Farmaka užívaná v léčbě chronické obstrukční plicní nemoci: přehled účinnosti
S chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) se u nemocných v primární péči setkáváme poměrně často. Existuje řada individuálních i kombinovaných přístupů k léčbě tohoto onemocnění. Cílem léčby je zlepšit kvalitu života, fyzickou výkonnost i kvalitu spánku a prodloužit život; dále omezit dušnost, noční příznaky, výskyt exacerbací, akutní používání léčiv a četnost hospitalizací. Všem pacientům prospívá podávání bronchodilatancií dle potřeby. Dlouhodobě působící inhalační anticholinergika jsou zřejmě účinnější než krátkodobě působící přípravky. Používání inhalačních kortikoidů může být přínosné pro pacienty s mírnou CHOPN, jejichž onemocnění má zánětlivou složku nebo kteří vykazují významnou reverzibilitu spirometrického nálezu. Nemocným se středně těžkým až těžkým onemocněním prospívá podávání dlouhodobě působících inhalačních anticholinergik, inhalačních kortikoidů a snad též léčba dlouhodobě působícími β2-sympatomimetiky nebo mukolytiky. Při akutním zhoršení obtíží by měla být podávána krátkodobě působící β2-sympatomimetika nebo kombinace anticholinergik s krátkodobě působícími β2-sympatomimetiky. Před zahájením terapie dlouhodobě působícím β2-sympatomimetikem by mělo být uváženo podávání inhalačních kortikoidů. Při vysazování dlouhodobě působícího β2-sympatomimetika před zahájením léčby inhalačním kortikoidem je na místě opatrnost, neboť tento postup může vést k výskytu exacerbací. Počet důkazů podporujících podávání mukolytik, perorálního theophyllinu a perorálních kortikoidů je omezený. U nemocných s těžkou hypoxémií (tj. s parciálním tlakem arteriálního kyslíku pod 55 mm Hg nebo se saturací krve kyslíkem pod 88 %) je indikována kontinuální oxygenoterapie.
Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) představuje čtvrtou nejčastější příčinu úmrtí ve Spojených státech amerických a postihuje 20 % dospělých.1,2 Jde o devatenáctou nejčastější diagnózu zaznamenávanou během ambulantních návštěv u rodinných lékařů.3 Expozice tabákovému kouři je spojena s celoživotně zvýšeným rizikem rozvoje CHOPN4 a preexistující astma vede k sedmnáctinásobnému nárůstu tohoto rizika.5
Cílem léčby je zlepšit kvalitu života, fyzickou výkonnost i kvalitu spánku a prodloužit život; dále omezit dušnost, noční příznaky, výskyt exacerbací, akutní používání léčiv a četnost hospitalizací.
Existuje řada individuálních i kombinovaných přístupů k léčbě tohoto onemocnění, přičemž vedle ukončení kuřáckého návyku lze volit podávání anticholinergik, β2-sympatomimetik a/nebo kortikoidů. Tento článek nabízí přehled doporučení a důkazů týkajících se farmakoterapie stabilní CHOPN, přičemž se – v případě dostupnosti těchto údajů – zdůrazňuje vliv léčiv na výsledné stavy posuzované z hlediska pacienta, fyzickou výkonnost a kvalitu spánku, na úmrtnost, výskyt příznaků a četnost hospitalizací. Informace o nejčastěji používaných léčivech jsou shrnuty v tabulce 1.6-15
Inhalační anticholinergika
Inhalační krátkodobě i dlouhodobě působící anticholinergika u pacientů s CHOPN zmírňují příznaky a zlepšují kvalitu života. Přípravek tiotropium s delší dobou působení vykazuje poněkud vyšší účinnost. Podle jedné z nedávno provedených metaanalýz zaměřených na inhalační anticholinergika je s podáváním tohoto léčiva spojen mírný pokles výskytu exacerbací i hospitalizací a úmrtnosti. 16 V systematickém přehledu randomizovaných ověřovaných studií zabývajících se krátkodobě působícím ipratropiem (Atrovent) bylo prokázáno, že tento přípravek zlepšuje výsledné stavy posuzované z hlediska pacienta, jako jsou fyzická výkonnost a kvalita spánku.10 Ipratropium podle dalších údajů rovněž zlepšuje plicní funkce, konkrétně usilovně vydechnutý objem vzduchu za první sekundu (forced expiratory volume in one second = FEV1) a usilovnou vitální kapacitu (forced vital capacity = FVC), a to zejména u nemocných s anamnézou kuřáckého návyku.6,7 Z podobných studií zabývajících se tiotropiem vyplynulo, že toto léčivo zajišťuje lepší zvládnutí příznaků a snižuje četnost exacerbací, akutního používání inhalačních přípravků i hospitalizací.8,9
V několika studiích bylo porovnáváno tiotropium a ipratropium, přičemž menší četnost exacerbací byla zjištěna u osob užívajících tiotropium. 17-20 Bylo vypočteno, že má-li se zabránit jedné exacerbaci, je třeba tiotropiem (místo ipratropia) léčit po dobu jednoho roku devět pacientů, a že k odvrácení jedné hospitalizace je třeba tiotropium podávat osmi pacientům.19,20 Během léčby tiotropiem se rovněž snížil počet akutních použití inhalátoru o čtyři týdny; zaznamenány byly též lepší hodnoty skóre vyjadřujícího kvalitu života a menší počet neplánovaných ambulantních návštěv.19,20
Z nežádoucích účinků se v klinických studiích nejčastěji vyskytoval pocit sucha v ústech, jenž postihoval 16 % nemocných užívajících ipratropium.17-20 Tento nežádoucí účinek byl hodnocen jako mírný a ve většině případů během léčby odezněl. Mezi další nežádoucí účinky patřily zácpa, rozostřené vidění, glaukom, zvýšení srdeční frekvence a retence moči. Určité komparativní výhody spojené s podáváním dlouhodoběji působícího přípravku musejí být posuzovány s ohledem na jeho vyšší cenu.
Inhalační β2−sympatomimetika
K potlačování příznaků by měla být používána spíše krátkodobě působící než dlouhodobě působící β2-sympatomimetika, neboť bylo prokázáno, že zmírňují dušnost. Jiné výsledné stavy posuzované z hlediska pacienta, například fyzickou výkonnost, ovšem neovlivňují. U nemocných se stabilní CHOPN je jejich podávání spojeno se zlepšením FEV1.11
V osmi randomizovaných studiích bylo zjištěno, že pravidelné krátkodobé používání dlouhodobě působících β2-sympatomimetik nezlepšuje dušnost ani jiné ukazatele kvality života související se zdravím, ale byl v nich zaznamenán malý nárůst FEV1.21
Z jedné studie vyplynulo, že dlouhodobě působící β2-sympatomimetikum salmeterol mírně snižuje četnost exacerbací (v porovnání s placebem z 1,3 na 1,0 ročně), aniž přitom zlepšuje kvalitu života. 12 V jiné studii bylo zjištěno zlepšení FEV1 po podání dávky léčiva, nicméně kvalita života se nijak neměnila.22
Přibývá důkazů o tom, že léčba β2-sympatomimetiky není neškodná a že může být spojena s vyšším výskytem kardiovaskulárních příhod. 23 Jde zejména o tachyarytmie a pokles koncentrace draslíku, avšak byl zaznamenán i trend k vyšší četnosti závažných kardiovaskulárních příhod (počet nemocných, které je třeba léčit, aby se dostavila jedna nežádoucí příhoda [number needed to harm = NNH] během šesti měsíců = 200).
Inhalační kortikoidy
U pacientů se středně těžkou až těžkou CHOPN by měly inhalační kortikoidy sloužit k omezování výskytu exacerbací. Podle nedávno provedené metaanalýzy zahrnující 12 randomizovaných studií, v nichž byly hodnoceny inhalační kortikoidy, připadá na každých 12 pacientů se středně těžkým až těžkým onemocněním léčených po dobu 18 měsíců o jednu exacerbaci méně, než kolik by se jich vyskytlo bez této léčby.13 Podobně jako ve starších studiích, ani zde nebyl zjištěn žádný vliv zmíněné terapie na úmrtnost, a účinnost léčby u pacientů s lehkým onemocněním byla nevýznamná. V předchozím systematickém přehledu devíti randomizovaných studií zabývajících se podáváním inhalačních kortikoidů po dobu nejméně šesti .....
Komentář
Autor: Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc.
Autoři Grimes a spol. z krásného univerzitního prostředí texaského Templu se v přehledové práci o účinnosti léků u CHOPN soustředili výhradně na farmakoterapii.1 Je jisté, že farmakoterapie je nejčastějším způsobem léčby CHOPN, ale je možné, že preventivní opatření včetně plicní rehabilitace a dodržování správného životního stylu obdobnou měrou zabraňují progresi CHOPN nebo jejímu vzniku. Proto konsensus Světové globální iniciativy o CHOPN (GOLD) z podzimu 2006 (vydán v českém překladu v květnu 20072) zdůrazňuje nutnost komplexnosti péče o nemocné s typicky dlouhodobým onemocněním, jakým CHOPN nepochybně je. Tato komplexnost se týká tří složek:
■ prevence rizik a výchova nemocných, zdravotníků i veřejnosti;
■ individualizované farmakoterapie CHOPN ve stabilizovaném i exacerbovaném stadiu;
■ plicní rehabilitace3,4 a změn životního stylu prováděných dlouhodobě a každodenně po dobu celého života s CHOPN.
Léčba CHOPN může být úspěšná pouze při její komplexnosti, neboť cílem léčby je:
■ zmírnění příznaků,
■ zábrana progrese nemoci,
■ zlepšení zdravotního stavu,
■ zábrana a léčba komplikací a exacerbací,
■ snížení nemocnosti a úmrtnosti.
K úvodním epidemiologickým údajům o CHOPN lze dodat, že v USA v roce 2000 způsobila CHOPN přibližně 20,7 milionů ambulantních návštěv, 3,4 milionů urgentních návštěv, 6,3 milionu hospitalizací a 116 513 úmrtí.5 Od roku 2000 mírně převažuje v USA počet zemřelých žen na CHOPN nad muži. Situaci v úmrtnosti v USA lze porovnat se světem a údaji v České republice a na Sloven- sku ze vzájemně blízkých let v dosud nepublikované tabulce 1.
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 6/2007, strana 6
Zdroj: