Fibrilace síní - snaha ovlivnit symptomatologii i morbiditu
Fibrilace síní (FS) je nejčastější udržující se poruchou srdečního rytmu. V současnosti se vyskytuje asi u jednoho procenta dospělé populace, přičemž u osob nad 40 let věku je pravděpodobnost vzniku fibrilace síní jedna ku čtyřem. Prevalence tohoto onemocnění neustále narůstá a některé odhady hovoří o tom, že se do roku 2050 zvýší dvakrát až třikrát. Přitom skutečný výskyt FS spíše jen odhadujeme, protože až 70 % atak proběhne zcela asymptomaticky, nicméně podle odhadů odborníků se dá předpokládat, že skutečný výskyt je zhruba dvojnásobný. V tomto kontextu současného zintenzivnění monitorace EKG a rozšíření používání holterovského monitorování, které s sebou přináší i zvýšenou pravděpodobnost záchytu různých arytmií, narůstající trend tohoto onemocnění příliš nepřekvapí. Nejspolehlivější údaje o výskytu různých patologií srdečního rytmu pak poskytuje kontinuální monitorace implantovanými přístroji typu kardiostimulátorů a defibrilátorů s holterovskými funkcemi.
Vlastní projevy FS závisejí na řadě faktorů - na formě a trvání FS, frekvenci komor, základním onemocnění, individuální vnímavosti a samozřejmě také druhu použité léčby. Mezi nejčastějšími symptomy se uvádějí palpitace, dušnost, únavnost, snížená výkonnost, závratě, synkopa, srdeční selhání a bolesti na hrudi. Ke vzniku fibrilace síní přispívají onemocnění vedoucí k dilataci a fibrotizaci síní. Je důležité si také uvědomit, že sama fibrilace síní prohlubuje remodelizační změny, které arytmii dále udržují. Kromě tradičních příčin, jako jsou hypertenze, ischemická choroba srdeční nebo srdeční selhání, začínáme v poslední době rozpoznávat i "nové" příčiny, které se na vzniku FS podílejí. Jsou jimi například obezita (každý vzestup BMI o jednotku představuje nárůst FS o 3 až 8 %), spánková apnoe (OSA zvyšuje riziko vzniku FS více než dvojnásobně). Zvýšené riziko vzniku FS je připisováno i konzumaci alkoholu a provozování vytrvalostních sportů. Svou roli samozřejmě mohou hrát i genetické vlivy (je znám i familiární výskyt této choroby) a vlivy systémových zánětlivých procesů.
Vedle zhoršené kvality života nemocných (udává se, že je dokonce horší než u nemocných po infarktu myokardu) je důležité, že fibrilaci síní provází i zvýšená morbidita a mortalita - výskyt iktů je v průměru pětkrát vyšší, FS vede také ke vzniku či zhoršení projevů srdečního selhání a zvýšená je i celková mortalita těchto pacientů. Ví se také, že FS nejen zvyšuje riziko vzniku iktu, ale také zhoršuje jeho průběh. Ikty spojené s FS jsou závažnější než ikty jiného původu, tito pacienti mají také vyšší 30denní mortalitu (25% mortalita při FS vs. 14% u iktů jiného původu). Vedle zhoršeného průběhu mají ikty u FS také častější recidivy.
Registr AFNET
Současný stav v oblasti diagnostiky a léčby fibrilace síní nám mohou přiblížit data z německého registru AFNET (German Competence Network on Atrial Fibrillation), který vznikl v roce 2003 a je podporován přímo německou vládou. Z analýzy dat z let 2004 až 2006, ve kterých bylo do registru zařazeno 9 582 pacientů ze 194 center, vyplývá, že téměř v 70 % měli pacienti s FS hypertenzi, zhruba 35 % nemocných s persistentní FS mělo srdeční selhání s ejekční frakcí 25 %, více než polovina pacientů s persistentní FS má CHADS skóre 2 a téměř 30 % skóre 3. AFNET poskytne obrázek také o tom, jak jsou tito nemocní diagnostikováni a léčeni. U zhruba 70 % nemocných je provedeno alespoň jedno transthorakální echokardiografické vyšetření, více než pětině pacientů RTG hrudníku a podobný počet nemocných absolvuje holterovské vyšetření a transezofageální echokardiografii.
Asi 13 % pacientů s první atakou FS je léčeno medikamentózně, čtvrtina těchto nemocných podstoupí elektrickou kardioverzi. K ablačnímu výkonu je indikováno přibližně 12 % nemocných s paroxysmální FS, asi pět procent těchto pacientů má implantovaný kardiostimulátor a zhrubajedno procento kardioverter-defibrilátor (ICD).
Zajímavé je také podívat se na strukturu nákladů, které si vyžádá diagnostika a terapie nemocných s fibrilaci síní. Z údajů EuroHeart Survey vyplývá, že největší podíl nákladů připadá na hospitalizaci nemocných a poté na různé druhy intervenčních výkonů. Medikamentózní terapie spolu s diagnostikou si naopak vyžádá pouze 10 až 15 % celkových nákladů.
Medikamentózní vs. nefarmakologické přístupy
Terapeutické postupy lze obecně dělit na léčbu farmakologickou a nefarmakologickou. Medikamentózní terapie fibrilace síní je v současnosti rozdělována do dvou hlavních strategií: kontrola srdeční frekvence a kontrola srdečního rytmu. Nezbytná je účinná antikoagulační (případně antiagregační) léčba při obou uvedených terapeutických postupech.
Z metaanalýzy studií s antitrombotickou léčbou u fibrilace síní vyplývá, že nemocní, kteří užívali standardizovanou orální antikoagulační léčbu (OAC), měli až o 68 % nižší riziko vzniku trombotické příhody v porovnání s nemocnými, u nichž tato terapie nebyla použita. Antiagregační terapie (kyselina acetylsalicylová - ASA) byla v porovnání se žádnou antitrombotickou léčbou účinnější o 21 %, ale při srovnání ASA se standardizovanou orální antiko agulační terapií měli nemocní větší profit z OAC (RRR52 %). Nastavení správné hladiny antikoagulace však bývá v praxi obtížné, ke zvýšení nebo naopak snížení INR vede celá řada faktorů. Jsou mezi nimi různé lékové interakce i vlastní komorbidity a věk nemocného. Z antikoagulační léčby jsou proto perspektivní hlavně nové inhibitory trombinu a inhibitory X. a IX. faktoru koagulační kaskády. V současné době probíhá pět velkých randomizovaných studií posuzujících účinnost prevence tromboembolické příhody u pacientů s fibrilaci síní při použití různých antikoagulačních přípravků. Jsou to studie: RELY (dabigatran vs. warfarin), ARISTOTLE (apixaban vs. warfarin), AVERROES (apixaban vs. ASA), ROCKET (rivaroxaban vs. warfarin) a ENGAGE (DU 176b vs. warfarin). Je reálné, že se na základě jejich výsledků postupy v antikoagulační léčbě u nemocných s FS budou v horizontu čtyř až pěti let významně měnit. Odpověď na otázku, zda je výhodnější používat v protidestičkové terapii u nemocných s FS samotnou kyselinu acetylsalicylovou či její kombinaci s clopidogrelem, přinesla studie ACTIVE, ze které vyplývá, že kombinace ASA a clopidogrelu je méně účinná než samotný warfarin.
Nutnost hledání nových antiarytmik
Ke kontrole srdečního rytmu jsou používána antiarytmika nebo další léky k obnově a udržení sinusového rytmu (především konvenční antiarytmika třídy III a I - dle původní klasifikace). Další strategií v terapii FS je kontrola srdeční frekvence, kdy je účinek medikace cílen na ovlivnění vedení síňokomorovým uzlem (tedy použití především betablokátorů, kalciových blokátorů či digoxinu). U velké části pacientů je upřednostňována snaha o udržení sinusového rytmu, protože to pro pacienta představuje vyšší srdeční výkon, lepší kvalitu života a menší riziko kardiovaskulárních komplikací. Zdá se však, že v praxi mezi terapeutickým ovlivněním srdečního rytmu a srdeční frekvence není výrazný rozdíl. Otázka zní, proč není ovlivnění sinusového rytmu při léčbě současnými antiarytmiky lepší než fibrilace síní. Pravděpodobně za to může malá účinnost dosavadních antiarytmik nebo jejich nežádoucí účinky. Proto existuje silný zájem o vývoj účinnější a bezpečnější antiarytmické medikamentózní léčby a větší využití nefarmakologických terapeutických přístupů.
Jednou z cest by mohla být nová antiarytmika III. třídy, další možností je tzv. upstream terapie, která má za cíl zabránit vývoji arytmogenního substrátu (inhibitory ACE či sartany, statiny, nízké dávky steroidů atd.), a konečně se uvažuje o velké nehomogenní skupině nových léků, které budou selektivní pro síňový myokard a budou mít například účinky na mezibuněčné spoje či ovlivňovat více iontových kanálů atd.
Antiarytmikum ovlivňující mortalitu
Z nových antiarytmik III. třídy je možné zmínit především dronedaron, který patří ke skupině benzofuranových derivátů jako amiodaron, ale na rozdíl od něj neobsahuje jod a má navíc methansulfonovou skupinu, což působí jeho nižší lipofilii, kratší poločas vylučování a menší kumulaci v tkáních, a tím menší tkáňovou toxicitu. Za pozornost stojí nedávno publikované výsledky studie ATHENA, podle nichž vedlo podávání 400 mg dronedaronu dvakrát denně u nemocných s paroxysmální nebo persistentní fibrilaci síní a alespoň jedním rizikovým faktorem v porovnání s placebem k významnému ovlivnění doby do první kardiovaskulární hospitalizace/úmrtí (primární hodnoticí ukazatel). Signifikantně byla ovlivněna také samotná kardiovaskulární mortalita, kardiovaskulární hospitalizace či počet úmrtí a arytmie. "Jde o první antiarytmikum, u kterého existují data o tom, že při léčbě fibrilace síní dokáže zároveň ovlivnit i kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Dronedaron je přitom podstatně lépe tolerován než amiodaron," komentuje tyto výsledky MUDr. Čihák.
Kam by měla směřovat komplexní léčba FS
V nefarmakologické terapii jsou v rutinní klinické praxi používány jak chirurgická léčba (od operace MAZE po perioperační ablaci a samostatné výkony z minithorakotomie či thorakoskopie), tak katetrizační ablace (od izolace plicních žil při paroxysmální FS po komplexní výkony v obou síních při dlouhodobě persistujících FS). Navzdory tomu, že se počty nefarmakologických výkonů stále zvyšují, zůstává vzhledem k vysoké a stoupající prevalenci fibrilace síní stále dominantním léčebným přístupem terapie farmakologická.
V závěru MUDr. Čihák konstatoval, že fibrilace síní je onemocnění s vysokou prevalencí, zvýšenou mortalitou a morbiditou, zhoršenou kvalitou života a vysokými náklady jak na diagnostiku, tak na terapii. Její etiologie je multifaktoriální, a proto by i léčba měla být komplexní. Při léčbě by se však lékaři neměli spokojit pouze s ovlivněním symptomatologie a kvality života, ale optimální by měla být snaha o snížení morbidity, počtu hospitalizací a v neposlední řadě i mortality nemocných.
Zdroj: