25–250 mg), citalopram (10–60 mg) a fluoxetin (20–60 mg). U pacientů trpících poruchou pozornosti s hyperaktivitou (ADHD, attention deficit hyperactivity disorder) je indikován metylfenidát (5–40 mg) nebo klonidin (0,1–0,5 mg).¹⁴

Závěr

Extrapyramidová onemocnění jsou závažné neurologické poruchy. Proto včasná diagnóza, léčba a správný management extrapyramidových symptomů může vést ke zmírnění či v lepších případech k odstranění některých z výše popsaných příznaků.

Práce byla podpořena granty FN HK 00179906, PROGRES Q40.

1. Miller‑Keane Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing, and Allied Health, Seventh Edition. Saunders, 2003.

2. Mezinárodní klasifikace nemocí a souvisejících zdravotních problémů (MKN‑10). https://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html

3. Rektor I, Rektorová I a kol. Centrální poruchy hybnosti v praxi. Praha: Triton, 2003.

4. Růžička E. Extrapyramidové poruchy hybnosti. https://zdra­vi.euro.cz/clanek/postgradualni‑medicina/extrapyramido­ve­‑po­ru­chy‑hybnosti‑154085.

5. Olanow CW, Stern MB, Sethi K. Scientific and clinical basis for the treatment of PD‑2009. Neurology 2009;72(21 Suppl 4):S1–136.

6. Vališ M. Duodopa u pokročilé Parkinsonovy nemoci. Neurol praxi 2014;15:210–212.

7. Kaňovský P, Roth J, Růžička E, et al. Parkinsonova nemoc a parkinsonské syndromy. Praha: Galén, 2000.

8. Maresova P, Klimova B, Novotny M, Kuca K. Alzheimer’s and Par­kin­son’s diseases: Expected economic impact on Europe – A call for a uniform European strategy. J Alzheimers Dis 2016;54:1123–1133.

9. Baláž M. Hluboká mozková stimulace u Parkinsonovy nemoci. Neurol praxi 2013;14:229–231.

10. Bednařík J, Ambler Z, Růžička E a kol. Klinická neurologie. Praha: Triton, 2010.

11. Nevšímalová S, Růžička E, Tichý J. Neurologie. Praha: Galén, 2005; s. 30–35.

12. Bareš M. Léčba dystonií. Neurol praxi 2009;10:356–359.

13. Baláž M, Bočková M. Myoklonus. Neurol praxi 2011;12: 22–25.

14. Fiala O. Tiky a Touretteův syndrom. Neurol praxi 2011;12: 18–21.

Zdroj: MT