Fibrilace síní a léčba antiarytmiky třídy Ic

Výskyt fibrilace síní stoupá se stářím. Věk přibývá lékařům stejně jako pacientům, a tak prevalence fibrilace síní v každodenní praxi kardiologa či internisty narůstá a nevyhýbá se právě ani lékařům. Personální situace interních oddělení okresních nemocnic se zhoršuje a trvale podceňuje a mnohdy je problematické zaštítit ambulantní péči okamžitou dostupností spádové nemocnice. Je důležité, aby pacient s fibrilací síní měl ambulantně nastavenu optimální medikamentózní léčbu tak, aby co nejméně vyhledával pomoc v nejbližší (mnohdy ale vzdálené) nemocnici. Na několika krátkých kazuistikách z naší letité praxe chceme ukázat možnosti antiarytmické farmakologické léčby pacienta s fibrilací síní.

V managmentu léčby fibrilace síní máme dvě možné strategie: za prvé je to snaha o nastolení a udržení sinusového rytmu, za druhé kontrola srdeční frekvence ponechané fibrilace síní. Prakticky všichni pacienti by měli mít antikoagulační léčbu (nejen pacient s CHADsVASc score 0–1). Obvyklou komorbiditou u pacientů s fibrilací síní je arteriální hypertenze, kterou zvládáme kombinační léčbou, často ve fixní podobě. Pokud se rozhodujeme pro elektrickou kardioverzi, neotálíme, než pokročí remodelace levé síně (obr. 1).

Při úvodním nasazení nových antikoagulancií odpadávají kontroly INR, které zbytečně prodlužují čekání na kardioverzi, pokud pacienta warfarinizujeme. Toto čekání můžeme zkrátit vyloučením trombu v oušku levé síně jícnovou echokardiografií (obr. 2).

Po domluvě s anesteziologem lze pak provést kar­dio­ver­zi i na kterémkoli interním příjmu spádové nemocnice. Indikaci ke katetrizační izolaci plicních žil vždy zvažujeme individuálně, preferenčně u mladších pacientů, symptomatických pacientů a pacientů se srdeční slabostí, obecně u pacientů bez pokročilé remodelace levé síně. Ke kontrole srdeční frekvence máme širokou škálu betablokátorů a nebojíme se ani maximálních frekvencí betablokátorů (obr. 3).

Jsou‑li kontraindikovány, lze zkusit i verapamil, který je současně i antihypertenzivem. Je tu ještě digoxin, ale to je zastaralý lék, který navíc komplikuje již tak mnohočetnou farmakologii pacienta. K jeho nevýhodám patří úzká terapeutická šíře, časté dyspepsie, nepředvídatelný proarytmogenní účinek a další nežádoucí účinky (vidění do žluta), snadná kumulace v organismu při již i lehké renální insuficienci. To jsou argumenty pro jeho opuštění v praxi a pro zamyšlení, jaké vhodné a bezpečné an­ti­aryt­mi­kum zvolíme u pacientů s fibrilací síní. Zde situace není složitá, neboť nabídka léků není příliš široká. U pacientů se srdeční slabostí a sníženou ejekční frakcí je indikován preferenčně amiodaron a u pacientů se zachovalou systolickou funkcí je jako antiarytmikum výhodně indikován propafenon. Jde o účinné antiarytmikum – podle klasifikace Vaughana‑Williamse se řadí do třídy Ic, ale má i aktivitu betablokátorů. V perorální formě se používá k prevenci recidiv fibrilace síní a udržení sinusového rytmu. Tomu se věnujeme v následujících kazuistikách.

Kazuistika 1

Hypertonička, 76 let, 12 let arteriální hypertenze, 5 let paroxysmální fibrilace síní, hyperlipoproteinemie. Sama konzultovala arytmologa, katetrizační ablace nedoporučena vzhledem k věku pacientky. Před dvěma lety převzata k nám z ambulance kardiologa končícího praxi, subjektivně často záchvaty bušení srdce. Na EKG holteru paroxysmy fibrilace síní, echokardiogram s normální systolickou funkcí, hraniční tloušťka septa, střední dilatace levé síně, při sinusovém rytmu s dobrou mechanickou funkcí síně hodnocené z průtoku na mitrální chlopni. Při převzetí do péče užívá perindopril 4 mg, apixaban 2× 5 mg, atorvastatin 20 mg, metoprolol 25 mg denně. Metoprolol navýšen na 50 mg a přidán propafenon pravidelně denně 3× 150 mg a při záchvatu arytmie navíc 1–2 tablety propafenonu 150 mg. Od té doby jsou záchvaty fibrilace síní sporadické, jednou za dva měsíce, krátké. Subjektivně spokojena, běžnou fyzickou zátěž vykonává bez dušnosti. NT‑pro BNP po této úpravě medikace s významným a trvajícím poklesem téměř k normě. Jde i o laboratorní doklad, že arytmie je jen občasně záchvatovitá. U pacientů s častými záchvaty fibrilace síní nebo perzistující fibrilací síní vidíme v ambulanci hodnoty NT‑pro BNP obvykle 1000–2000 pg/ml; tak tomu bylo i u této pacientky před nastavením kombinované léčby betablokátor a propafenon (obr. 4).

Kazuistika 2

Pacient, muž, 68 let, sledován v ambulanci 4 roky, první rok občasné paroxysmy fibrilace síní, dvakrát elektrická kardioverze s dočasným udržením sinusového rytmu. Warfarin pro kolísavé hodnoty INR změněn na dabigatran 150 mg 2× denně, který dobře toleruje. Fibrilace síní posléze perzistující, subjektivně však s výraznou únavou a dušností při námaze, proto indikován ke katetrizační ablaci, izolaci plicních žil. Po roce čekání, vzhledem k průběhu virové epidemie, nakonec tato ablace úspěšně provedena. Dále je trvale rytmus sinusový, subjektivně bez arytmií, echokardiogram s normální funkcí levé komory i levé síně. EKG holter bez arytmie, málo časté supraventrikulární extrasystoly. Poučen, že při záchvatu arytmie, kterou subjektivně dobře pozná, užije 1–2 tablety propafenonu 150 mg. Zatím nepotřeboval. Na obrázku 5 vidíme průběh NT‑pro BNP při paroxysmální a perzistující fibrilaci síní a pak téměř normalizaci NT‑pro BNP po katetrizační ablaci plicních žil.

Kazuistika 3

Žena, 86 let, ale plně vitální, vysokoškolsky vzdělaná v oboru chemie, léčena asi 15 let na arteriální hypertenzi, v posledních 3 letech občasné, ale subjektivně velmi nepříjemné záchvaty rychlejší fibrilace síní. K léčbě hypertenze trandaloprilem přidán kalciový blokátor, warfarin změněn na dabigatran 110 mg 2× 1. Zpočátku užívá propanorm 150–300 mg s efektem do 6 hodin při záchvatu arytmie. Protože jsou arytmie relativně časté, indikován propafenon 150 mg 3× 1. Opět dochází k poklesu NT‑pro BNP. Koreluje s výrazným subjektivním zlepšením pacienta.

Kazuistika 4

Muž, 69 let, s významně symptomatickou fibrilací síní, kterou vnímá jako podstatné omezení fyzických schopností, aktivní rekreační tenista. Před 2 lety při warfarinizaci provedena před kardioverzí jícnová echokardiografie, zjištěn malý, mobilní trombus v oušku levé síně (INR 2,1), převeden na nízkomolekulární heparin dle váhy, při kontrole jícnovou echokardiografií bez trombu, úspěšná elektrická kardioverze. Dále je bez potíží, sportuje, trvá rytmus sinusový, na antikoagulační léčbě dabigatranem 150 mg 2× 1. Nepotřeboval propafenon SOS. Fibrilace síní se vrací až po prodělané Covid-19 virové pneumonii, se středně těžkým průběhem. Přichází symptomatický s fibrilací síní, chronicky na malé dávce betablokátoru, bisoprolol 5 mg. Vzhledem k tomu, že měl před první kardioverzí a warfarinizací trombus v oušku (obr. 2), provedena promptně opět jícnová echokardiografie, ouško je volné se středně omezenou vyprazdňovací rychlostí, poté úspěšná kardioverze, nastolen rytmus sinusový, pacient ponechán na stávající dávce betablokátoru. Za dva měsíce při návratu z lázní, v rámci rehabilitace po onemocnění Covid‑19, opět fibrilace síní s nutností další kardioverze a obnovením rytmu sinusového. K betablokátoru přidán propafenon 150 mg 3× denně a indikován ke katetrizační ablaci plicních žil, na kterou doposud čeká.

Kazuistika 5

Pacient, tentokrát lékař, 63 let, asi 10 let trpí záchvatovitou fibrilací síní. Po stabilizaci rodinného i profesního života je arytmie velmi sporadická, vždy řeší 1–2 tbl propafenonu 150 mg, sám si vytitroval jako chronickou léčbu propafenon 300 mg 2× 1. Echokardiogram bez patologie, NT‑pro BNP normální. Je mladší 65 let, antikoagulační léčba není nutná. Zde na zklidnění arytmie se kromě chronické léčby propafenonem také podílelo ukončení vleklých stresových problémů. Důkladná psychosociální anamnéza (mnohdy je i překvapující a zajímavá) by tedy vždy měla být i součástí preskripce jakéhokoli antiarytmika.

Závěr

Na několika kazuistikách z naší praxe ukazujeme užitečnost podávání propafenonu, antiarytmika třídy Ic u pacientů se zachovalou systolickou funkcí. Indikace tohoto arytmika snižuje četnost záchvatů fibrilace síní. Kromě monitorace rytmu pacienta EKG holterem je velmi užitečné i opakované vyšetřování laboratorního markeru NT‑pro BNP. Jeho pokles či až i normalizace svědčí o dobré funkční kondici levé síně a koreluje se subjektivním zlepšením stavu pacienta.

Literatura u autora