Přeskočit na obsah

FEIBA NF efektivní i u extrémně rizikových pacientů s inhibitory koagulačních faktorů

V březnu odstartoval pražský Ústav hematologie a krevní transfuze (ÚHKT) svou tradiční vzdělávací akci VIZE 2030, která se letos koná virtuálně. Součástí programu byla mj. prezentace zaměřená na léčbu a prevenci krvácení pomocí koncentrátu aktivovaného protrombinového komplexu u nemocných se získanou či vrozenou hemofilií A s inhibitorem, kterou přednesla MUDr. Viera Pohlreichová, vedoucí oddělení zdejšího Centra trombózy a hemostázy.


Úvodem MUDr. Pohlreichová připomněla, že s podáváním koncentrátu aktivovaného protrombinového komplexu (aPCC, přípravek FEIBA NF) jsou v klinické praxi více než 40leté zkušenosti. „Poprvé se na trhu objevil v roce 1977, kdy byl využíván v režimu podle potřeby a byl součástí Bonnského protokolu pro imunotoleranční terapii. Jako profylaxe byl pak schválen v roce 2007 ve Velké Británii,“ dodala s tím, že do dnešních dnů byly v celém světě aplikovány více než dva miliony infuzí aPCC, přičemž tromboembolické komplikace nastaly u méně než pěti osob na 100 000 podání, což je méně než 0,005 procenta.

Jak dále uvedla, přípravek FEIBA NF je aktuálně schválen jak pro léčbu „on demand“ a profylaxi, tak i k zajištění chirurgických výkonů u pacientů se získanými inhibitory faktoru VIII (FVIII), faktoru IX (FIX) a faktoru XI (FXI) a dále u nemocných s hemofilií A, respektive B s inhibitorem FVIII, respektive FIX. Působení inhibičních protilátek, které tlumí aktivitu FVIII nebo FIX, takže se nemůže vytvářet dostatečně silná tenáza a koagulace nepostupuje dál, obchází aPCC tím, že do organismu dodá poměrně velké množství aktivovaného FX a protrombinu. Díky tomu může být generován trombin a začne vznikat koagulum.

MUDr. Pohlreichová v následující části svého vystoupení dokumentovala účinnost aPCC v prevenci i zástavě krvácení na dvou kazuistikách vysoce rizikových pacientů, u nichž byla vrozená nebo získaná forma hemofilie A komplikována několika dalšími okolnostmi.


Kazuistika #1: cirhóza jater a získaná hemofilie A…

V prvním případě se jednalo o 61letého muže, u kterého byla v roce 2016 diagnostikována jaterní cirhóza ethyltoxické etiologie (biopsie však provedena nebyla) a jenž byl zařazen do programu transplantace jater. O tři roky později u něj došlo k trombóze v. portae s parciální rekanalizací, v době diagnózy získané hemofilie A již neužíval antikoagulační léčbu. Mezi jeho další komorbidity patřily chronická obstrukční plicní nemoc, diabetes a arteriální hypertenze. „Loni v květnu byl pacient hospitalizován na spádovém interním oddělení pro dekompenzaci cirhózy s ascitem, která byla komplikována enteroragií – zdroj krvácení přitom nebyl nalezen ani při gastroskopii, ani při kolonoskopii,“ komentovala MUDr. Pohlreichová a dodala, že u nemocného se začaly tvořit také subkutánní hematomy, koncentrace hemoglobinu klesla na 70 g/l a výrazně se prodloužil aktivovaný parciální tromboplastinový čas. „Diagnostikován byl inhibitor FVIII ve vysokém titru 1157 BU, s aktivitou faktoru FVIII pod jedno procento,“ konstatovala přednášející.

Ještě koncem téhož měsíce byl pacient přeložen do ÚHKT, kde byl léčen přípravky s bypassovou aktivitou. Pro akutní zástavu krvácení dostával od prvního dne aPCC v dávce 50 IU/kg každých 8 hodin, s dobrým efektem. Po pěti dnech ale došlo k recidivě krvácení do gastrointestinálního traktu s oběhovou nestabilitou. Dávka aPCC byla tudíž navýšena na 50 IU/kg každých 6 hodin plus byla nasazena terapie rekombinantním FVIIa (rFVIIa) 20 μg/kg/hodinu kontinuálně a do 24 hodin došlo k zástavě hemoragie. „Tuto kombinovanou léčbu jsme zvolili z toho důvodu, že jsme krvácení u nemocného vyhodnotili jako život ohrožující,“ vysvětlila MUDr. Pohlreichová. Jedna krvácivá epizoda se u pacienta objevila ještě v červenci 2020, kdy začal s mobilizací. Tentokrát se jednalo o krvácení do m. iliopsoas, které se během několika týdnů zcela resorbovalo díky opětovnému navýšení dávky aPCC na 50 IU/kg každých 8 hodin. Během hospitalizace byl nemocnému zaveden centrální žilní katetr (CVK), dialyzační i PICC katetr s přípravou aPCC, přičemž všechny uvedené výkony proběhly bez komplikací. Další krvácivé projevy už nenastaly, takže byla možná postupná redukce dávky přípravku FEIBA NF.


… s neúspěšnou eradikací inhibiční protilátky

„Pacienta jsme zároveň léčili kauzálně imunosupresivní terapií s cílem eradikace inhibitoru. V první linii jsme nasadili kortikosteroidy v kombinaci s cyklofosfamidem, vzhledem k neúčinnosti byly posléze postupně indikovány rituximab, cyklosporin A, imunoadsorpce či intravenózní imunoglobuliny. Dokonce proběhl pokus o imunotoleranční léčbu s pomocí rFVIII plus imunosuprese, vše bohužel bez efektu,“ uvedla přednášející s tím, že remise inhibitoru nebylo dosaženo a hodnota FVIII zůstala pod jedním procentem. Nejnižší dosažená koncentrace inhibitoru byla 62 BU s následným vzestupem. „Jen pro zajímavost, tento pacient byl jediný ze zhruba padesáti jedinců se získanou formou hemofilie, u kterého nebyla imunosuprese účinná a u něhož jsme nedosáhli remise inhibitoru,“ poznamenala MUDr. Pohlreichová.

Primární příčinu vzniku inhibitoru se ani přes opakovaný screening nepodařilo odhalit, neúčinná imunosupresivní terapie byla postupně deeskalována. Nemocný měl koncentraci FVIII setrvale nižší než jedno procento a inhibitor FVIII na úrovni 200–500 BU.

„Vzhledem k tomu, že měl výraznou tendenci ke krvácení, nebylo možné provést biopsii jater, takže jsme považovali cirhózu za ethyltoxickou, ačkoli nelze vyloučit ani autoimunitní původ,“ vysvětlila přednášející a dodala, že loni v říjnu byl muž propuštěn z ÚHKT do domácího ošetření. Jako prevenci krvácení mu sestra domácí zdravotní péče aplikuje třikrát týdně prostřednictvím PICC katetru aPCC v dávce 50 IU/kg. Několikrát již podstoupil punkce ascitu s krátkodobou hospitalizací, naposledy letos v březnu, za využití profylaktické dávky aPCC těsně před výkonem, který proběhl zcela bez komplikací. „Aktuálně je pacient již šest měsíců doma na profylaxi přípravkem FEIBA NF a nedošlo u něj k žádné spontánní krvácivé ani trombotické příhodě. Je schopen samostatně fungovat a jeho kvalitu života omezuje především jaterní cirhóza s tenzním ascitem,“ shrnula MUDr. Pohlreichová.


Kazuistika #2: těžká hemofilie A s inhibitorem a ileus…

Druhá kazuistika se týkala 29letého muže s těžkou formou hemofilie A (FVIII < 1 %), u kterého byl inhibitor FVIII poprvé detekován v roce 2000 ve věku osmi let, imunotoleranční léčba přitom nebyla úspěšná (aktuální úroveň inhibitoru FVIII je 23 BU). Do péče ÚHKT byl předán v roce 2011, kdy měl opakovaně krvácení do levého loketního kloubu, proto u něj byla indikována synovektomie. „Bohužel došlo k infekčním komplikacím, které limitovaly možnost rehabilitace, takže musel následně absolvovat redress,“ poznamenala přednášející. V současnosti má pacient omezenou hybnost tohoto loketního kloubu, ale je bez spontánních krvácení do uvedeného kloubu.

Jak dále uvedla MUDr. Pohlreichová, snaha o profylaktickou terapii byla v letech 2012–2015 komplikována problematickým žilním přístupem. Zavedený portkatetr i AV shunt musel být zrušen pro lokální krvácení v místě implantace, navzdory perioperačnímu zajištění rFVIIa. Nakonec byl úspěšný druhý pokus o založení AV shuntu v září 2015.

„Paralelně s tím probíhalo u nemocného i takzvané období břišních katastrof,“ naznačila přednášející. V této souvislosti dodala, že v březnu 2015 byl pacient urgentně hospitalizován a operován pro ileus, kdy se pravděpodobně jednalo o invaginaci s následnou ischémií střeva. Provedena musela být resekce cca 50 cm jejuna, která proběhla při podávání rFVIIa. „V průběhu jednoho měsíce došlo ke třem operačním revizím pro krvácení do anastomózy, které bylo zhodnoceno jako život ohrožující. Podali jsme tedy kombinovanou bypassovou léčbu aPCC v dávce 50 IU/kg každých 8 hodin spolu s rFVIIa 5 μg/kg/hodinu,“ komentovala MUDr. Pohlreichová. V říjnu téhož roku pak nastala recidiva ileu v důsledku stenózy anastomózy v oblasti jejuna. Probatorní laparotomie ukázala, že nelze provést radikální řešení, proto byla vyvedena derivační jejunostomie nad anastomózou a zákrok byl po předchozích zkušenostech zajištěn aPCC plus rFVIIa.


… následovaný nutností parenterální výživy

V následujících letech až do současnosti pacient absolvoval opakované výměny centrálních vstupů k aplikaci parenterální výživy, která byla nutná kvůli malnutrici při syndromu krátkého střeva. Celkem u něj bylo zavedeno 10 CVK a 10 PICC katetrů, a to z důvodu infekčních komplikací, povytažení nebo úplného vypadnutí katetru, případně jeho poškození. Několikrát došlo také k výměně jejunostomie. „Prakticky všechny tyto výkony byly provedeny vlevo, protože na pravé ruce má nemocný zaveden AV shunt a zároveň má stenózu pravé podklíčkové žíly, která zabraňuje kanylaci,“ vysvětlila přednášející s tím, že s ohledem na nestabilitu centrálního vstupu byl AV shunt ponechán. Dvakrát přitom došlo k jeho stenóze, jež byla řešena perkutánní transluminální angioplastikou.

„Co se týká aktuální profylaxe krvácivých epizod, pacient si sám podává přípravek FEIBA NF v dávce 50 IU/kg dvakrát až třikrát týdně, převážně právě do AV shuntu. Spontánní nebo poúrazové kloubní krvácení se u něj nevyskytuje. Taktéž jsme nezaznamenali žádné závažné mimokloubní hemoragické příhody, občas se objeví subkutánní hematom po úrazu,“ konstatovala MUDr. Pohlreichová a dodala, že nebyly zachyceny ani žádné trombotické komplikace. Kvalitu života nemocného a jeho aktivity limituje zejména centrální žilní přístup, časově náročná aplikace parenterální výživy a jejunostomie.

„Z uvedených kazuistik je zřejmé, že aPCC je bezpečný a účinný přípravek pro prevenci i léčbu krvácení a rovněž k zajištění chirurgických výkonů u extrémně rizikových pacientů se získanou nebo hereditární hemofilií s inhibitorem,“ uzavřela své vystoupení MUDr. Pohlreichová.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Tinnitus: co neškodí, je akceptovatelné

7. 12. 2021

Tinnitem trpěli Beethoven, Michelangelo, van Gogh, leccos o něm ví také třeba Michal Pavlíček nebo Jáchym Topol. Na to, zda jsou příčiny šelestu v…