Fetální echokardiografie v systému prenatální péče: kdy a jak

Srdeční vady patří k nejčastějším vrozeným abnormalitám a postihují přibližně 0,8 % novorozenců. Polovina všech pacientů s vrozenou srdeční vadou má dobrou prognózu. Některé defekty jsou nevýznamné a mohou se upravit spontánně, některé vady jsou rozsáhlé, kombinované – například Fallotova tetralogie – a mají dobrou prognózu po chirurgické korekci. Zbytek vrozených srdečních vad se význačnou měrou podílí na dětské úmrtnosti na podkladě vrozených vad, a z tohoto důvodu je velmi důležité záchyt těchto vad zlepšovat. Stanovení diagnózy v současnosti závisí na odesílání těhotných žen s vyšším rizikem výskytu vrozené srdeční vady k vyšetření fetální echokardiografií, a to většinou mezi 20. a 22. gestačním týdnem. Nicméně u poloviny těhotných s prenatálně zjištěnou srdeční vadou plodu nejsou přítomny žádné rizikové faktory.I přes tyto údaje zůstává pro prenatální diagnostiku srdečních vad nezbytné přesné odhalení těhotných žen se zvýšeným rizikem a následně jejich odeslání na fetální echokardiografické vyšetření. Zároveň je však důležité provádět běžná ultrazvuková vyšetření v populaci s nízkým rizikem k potvrzení správné srdeční anatomie plodu – v obrazu čtyřdutinové projekce a projekce výtokového traktu (tzv. křížení velkých cév). Snahy o zjištění, zda je ultrazvukové vyšetření dostatečně účinné pro screening vrozených vad srdce, vedly k odhalení širokého spektra výsledků, jež závisí na řadě faktorů dané studie, včetně údaje, zda byla při vyšetření použita pouze čtyřdutinová projekce nebo její kombinace se zobrazením výtokové části srdce. Senzitivita vyšetření samostatné čtyřdutinové projekce byla stanovena v rozpětí 15 až 35 %, při současném použití projekce výtokového traktu stoupá tato hodnota na 50–70 %.3 Echokardiografické vyšetření plodu má celkovou senzitivitu detekce vrozené srdeční vady 30–85 % a jeho výtěžnost rovněž závisí na řadě faktorů – např. na zkušenostech vyšetřujícího lékaře, na gestačním stáří plodu, na poloze a uložení plodu či hmotnosti matky. Navzdory těmto závěrům zůstává základním pilířem screeningu pečlivé sledování pacientky coby součást klinických guidelines, které pomůže k identifikaci těhotenství se zvýšeným rizikem kongenitálních anomálií a kongenitální srdečné vady, a správně načasované doporučení k detailnímu ultrazvukovému vyšetření a fetální echokardiografii. Ženy s nízkým rizikem postižení plodu mohou být vyšetřeny pouze čtyřdutinovou projekcí srdce (obr. 1). Nicméně tato metoda samotná je v porovnání s kompletním echokardiografickým vyšetřením nedostačující pro vyšetření pacientek se zjištěnými rizikovými faktory z důvodu relativně nízkého procenta detekce abnormalit. Proto je nezbytné, aby lékaři první linie věděli, koho podrobit běžnému screeningu a koho odeslat na podrobné echokardiografické vyšetření.
...

Komentář

Autor: MUDr. Jan Marek, CSc.

Problematika prenatální diagnostiky vrozených srdečních vad (VSV) je úzce spojena s vývojem ultrazvukových metod. Historickým mezníkem je počátek 80. let minulého století, kdy dochází k vývoji dvourozměrného obrazu s vysokou rozlišovací schopností. Z dopplerovských technik, umožňujících funkční hodnocení fetálního srdce a fetoplacentárního oběhu, se ve stejném období vyvíjí konvenční dopplerovská metoda a ke konci téže dekády se objevuje barevné dopplerovské mapování. Mezi první pracoviště zabývající se prenatální diagnostikou vrozených srdečních vad patří vedle Londýna (L. Allanová) a Paříže (L. Fermont) i pracoviště dětské kardiologie v New Haven, na kterém právě Joshua Copel s Charlesem Kleinmanem publikovali první práce věnované problematice fetálního srdce. V této souvislosti je mým velkým potěšením konstatovat, že mezi uvedená pracoviště patří i klinika Dětského kardiocentra motolské nemocnice. Díky enormnímu úsilí M. Šamánka a J. Škovránka se podařilo využít prvních zkušeností s prenatálním vyšetřením srdce (v roce 1983) k realizaci tehdy velkorysého projektu. Díky jednotné koncepci celonárodního ultrazvukového screeningu vrozených srdečních vad, uvedeného do života v roce 1986, je prenatální ultrazvuková diagnostika VSV v České republice na velmi vysoké úrovni. Výsledky programu jsou ve světě vysoce ceněny a u nás vytvořený model koncepce je nezřídka aplikován i v dalších evropských zemích. Česká republika dnes patří – vedle Anglie, Francie, Finska, Německa a Itálie – mezi státy, ve kterých je screeningový program realizován. Pro zajištění efektivního screeningu vrozených srdečních vad je nezbytné vzdělávání gynekologů, kteří tvoří základní pilíř celého systému. Vyšetřovací schéma kardiovaskulárního systému plodu určené pro gynekology je ve všech zemích obdobné. Spočívá v hodnocení čtyřdutinového obrazu a odstupu obou velkých arterií ze srdečních komor. Tímto vyšetřením lze prokázat prakticky všechny závažné vrozené srdeční vady. V České republice se díky propracovanému vzdělávacímu programu a zejména díky velkému zájmu ze strany gynekologů a porodníků prenatálně diagnostikuje asi jedna čtvrtina všech a především až tři čtvrtiny závažných, život ohrožujících vad srdce. Trend v záchytu nadále stoupá.
...

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 6/2003, strana 7

Zdroj: