Farmakoterapie chronické bolesti – odlišnosti přístupu k léčbě a nové léky

Souhrn

Článek systematicky informuje o farmakoterapii chronické bolesti, jejím účelném využití, nežádoucích účincích a o nových analgetikách. Je zde zmíněn základní rozdíl mezi akutní a chronickou bolestí a odlišnosti v jejich léčení. Základním východiskem pro farmakoterapii chronické bolesti jsou Metodické pokyny z roku 2016,¹ v nejbližší době vyjde jejich aktualizované vydání. V poslední době se objevují kombinace léků s fixním dávkováním, které zlepšuje analgetický efekt a snižuje výskyt nežádoucích účinků. Podrobněji je popsán první a druhý stupeň analgetického žebříčku WHO, nežádoucí účinky a bezpečné užívání. Léčení silnými opioidy není jednoduché a vyžaduje určité zkušenosti, proto jsou zde vyjmenovány a popsány pouze nové opioidy nebo jejich nové formy. Pozornost je věnována zácpě vyvolané slabými i silnými opioidy, novým lékem je naloxegol, který tento nežádoucí účinek antagonizuje.

Klíčová slova: chronická bolest a terapie • NSA • slabé opioidy • silné opioidy • vedlejší účinky

Summary

The article systematically informs about pharmacotherapy of chronic pain, its effective use, side effects and new analgesics. The basic difference between acute and chronic pain as well as differences in their treatment are mentioned. The basis of the pharmacotherapy of chronic pain is the „Recommendation for the pharmacotherapy of pain“ from 2016,¹ an updated edition of which will be published shortly. Recently, fixed‑dose combined drugs have emerged that improve the analgesic effect and reduce the incidence of side effects. The first and second levels of the WHO analgesic ranking, side effects and safe use of opioids are described in more detail. Treatment with strong opioids is not simple and requires some experience. Therefore, only new opioids or their new forms are listed and described here in particular. Attention is paid to constipation caused by weak and strong opioids. Naloxegol, the new drug antagonizes this side effect, is also discussed.

Key words: chronic pain and management • NSAIDs • weak opioids • strong opioids • side effects

Úvod

Chronická bolest je samostatné onemocnění, syndrom, a proto její léčba má svá pravidla. Mnozí ze specializovaných či praktických lékařů přistupují k léčení těchto pacientů jako k léčbě akutní bolesti. Ne všichni lékaři si uvědomují komplexnost řešení problematiky chronické bolesti a vedle somatické symptomatologie také důležitou komponentu psychosociální. Chronická bolest představuje multifaktoriální onemocnění. Byla nově definována Mezinárodní společností pro studium bolesti (International Association for Study of Pain, IASP) jako „nepříjemná, smyslová a emocionální zkušenost spojená se skutečným nebo potencionálním poškozením tkáně nebo podobná té, která je se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně spojena“. Zvýrazněná část věty v nové definici znamená, že nemusíme najít organický podklad bolesti, a přes to se jedná o bolest, protože pokud pacient udává, že má bolest, musíme mu věřit. Chronická bolest se často léčí obtížně, i pokud jsou dodržována doporučení pro její léčbu. Pokud se léčba děje nahodile předpisovanými léky, pak mnozí pacienti končí s polypragmazií a četnými nežádoucími účinky, pro které musejí užívat i další léky, a většinou také s přetrvávající bolestí. Někteří pacienti musejí využít nejen psychoterapii, ale také péči psychiatra.

Léčení a přístup k chronické bolesti tedy vycházejí z její nově upravené definice a volba farmakoterapie z žebříčku formulovaného Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Akutní bolest vyžaduje jiný přístup, protože se jedná o fyziologický jev, který je varující. Základním léčebným přístupem je hledání příčiny a její odstranění. Pro akutní bolest volíme silná analgetika, aby se její intenzita minimalizovala. Užívají se nejčastěji krátkodobě působící formy a s mizející bolestí se vybírají méně silná analgetika, až k jejich úplnému vysazení. U bolestí pohybového ústrojí má samozřejmě neodmyslitelné místo rehabilitace. Intenzivní léčba akutní bolesti je prevencí chronifikace akutní bolesti, pomáhá předcházet jejímu přetrvávání po odstranění příčiny nebo stabilizaci příčinného stavu. Psychosociální faktory v akutní bolesti nehrají tak významnou roli jako u bolesti chronické. Chronická bolest vede v důsledku svého dlouhého trvání k depresi, úzkosti, poruchám spánku a tyto faktory dávají chronické bolesti jiný charakter, než má bolest akutní, protože dlouhodobě významně ovlivňují kvalitu života. Někteří pacienti trpí psychickými problémy již před rozvojem chronické bolesti a tam se samozřejmě prohlubuje psychická deprivace. Není výjimkou, že pro bolestivý stav pacient ztrácí zaměstnání, sociální kontakty a má i problémy ve svém bezprostředním okolí. Podíl těchto faktorů skýtá obraz komplexity chronické bolesti.

Z patofyziologického hlediska se bolest dělí na nociceptivní (periferní bolest – kůže, svaly, kosti, klouby, viscerální orgány), neuropatickou (postižení nervů) a smíšenou (nociceptivní i neuropatická), u chronické bolesti je často přítomna psychická a sociální komponenta přispívající k udržování nebo zesilování chronické bolesti.

Léčba chronické bolesti

Metodické pokyny vydané Společností pro studium a léčbu bolesti (SSLB) v roce 2016¹ představují základ pro výběr léků pro pacienty s chronickou bolestí nádorovou i nenádorovou. V tomto článku bude věnována pozornost nenádorové bolesti. Léčení chronické bolesti stojí na farmakoterapii, rehabilitaci, psychoterapii a intervenčních metodách. Někdy je potřeba i sociální podpora. Vzhledem k dlouhotrvajícím bolestem, většinou celodenním, nočním a každodenním, je třeba volit analgetika s prodlouženým účinkem. Důležité je zajistit spánek a zlepšit psychický stav. Analgetika volíme podle intenzity bolesti od nejslabších po silné opioidy. Každá z těchto skupin léků má svá specifika, způsob účinku a také rejstřík nežádoucích účinků. Pacient léčený algeziologem má doporučenou komplexní léčbu od farmak přes rehabilitaci a v indikovaných případech až k psychoterapii.

Žebříček doporučených analgetik v prvním stupni zahrnuje nesteroidní antiflogistika (antirevmatika) a neopioidní analgetika metamizol a paracetamol. Ve druhém stupni se nacházejí slabé opioidy tramadol, dihydrokodein a kodein. Ve třetím stupni jsou potom silné opioidy: morfin, oxykodon, hydromorfon, tapentadol a dvě náplasťové formy – fentanyl a buprenorfin. Nově byl zařazen do léčby chronické bolesti metadon, dříve indikovaný jen pro odvykací léčbu drogově závislých. Kromě jmenovaných analgetik jsou nutná koanalgetika, kam patří antiepileptika (gabapentin, pregabalin), psychofarmaka a další adjuvantní léky, jako jsou kortikosteroidy, vybraná myorelaxancia, kapsaicin nebo léčebné konopí. Pro nežádoucí účinky provázející užívání některých farmak se doporučují další léky k tišení těchto doprovodných příznaků. Hlavním cílem algeziologické léčby je při co nejnižších dávkách a malém počtu léků dosáhnout uspokojivé, tolerovatelné bolesti. Není vždy možné chronickou bolest odstranit úplně. Pokud farmakoterapie spolu s dalšími konzervativními postupy selže, je nutné přistoupit k intervenční terapii, která v současné době díky zobrazovacím technikám a pokročilým technologiím může přispět k řešení neztišitelné bolesti.

1. stupeň analgetického žebříčku WHO

Nesteroidní antirevmatika (NSA) nejsou vhodná pro dlouhodobé užívání. U pacientů s chronickou bolestí se hodí jako pomocná terapie při zhoršení bolesti třeba po fyzické námaze nebo při krátkodobém zhoršení bolesti. Při jejich indikaci je vždy třeba vzít v úvahu všechny kontraindikace nebo nežádoucí účinky. Důležitý je věk, u starších pacientů je užívání těchto léků častěji spojeno s nežádoucími účinky, krvácením do trávicího traktu, zhoršením ledvinných a jaterních funkcí. Mnoho ze starších pacientů užívá léky na ředění krve, tam jsou NSA samozřejmě kontraindikována pro zvýšení účinku warfarinu. Zvyšují krevní tlak, snižují funkci antihypertenziv, mohou zhoršit nebo vyvolat astmatické poruchy dýchání. Jejich hlavní indikací jsou nociceptivní bolesti, např. bolesti kloubů, zad, bolesti hlavy, některé typy orofaciální bolesti se zánětlivou komponentou. Preferenční NSA mají méně nežádoucích účinků plynoucích z blokády cyklooxygenázy 1 (COX‑1) (všechny zde jmenované komplikace) než nespecifická NSA. Preferenční NSA (nimesulid, meloxikam) se deklarují jako méně riziková, ale v poslední době se zdá, že se rozdíly stírají, a tak se odlišují jen blokátory COX‑2 – „koxiby“, s minimálním působením na COX‑1. Při jejich dlouhodobém podávání a také při dlouhodobém užívání některých nespecifických NSA, např. di­klo­fe­na­ku, se mohou objevit kardiovaskulární problémy, častější výskyt infarktu myokardu nebo cévní příhody. Některá COX‑2 byla z těchto důvodů stažena z trhu. V poslední době bylo na trh uvedeno další antirevmatikum ze skupiny nespecifických antirevmatik – aceklofenak, který se metabolizuje na diklofenak, je dobře snášen a nežádoucí účinky z blokády COX‑1 nejsou tak vyjádřeny, ale byl u něj prokázán podobný účinek na kardiovaskulární systém jako u koxibů. To znamená, že riziko těchto nežádoucích účinků je větší u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, cerebrovaskulárním a periferním arteriálním onemocněním. U mladších pacientů určitě nebudeme tak váhat, přesto by žádná NSA neměla být podávána déle než 10 dní v pravidelných dávkách, dlouhodobější užívání NSA je indikováno u revmatických onemocnění, včetně artrózy. Doporučuje se však preventivní podávání inhibitoru protonové pumpy (PPI), které do určité míry chrání žaludeční sliznici před systémovým působením NSA. Rektální podání nesnižuje riziko nežádoucích účinků včetně gastropatie, případně krvácení ze sliznice trávicího traktu. Velkým rizikem je také kombinování dvou a více NSA, protože výskyt nežádoucích účinků je častější.

Naopak neopioidní analgetika metamizol a paracetamol se v léčbě chronické bolesti užívají častěji než NSA, mohou se podávat v pravidelných dávkách, nemají tolik nežádoucích účinků ve srovnání s NSA. Metamizol je též vhodný pro akutní a pooperační bolesti, lze ho podávat intravenózně (i.v.) i intramuskulárně (i.m.) Ze závažných nežádoucích účinků je uváděna agranulocytóza, která se může objevit za tři dny až tři měsíce od začátku užívání. Její výskyt se uvádí v rozmezí 0,56–4,4 případu na milion obyvatel. Výskyt se liší i podle zemí. Nejčastější je v Německu, kde se ale metamizol užívá od roku 1922 velmi masově. Nejnižší nebo žádný výskyt udávají Francie a Velká Británie, zatímco v Belgii, stejně jako v Litvě, Lotyšsku, Srbsku nebo Norsku nebyl během více než roku zaznamenán žádný případ agranulocytózy.² Častěji jsou postiženy ženy. Relativní bezpečnost pro žaludek, duodenum a ledviny upřednostňuje metamizol před nesteroidními analgetiky. Dalším neopioidním analgetikem oblíbeným v léčbě chronické bolesti zvláště pro pacienty polymorbidní a vyššího věku je paracetamol (acetaminofen). Je to volně prodejný lék a často se indikuje pro horečky a bolesti tam, kde jsou NSA kontraindikována z důvodu antikoagulační léčby. Riziko vzestupu hodnoty INR (protrombinový čas) při užívání warfarinu a paracetamolu je závislé na dávce a době užívání, ale síla doporučení pro klinickou praxi je nízká. V literatuře se objevují jednotlivé kazuistiky uvádějící významné krvácení při současném užívání těchto dvou přípravků.³ Na vzniku krvácivé příhody se mohou podílet i jiné faktory. Mezi ty významné patří alkohol a diabetes mellitus s kolísáním glykemie a variabilita INR.⁴ Pro chronickou bolest se užívá dávka od 650 mg a relativně bezpečná dávka při současném podávání warfarinu je do 2 g při krátkodobém podávání. Jedním z mála doporučení⁵ je zkontrolovat INR třetí až pátý den při podávání dávky vyšší než 2 g trvajícím déle než tři dny. Senioři často velmi dobře reagují na paracetamol a mnohdy jim stačí 1–2 tablety za den, aby jejich bolest byla uspokojivě kontrolována. Pacienty je nutno upozornit na vážné riziko kombinace s alkoholem. Je možná i kombinace s metamizolem, což zvýší analgetický efekt. Pro silné bolesti i akutní je velmi vhodný nový kombinovaný lék paracetamol a ibuprofen. Fixní kombinace léků byly užívány již v minulosti, některé s neblahými účinky na organismus a s potenciálem návykovosti (Algena). Dnes se opět objevují fixní kombinace léků, ale snahou je využít účinné molekuly v co nejnižší dávce a díky kombinaci s větší účinností a nižším výskytem nežádoucích účinků. Fixní kombinace léků se vyskytují i v jiných oborech (kardiologie), nejen v algeziologii a léčbě bolesti obecně. Nový lék obsahuje paracetamol v dávce 500 mg a ibuprofen v dávce 200 mg. O paracetamolu již byla zmínka, má analgetický a antipyretický efekt. Vedle inhibice COX ovlivňuje kanabinoidní receptory, interaguje s opioidním systémem, lze zaznamenat i působení na serotoninergních drahách pro bolest.⁶ Ibuprofen je nejužívanějším nesteroidním antiflogistikem, má tedy protizánětlivý účinek na rozdíl od paracetamolu. Doporučená dávka u samostatně podaných látek je 7,5–10 mg/kg u ibuprofenu a 10–15 mg/kg u paracetamolu. K hlavním nežádoucím účinkům patří gastrotoxicita a kardiotoxicita u ibuprofenu a hepatotoxicita. Studie, které jsou zaměřeny na porovnání kombinovaného přípravku s účinností jednotlivých složek samostatně,⁵ prokazují, že účinnost kombinovaného preparátu je podobná jako účinnost podstatně vyšší dávky jednotlivých komponent a liší se i množství dodatečné analgetické medikace ve prospěch kombinovaného přípravku. U pacientů s chronickou bolestí je kombinovaný přípravek vhodný jako pomocný lék při zhoršení muskuloskeletální bolesti, kde se uplatní i protizánětlivý účinek ibuprofenu. Dávku lze krátkodobě i zdvojnásobit při silných bolestech. Lék je vhodný při bolestivé menstruaci, bolestech kloubů, zejména při bolestech zad, kde byla jeho účinnost prokázána např. ve studii Ostojice,⁷ prokazuje lepší efekt než samostatně podávaný ibuprofen v dávce 3× 400 mg.

2. stupeň analgetického žebříčku WHO

Další skupinou analgetik jsou slabé opioidy, které jsou určeny pro středně silnou bolest. Nejčastěji užívaným a oblíbeným přípravkem je tramadol s velmi dobrým efektem. Na trhu je několik desítek let, u nás se začal užívat koncem osmdesátých let, deset let po zavedení do praxe v Německu, kde byl syntetizován. Jeho velkou předností je kompletní nabídka galenických forem. Dostupné formy jsou s bezprostředním uvolňováním a retardované, tedy s pomalým uvolňováním (všechny tablety od dávky 100 mg). Zejména v poslední době jsou často užívány fixní kombinace s paracetamolem a nově další kombinace s dexketoprofenem (viz dále). Jeho účinnost je dána afinitou k µ‑opioidním receptorům a inhibicí zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Tramadol je vhodný jak pro léčbu nociceptivní, tak neuropatické nebo smíšené bolesti. Podle stupnice intenzity je indikován pro intenzitu bolesti 5–7/10. Dalším slabým opioidem je dihydrokodein v tabletách o síle 60 mg, 90 mg a 120 mg. Je pouze v retardované formě, to znamená, že není vhodný k užívání podle potřeby. Jak název napovídá, je derivátem kodeinu, ale s vyšší účinností. Kodein se pro léčení bolesti užívá jen v kombinaci s paracetamolem. Je oblíben zejména u starších pacientů, kde mnohdy stačí krátkodobé užívání nebo podle potřeby 1–2 tablety za den k uspokojivé kontrole bolesti. Přípravek je pouze na lékařský předpis, což poskytuje lékařům možnost kontroly případného nadužívání. Všechny slabé opioidy mají potenciál závislosti. U tramadolu to jsou v tomto rizikové, převážně rychlé formy, kapky a injekce. Je na předpisujícím lékaři, aby kontroloval spotřebu těchto přípravků. Opakované injekce, většinou i v kombinaci s benzodiazepiny, bývají příčinou příliš časté žádosti o tuto léčbu, hraničící se závislostí. Retardované formy mohou vhodně nahradit lék užívaný podle potřeby a snížit tak riziko rozvoje závislosti. Retardované formy tramadolu (100 mg, 150 mg, 200 mg) se užívají po 12 hodinách a tím zajišťují rovnoměrnou kontrolu bolesti. Kombinované přípravky tramadol/paracetamol (37,5 mg/325 mg, 75 mg/650 mg) mají velmi dobrý efekt při menším množství účinných látek v kombinaci. Jeden přípravek s fixní kombinací tramadolu s paracetamolem 75 mg/650 mg je k dispozici rovněž v prolongované formě. Ostatní jsou s bezprostředním uvolňováním a užití podle potřeby je velmi výhodné; mnozí pacienti zvláště vyššího věku jsou spokojeni s jednou či dvěma dávkami slabšího léku. Také nežádoucí účinky jsou mnohem mírnější a lze bezpečněji titrovat nejmenší účinnou dávku. K vedlejším účinkům patří sedace, nauzea, zácpa. Kromě zácpy, která přetrvává, ustoupí většina nežádoucích účinků během týdne. Tento příznak je spojen s podáváním kodeinu, dihydrokodeinu a silných opioidů. Bude mu ještě věnována pozornost. Indikce léků s tramadolem musí respektovat funkci ledvin a jater a při větší nedostatečnosti je třeba indikaci zvážit nebo příslušně snížit dávku.

Novým kombinovaným přípravkem na našem trhu je fixní kombinace tramadolu s dexketoprofenem (75 mg/25 mg). Lék je určen pro symptomatickou krátkodobou léčbu středně silné až silné akutní bolesti u dospělých pacientů (SPC). Díky dexketoprofenu lék působí na zánětlivý proces a tím je podpořena analgetická účinnost tramadolu. S přípravkem jsou zatím menší praktické zkušenosti, ale zdá se, že výskyt nežádoucích účinků je minimální (při respektování všech zásad správné léčby). Dexketoprofen je pravotočivým derivátem ketoprofenu, je bezpečnější a s menšími nežádoucími účinky, než jaké má původní ketoprofen. Kombinace dexketoprofenu s tramadolem poskytuje velmi rychlý a účinný analgetický efekt minimálně po dobu šesti hodin.⁸ Dle Cochranovy databáze je NNT 3 (number needed to treat – počet pacientů, které je třeba léčit, aby se u jednoho z nich snížila bolest o více než 50 % na škále intenzity bolesti). V pooperační bolesti se efekt přípravku blíží účinku silných opioidů. Přestože je v první řadě určen pro akutní a pooperační bolest, je možné ho krátkodobě využít v případě silného zhoršení bolesti chronické spíše u mladších pacientů. Lék je kontraindikován u pacientů s anamnézou fotoalergické reakce na ketoprofen nebo fibráty, u pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin a těžkou poruchou jater.

3. stupeň analgetického žebříčku WHO

Poslední, třetí stupeň analgetického žebříčku představují silné opioidy. Jsou určeny pro silné, kruté, nesnesitelné bolesti, které nejsou jinými prostředky uspokojivě kontrolovatelné. Silné opioidy mají speciální režim předpisu na recepty s modrým pruhem (zatím, dokud nebude zavedena forma elektronická). Díky těmto opatřením a pravidlům pro indikaci a léčení a také díky stále trvající opiofobii mezi lékaři i pacienty se naše republika ani zdaleka nedostala do kritických problémů s předávkováním a úmrtími při nekontrolovaném užívání opioidů, ještě v kombinaci s benzodiazepiny a alkoholem, jako k tomu došlo ve Spojených státech amerických. U nás daleko nejčastěji opioidy předepisují algeziologové, mezi praktickými lékaři není mnoho těch, kteří by předpisovali opioidy často nebo pravidelně, což někdy zkomplikuje život pacientům, kteří dojíždějí do ambulance bolesti daleko a musejí si za každých okolností zajistit kontinuitu užívání efektivně indikovaných opioidů při stabilní dávce. Léčba silnými opioidy má svá pravidla a určitě vyžaduje zkušenost. Ne všichni pacienti reagují na tuto léčbu předvídatelným způsobem a ne všechny bolestivé stavy, zejména chronické, jsou indikovány k opioidní terapii. Pacient, který užívá opioidy, musí být pravidelně kontrolován, musí být sledovány nežádoucí účinky a využity další analgetické metody. Chronická bolest, která vyžaduje silné opioidy, je často provázena depresí nebo úzkostí, což musí být v komplexní léčbě zohledněno pečlivým výběrem vhodných antidepresiv. Neuropatická bolest vyžaduje také koanalgetika, nejčastěji gabapentin nebo pregabalin, jež mohou spolu s opioidy zvyšovat útlum nebo vyvolat jiné vedlejší účinky. Zásadou při zahájení terapie opioidy je začínat nejnižší dávkou a velmi pomalu ji titrovat do žádaného efektu. Někdy zvolený opioid vykazuje netolerovatelné vedlejší účinky a pak je třeba zvolit jiný typ nebo jinou terapii. Některé opioidy vykazují mírně lepší efekt u neuropatické nebo smíšené bolesti (morfin, oxykodon, tapentadol, buprenorfin), jiné se dobře hodí pro viscerální bolesti (fentanyl, hydromorfon, tapentadol). Všechny vyjmenované opioidy jsou v retardované formě, protože ta je pro léčbu chronické bolesti podstatná. Dávku je však třeba upravit tak, aby byla dostatečně vysoká k pokrytí 12hodinového intervalu. Během posledních několika let se na trhu objevují i rychlé formy těchto opioidů. Morfin je ve formě s bezprostředním uvolňováním na trhu již dlouho. Nyní nově je k dispozici ve formě kapek a velmi vhodný je zejména pro nádorovou bolest. Přípravkem s bezprostředním uvolňováním je také tapentadol, který se ukazuje jako účinný pro záchrannou medikaci zvláště u neuropatické bolesti. V bezprostředně působící formě se nachází také oxykodon. Poslední specifikace opioidů řadí tramadol, buprenorfin a tapentadol mezi atypické opioidy, protože působí nejen na µ‑receptorech, ale i na receptorech dalších. Tramadol na serotoninovém, tapentadol na noradrenalinovém a buprenorfin na dalším opioidním receptoru kappa. Také mají stropový efekt, tramadol 400 mg/den, tapentadol 500 mg/den, další zvýšení dávky nezvýší analgetický efekt. Buprenorfin má stropový efekt na 140 µg, ale pro blokádu dechového centra. Vyšší dávka může mít lepší analgetický efekt, ta je však spíše využitelná u nádorové bolesti, protože pro nenádorovou bolest se obecně považuje za vhodnou maximální dávka kteréhokoli silného opioidu v ekvivalentní dávce 120–180 mg morfinu na den. Nikoli novým, ale nově zařazeným opioidem pro léčení chronické bolesti je metadon. Dříve byl určen jen pro odvykání závislosti na drogách. Je vhodný hlavně pro onkologickou bolest, kde není účinná jiná opioidní terapie. Titrace správné dávky je poněkud složitější než u běžných opioidů.

K vedlejším účinkům, které se mohou objevit při nastavování terapie opioidy, patří nauzea, zvracení, sedace a zácpa. Příznaky se mohou, ale nemusejí dostavit. Je však třeba na ně myslet, upozornit na ně pacienta a preventivně ho zajistit např. antiemetiky. Čím pozvolněji se nastavuje dávka, tím méně vedlejších účinků se objeví. Vždy je třeba se ptát, jestli pacient trpí konstituční zácpou. V každém případě je třeba doporučit způsob stravování, dostatek tekutin, vlákniny a alespoň laktulózu. Z projímadel je vhodný např. Bisacodyl 5–10 mg každý třetí večer, pokud se nedostaví stolice.

Jestliže se zácpa objeví až v souvislosti s užíváním opioidu, pak je příčinou ovlivnění morfinových receptorů ve střevní sliznici, které snižuje motilitu střeva a zvyšuje vstřebávání tekutin. Jestliže je potvrzena tato příčina, pak je možné léčit obstipaci indukovanou opioidy cíleným antidotem naloxegolem, který blokuje efekt opioidu na střevních µ‑receptorech, avšak neovlivňuje analgetickou účinnost užívaného opioidu. Přípravek je vhodný i pro užití při léčbě slabými opioidy, které působí stejným mechanismem účinku jako silné opioidy.

Závěr

Chronická bolest je multidimenzionální onemocnění, které je ovlivňováno centrálním nervovým systémem, postihuje somatické i psychické funkce, zasahuje do sociálních aktivit a představuje velkou zátěž pro zdravotní systém. Již od roku 2005 se lékaři specializují na studium léčby chronické bolesti v nástavbovém oboru na Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. Společnost pro studium a léčbu bolesti ve spolupráci a v souladu s mezinárodními zkušenostmi a výsledky studií doporučuje pro léčbu bolesti přístup, který se zakládá na farmakoterapii, intervenční terapii a dalších multioborových metodách. Díky rozvíjející se technice je intervenční terapie stále bezpečnější, přesnější a sofistikovanější. Nové léky, např. konopí, rozšiřují možnosti náročné kontroly bolesti. Ve spolupráci s psychology, rehabilitačními lékaři a jinými specialisty poskytuje intervenční terapie pacientům komplexní multidisciplinární léčbu. V oblasti algeziologie je ještě mnoho práce jak při plánování a provádění studií, tak v rozšiřování sítě ordinací algeziologů i ve zvyšování povědomí o existenci, úloze a možnostech algeziologie, a to mezi lékaři i pacienty.

Literatura

1. Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti. Bolest 2016;Suppl 1:19–21.
2. Miljković MN, Nemanja K, Rančić N, et al. Metamizole: Current Status of the Safety and Efficacy. Hospital Pharmacology 2018;5:694–704.
3. Leong D, Wu PE. Warfarin and acetaminophen interaction in a 47‑year‑old woman. CMAJ 2020;192:E506–E508.
4. Lopes RD, Horowitz JD, Garcia DA, et al. Warfarin and acetaminophene interaction: a summary of the evidence and biologic plauzibility. Blood 2011;18:6269–6273.
5. Slíva J. Fixní kombinace paracetamol + ibuprofen. Bolest 2020;23:83–86.
6. Daniels SE, Atkinson HC, Stanescu I, Frampton C. Analgesic Efficacy of an Acetaminophen/Ibuprofen fixed‑dose combination in moderate to sever postoperative dental pain: A randomized. Double blind. Parallel group. Placebo‑controlled trial. Clin Ther 218;40:1765–1776.
7. Ostojic P, Radumovic G, Lazovic M, Tomanovic‑Vujadinovic S. Ibuprofen plus paracetamol versus ibuprofen in acute ibuprofen in acute low back pain: a randomized open label multicenter clinical study. Acta Reumatol Port 2017;42:18–25.
8. Varrassi G, Yeam CT, Rekatsina M, et al. The Expanding Role of the COX Inhibitor/Opioid Receptor Agonist Combination in the Management of Pain. Drugs 2020;80:1443–1453.