Farmakoterapie chronického žilního onemocnění má smysl

8 minut čtení 4. 12. 2017 vrn Vyšlo v titulu Medical Tribune

Dne 19. října 2017 proběhlo v Olomouci v hotelu NH Collection Olomouc Congress odborné sympozium na téma „Zhoršená kvalita života pacientů s žilním onemocněním není pouhým klišé aneb s žilním onemocněním od intimního až po profesní život“, podpořené společností Servier. Účastníci se zabývali dvěma odlišnými případy stojícími na zcela opačných koncích klinické klasifikace chronického žilního onemocnění (CVD, chronic venous disease): jednak prvním stadiem C0s bez objektivních projevů choroby, avšak s významnými symptomy; jednak nejzávažnějším stadiem C6s, tedy bércovými vředy. Oba případy mají společné značné omezení života pacientů.

A právě pacienti byli ve středu zájmu – na jedné straně mladá žena s krásnýma nohama, avšak trpící bolestí a pocitem tíhy v nohou, jejíž kvalita života je navíc zhoršena málo známou žilní poruchou, tzv. syndromem horního louskáčku. Na druhé straně utrpení ženy v aktivním věku, předčasně invalidizované bércovými vředy.

Sympozium zahájila jeho předsedající MUDr. Jana Vojtíšková (Ústav všeobecného lékařství, 1. LF UK Praha) a úvodem pozvala paní Karolínu, která popsala svůj příběh. Klinická stadia CVD dle CEAP klasifikace – viz obrázek 1.

Život v bolestech

Paní Karolína, štíhlá třicátnice, trpěla od dětství silnými bolestmi břicha, s rodiči často navštěvovali různé ambulance – pohotovost, chirurgii, gynekologii, urologii, vždy s negativním nálezem. Potíže se výrazně zhoršily v těhotenství a po porodu, kdy byly diagnostikovány mnohočetné varixy v oblasti pánve a dělohy. Druhé těhotenství provázely ještě větší potíže, silné bolesti, varixy v oblasti zevního genitálu. Toto těhotenství skončilo předčasným porodem, který dítě nepřežilo. Bolesti a problémy se stále stupňovaly, pacientka nebyla schopna pracovat, delší dobu stát, i nadále ji to limituje v péči o prvorozené dítě, má významné psychické problémy. „Když pořád dokola někomu vyprávíte, že vám něco je, ale nikdo vám to nevěří, a vy víte, že vám něco je, tak je to velice těžké,“ popisuje své zoufalství paní Karolína.

Příběh paní Karolíny doplnila odborným komentářem její ošetřující lékařka MUDr. Júlia Černohorská, Ph.D. (Dermal Centre, Mělník). Paní Karolína trpí tzv. syndromem horního louskáčku a následně syndromem pánevní a renální kongesce.

Louskáčkový fenomén

Jde o označení pro kompresi žíly přirozenými anatomickými strukturami s ovlivněním odtoku krve z dané oblasti. Pánevní kongesce postihuje téměř výhradně ženy ve fertilním věku, je provázena zánětem a hlavně silnou bolestí. „Pánevní kongesce je příčinou asi třetiny bolestí v pánvi, trpí jí asi čtyři procenta žen,“ uvedla MUDr. Černohorská. První potíže se objevují s nástupem menstruace, vrcholí kolem 35. roku, u většiny žen bolesti ustávají po klimakteriu.

Etiopatogeneze pánevní kongesce

Společným nálezem je insuficience a varikózní dilatace ovarických nebo vnitřních ilických žil s refluxem směřujícím do pánevních žilních pletení a do vnitřní ilické žíly. Nejčastěji bývá postižená levá vena ovarica. „Fenomén horního louskáčku začíná stenózou renální žíly, což vede k městnání v levé ledvině, levé ovariální žíle, následně tuto patologii přebírají ostatní plexy – pl. v. ovaricus, pl. uterinus, pl. vesicalis a další,“ uvedla MUDr. Černohorská. Příčiny bývají často mechanické, například chybění nebo postižení chlopní nebo komprese, významné jsou i vlivy hormonální a častá je kombinace obou faktorů. Pánevní kongesce působí bolesti zad nebo levého boku, mikční obtíže, varixy v oblasti dolních končetin a genitálu, bolesti se zhoršují v období ovulace, při menstruaci, v těhotenství, provokujícím faktorem může být i hormonální kontracepce, dlouhé stání nebo i sezení, některé sportovní aktivity.

Terapie

Základem je konzervativní terapie s využitím kompresivních kalhotek a venofarmak, další možnost představuje terapie chirurgická. Vzhledem k velké bolestivosti onemocnění bývá nezbytné použít i analgetika, popř. antidepresiva.

Chirurgická léčba zahrnuje pěnovou sklerotizaci, popř. stenty, obvyklým problémem je ale tvorba kolaterál a návrat obtíží. Vzhledem k tomu, že onemocnění je významně ovlivňováno estrogeny, potíže ustupují v klimakteriu.

Bolest, strach, zápach, samota

I druhou část setkání uvedl příběh pacientky, paní Ema popsala svůj život poznamenaný bércovými vředy. Kvalitě života u pacientů s žilními bércovými vředy se následně věnovala MUDr. Veronika Slonková, Ph.D., z Dermatovenerologické kliniky FN u sv. Anny v Brně.

Bércovými ulceracemi trpí ve vyspělých zemích jedno procento dospělé populace, incidence je vyšší v populaci starší 50 let. Jedná se o chronické onemocnění – 60 procent ulcerací trvá déle než půl roku, třetina z nich se hojí déle než jeden rok. Tři čtvrtiny ulcerací jsou venózního původu. Onemocnění je ekonomicky velice náročné – náklady na léčbu chronických žilních onemocnění ročně přesahují v ČR 350 milionů korun, onemocnění výrazně snižuje kvalitu života.

Jak hodnotíme kvalitu života?

Dle definice WHO z roku 1994 je kvalita života to, jak člověk vnímá své postavení v životě v kontextu kultury, ve které žije, a ve vztahu ke svým cílům, očekáváním, životnímu stylu a zájmům. Dá se také označit jako emoční, sociální a fyzický pocit pohody a schopnost jedince vykonávat obvyklé činnosti v běžném životě. Nástroji ke zjišťování kvality života jsou dotazníky, jak všeobecné (generické), které hodnotí všeobecně celkový stav nemocného bez ohledu na konkrétní chorobu, tak dotazníky specifické, vytvořené pro určitou cílovou skupinu pacientů s konkrétní nemocí. Specifické dotazníky obvykle hodnotí bolest, tělesné problémy, sociální aspekty, ovlivnění běžného života, psychologické aspekty a aspekty léčby.

Bolest

Bolest je hlavním faktorem snižujícím kvalitu života. Ulcerace jsou onemocnění značně bolestivé, silnými bolestmi trpí kolem 80 procent pacientů s venózní nebo arteriální ulcerací, z toho je ve 20 procentech případů bolest extrémní. Důsledkem chronické bolesti je mimo jiné i zpomalení hojení ran, bolest je totiž silný stresový faktor. Při aktivaci hypothalamo‑hypofyzárně‑nadledvinové osy dochází k vyplavení jednak katecholaminů (adrenalin, noradrenalin, dopamin), které způsobují vazokonstrikci a následně lokální hypoxii, tedy zhoršují prokrvení rány, a tím zpomalují hojení. Dalším stresovým faktorem je kortizol, který snižuje zánětlivou odpověď organismu, což opět zhoršuje hojení. Odstranění nebo alespoň zmírnění bolesti je tak nezbytnou součástí terapie. Bolesti jsou jak nociceptivní, tak neuropatické, uplatňují se i bolesti psychogenní, vznikající na základě strachu a úzkosti pacienta. Tomu musí odpovídat i léčba bolesti. „Většina bolestí je nedostatečně léčena. Největší bolesti pacienti zažívají při převazu rány, pro 40 procent z nich je převaz nejhorší částí běžného života,“ uvádí MUDr. Slonková. Různé typy bolesti je nutno brát v potaz při výběru medikace, při účasti neuropatických bolestí je nutné užít při léčbě např. tricyklická antidepresiva (amitriptylin) nebo antikonvulziva (karbamazepin). Často bývá nezbytné nasadit pacientovi i antidepresiva.

Bolestí to nekončí

Chronická bolest není jediným problémem, pacienti trpí poruchami spánku, slabostí, únavou. Zásadním problémem je také zápach z rány, ten vede k omezení sociálních kontaktů až k sociální izolaci. Tímto problémem trpí až polovina pacientů. Další potíže působí pacientům mokvání a prosakování ran, všechny tyto problémy zhoršují mobilitu a soběstačnost, opět tak výrazně snižují kvalitu života pacienta.

Terapie

Mezi rozhodující faktory určující kvalitu života patří intenzita bolesti a velikost a doba trvání ulcerace. Terapie žilních bércových vředů je kauzální (chirurgická) a konzervativní (lokální terapie ulcerace, medikamentózní terapie a kompresivní terapie).

Jedno obinadlo nestačí

Základem léčby žilních bércových vředů je komprese, při adekvátní kompresi se zahojí 50–70 procent všech žilních bércových vředů menších než 10 cm2 do tří až šesti měsíců. „Problémem je, že více než polovina pacientů aplikuje kompresní prostředky špatně. Obvykle argumentují tím, že se se správně přiloženým kompresním obinadlem nevejdou do bot, a tak aplikují pouze jedno obinadlo, a to pouze od kotníku ke kolenu. Někdy dokonce obvazy připevní prubanem, který jako dlouhotažný materiál do flebologie vůbec nepatří. Tímto způsobem se pacienti spíš poškozují,“ zdůraznila MUDr. Slonková.

Nová doporučení farmakologické léčby žilních onemocnění

V roce 2014 byla vydána nová mezinárodní doporučení pro léčbu chronického žilního onemocnění, české doporučené postupy byly aktualizovány v roce 2016.

Jediným venoaktivním farmakem s nejvyšším stupněm doporučení 1, které je indikováno pro všechna stadia chronických žilních onemocnění, je MPFF – mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce obsahující pět aktivních flavonoidů: diosmin, hesperidin, isorhoifolin, linarin a diosmetin. Na českém trhu je MPFF obsažen pouze v přípravku Detralex. Ten je také jako jediné venofarmakum doporučován u léčby žilních bércových vředů. Flavonoidy v něm obsažené působí synergicky, což potencuje klinický efekt léku. „V uznávané a doporučenými postupy citované studii F. A. Allaerta měl samotný diosmin stejný efekt na redukci otoku jako placebo, zatímco MPFF měly účinek čtyřikrát silnější než samotný diosmin,“ zmínila MUDr. Slonková.

„Hlavními faktory, které určují kvalitu života pacientů s žilními bércovými vředy, jsou bolest, velikost a doba trvání ulcerace. Z toho také plyne nutnost včasné a účinné terapie bércových vředů už v iniciálních stadiích“ shrnula závěrem MUDr. Slonková.

V posledním příspěvku MUDr. Jana Vojtíšková zmínila výsledky studií týkajících se prevalence žilních onemocnění. Jasně z nich vyplývá, že rozhodujícím faktorem pro vznik a rozvoj chronických žilních onemocnění je životní styl. Základním pilířem jejich léčby tak jsou režimová opatření, která je ovšem podle studie Adherence 2014, která proběhla v českých ordinacích, schopna dodržovat pouze jedna třetina pacientů. Druhým pilířem léčby CVD je kompresní terapie, kterou pacienti často odmítají nebo ji provádějí nesprávně, a třetím pak farmakoterapie, kde je compliance pacientů nejlepší.

„Cílem léčby CVD by měla být prevence vzniku a stabilizace žilní hypertenze, léčba by měla být celoživotní a kontinuální k zabránění progresi onemocnění v horší stadia,“ uvedla na závěr MUDr. Vojtíšková.