Finanční udržitelnost zdravotních systémů a zdravotnické technologie

Situace na trhu v České republice

Prezident asociace CzechMed, MUDr. Miroslav Palát, MBA, se ve své prezentaci zabýval současnou situací v České republice a zaměřil se na převedení mnohdy politicky a emotivně zbarvené diskuse na věcnou bázi založenou na číslech a faktech. Navázal na mezinárodní konferenci konanou 18. února v Praze, která se zabývala udržitelností financování zdravotní péče a budoucností zdravotnických systémů, včetně hodnocení zdravotnických technologií (Health Technology Assessment – HTA), o níž Medical Tribune také podrobně informovala. MUDr. Palát se nejprve zaměřil na porovnání zdravotnických prostředků (tedy „neléků“ – kompenzačních, diagnostických i léčebných technologií), které na rozdíl od léčiv působí především fyzikálně, mechanicky či elektricky (nikoli však biochemickými procesy). Na trhu je jich poměrně mnoho a jejich výrobci jsou ve velké většině malé a střední společnosti (na rozdíl od farmaceutických gigantů – výrobců léčiv). Mají taktéž rychlejší, průměrně dvouletý, výrobní cyklus. Vzhledem k těmto specifikům je vhodné zabývat se zdravotnickými technologiemi – zdravotnickými prostředky – odděleně od léčiv.

Finanční údaje o zdravotnických prostředcích se na veřejnost dostávají opožděně a jde pouze o odhady. Důvodem této situace je fakt, že k těmto údajům se lze dostat pouze nepřímo a se zpožděním, jak je demonstrováno na následujícím příkladu. Celkově se za rok 2007 vynaložilo na zdravotnické prostředky 18,5 miliardy Kč, což představuje osm procent z celkových výdajů na zdravotnictví. Tyto údaje jsou získány součtem dat poskytnutých z ÚZIS (čísla jsou k dispozici s dvouletým zpožděním, jde o výdaje v nemocnicích – 13,5 miliardy Kč) a z výročních zpráv zdravotních pojišťoven (zahrnují výdaje z ambulancí, tedy na základě poukazu a jde o pět miliard Kč). MUDr. Palát zdůraznil, že tento „trh“ není skutečným trhem – tedy odrazem nabídky a poptávky, avšak je ovlivněn různými regulačními opatřeními, legislativními předpisy apod. Pokud například dojde v určitém období k poklesu výdajů, není to díky snížené poptávce, ale jde o komplexní dopad regulačních opatření následně uplatněných zdravotními pojišťovnami. Pokud porovnáme Českou republiku v mezinárodním měřítku, je třeba si uvědomit nejen absolutní rozdíly ve výdajích na zdravotnictví, ale v případě zdravotnických prostředků také rozdíly vzniklé v důsledku různých lékařských škol – tedy preferencí v zavedených lékařských postupech. Tvůrci medicínského myšlení tak významně ovlivňují používání zdravotnických technologií, což také vede k rozdílům mezi jednotlivými státy. Pokud se zavádí inovativní technologie, často to naráží na řadu překážek. Ty zahrnují v lůžkové péči zejména paušální úhrady, v ambulantní péči především platná regulační opaření, včetně preskripčních omezení praktických lékařů. Paradoxně ovšem v praxi dochází k tomu, že čím zásadnější je inovace, tím snadněji se zavádí, protože většinou znamená velký převrat a hmatatelnější úsporu budoucích vynaložených nákladů oproti běžně a masově užívaným zdravotnickým prostředkům. MUDr. Palát pak uvedl dva příklady, kdy zavedením určité technologie prokazatelně dochází k úspoře nákladů, která se však pochopitelně projeví až v dlouhodobém měřítku. Prvním příkladem jsou implantabilní kardiovertery, jejichž alternativou je trvalé užívání antiarytmik (například amiodaronu). Pokud porovnáme náklady na 1 000 hypotetických pacientů za pět let, dojdeme k 26 milionům €, ve stejně dlouhém časovém horizontu však představuje úspora kolem 150 milionů eur. Podobně u určitého typu stresové inkontinence žen vede používání kompenzačních pomůcek k vytvoření kumulativních nákladů, jež v dlouhodobém horizontu vysoce převyšují jednorázové vynaložení nákladů na technologii, která problém jednorázově odstraní.

Ovšem problém nespočívá pouze v matematickém vyčíslení výdajů a úspor. Jde o to, že v prvním případě se náklady vyčíslí z rozpočtu nemocničního (výkon odstraňující stresovou inkontinenci) a ve druhém případě z rozpočtu ambulantního (kompenzační pomůcky). V jiných případech se uvažuje o okamžitých nákladech ze zdravotního pojištění, nikoli o dlouhodobých úsporách z pojištění sociálního. Ani tyto dva zdroje „spolu nemluví“. Proto je praktické řešení nesmírně složité, skutečnou úsporu výdajů hledají pojišťovny i lékaři obtížně, a někdy je dokonce ani nelze vyčíslit.

„Dalším problémem je to, že rádi zavádíme technologie nové, leč neopouštíme staré,“ dodává MUDr. Palát. Cílem semináře je tedy zamezit krátkozrakým výrokům a situaci řešit zavedením hodnocení zdravotnických technologií na úrovni evropských požadavků – tedy HTA. Praktickou cestou k uskutečnění jsou zcela jistě transparentní metodiky, zahrnutí všech relevantních postupů, hodnocení celé palety podkladů a dostupných důkazů, a to vše v celospolečenském kontextu. Základním poselstvím prezentace MUDr. Paláta je tedy myšlenka, že zdravotnické technologie nejsou zbytným luxusem, ale jsou nepostradatelné a přinášejí vyčíslitelnou hodnotu.

Dlouhá cesta k jednotlivému pacientovi

Z pohledu makro- i mikroekonomiky pak zdravotnické technologie hodnotil Markus Sibert, MSc., člen představenstva European Health Technology Institute. Zdůraznil, že zdravotnické prostředky mají svá specifika, je třeba hodnotit je dlouhodobě, protože náklady se „navrátí“ až po uplynutí delšího časového období. Obtížné je rovněž objektivizovat data – mnohdy je vyloučeno použití placeba, doba trvání klinických studií by musela být relativně dlouhá, v průběhu času se taktéž mění ceny apod. Stále také narážíme na bariéry mezi rozhodováním o konkrétním pacientovi a hodnocením nákladové efektivity zdravotnických technologií. Propojení hodnocení medicínských technologií a klinické praxe tedy pořád není uspokojivé. Některé inovace totiž skutečně v dlouhodobém horizontu mohou šetřit náklady, ale v běžné praxi se stále neobjevují.

V další prezentaci prof. Dr. med. Reinhard Busse, MPH, z Technische Universität v Berlíně zdůraznil, že pro odpovědné rozhodování o alokaci prostředků je třeba znát hodnocení zdravotnických technologií a jeho výsledky a mít k nim přístup. Jedná se o podstatnou a nenahraditelnou součást zdravotnického systému, kde jsou uplatňována různá regulační opatření. Bezpečnost a účinnost je zhodnocena v procesu registrace, který umožňuje zavedení technologie na trh. Ovšem přístup k této technologii, resp. její cenová dostupnost a udržitelnost celého systému v sobě skrývá také strategické, politické aspekty. Hodnocení medicínských technologií a rozhodovací proces sice na sebe musejí navazovat, ale v ideálním případě mají probíhat odděleně. Stav, který funguje v oblasti léčiv (tedy zhodnocení, zda technologie v první řadě zlepšuje zdraví, a pokud ano, zda „stojí za to, vyplatí se“), by měl být analogicky aplikován i v oblasti zdravotnických prostředků. Pokud je nová technologie aspoň tak užitečná jako ta starší – zavedená, měla by být hrazena ve stejném rozsahu. Pokud z ní sice vyplývá prospěch pro pacienty, ale náklady jsou vyšší, měla by být hrazena taktéž – ale pouze po omezenou dobu a poté znovu náležitě vyhodnocen a. Jedině tak lze dospět k odpovědnému závěru, zda se vyplatí či nikoli. Data mají vycházet z podmínek reálné klinické praxe, protože umělé prostředí klinických studií je – jak již bylo uvedeno – zvláště v oblasti zdravotnických prostředků obtížně realizovatelné.

Institucionální hodnocení medicínských technologií i v ČR?

Myšlenkou založit specializovanou agenturu pro hodnocení medicínských technologií v České republice navázal na předchozí přednášející zástupce Ministerstva zdravotnictví České republiky Daniel Hodyc. Zdůraznil, že dopadající ekonomická krize narušila křehkou rovnováhu mezi příjmy a výdaji ve zdravotnictví. Vyšší náklady na léčbu onemocnění, v mnohých případech postupné rozšiřování indikačního spektra a také prodlužování délky života – to jsou aspekty, z nichž vyplývá nezbytnost efektivního poskytování zdravotnických služeb i nutnost exaktního posouzení přínosu nových technologií. Negativním důsledkem by pak mohly být restrikce v poskytování zdravotní péče. To vše stojí energii a trvá to dlouho, proto je nezbytné se situací intenzivně zabývat. D. Hodyc představil záměr ministerstva zdravotnictví implementovat proces hodnocení medicínských technologií (tedy formální explicitní hodnocení klinické a nákladové efektivity medicínských technologií) v České republice. Pokud se rozhlédneme po Evropě, toto hodnocení probíhá na různé úrovni ve 13 členských státech Evropské unie, přičemž struktura hodnoticích institucí se významně liší (od pěti po 70 kmenových zaměstnanců, rozpočet od 0,33 až po 22 milionů USD). Ve 40 % případů jde o vládní agenturu či agenturu státní správy, ve třetině případů se proces hodnocení odehrává na akademické nebo univerzitní půdě. Zbytek tvoří nejrůznější profesní organizace, nemocniční trusty, pojišťovny či privátní společnosti. Činností agentur pro hodnocení medicínských technologií je především tvorba zpráv a studií (98 %), dále edukace (78 %), konzultace (73 %), tvorba doporučených klinických postupů atd. D. Hodyc, v souladu se zahraničními přednášejícími, zdůraznil nutnost oddělení procesu hodnocení od procesu rozhodovacího, stejně tak jako nutnost navázat na zahraniční zkušenosti a rozvíjet mezinárodní spolupráci. Pro reálné zavedení agentury pro hodnocení medicínských technologií v České republice je třeba jednak vytvořit vhodné institucionální zakotvení, nalézt zahraniční partnerské organizace, lokalizovat existující studie a srovnat je s běžnou klinickou praxí, stejně tak jako adaptovat nákladové analýzy do českého prostředí. Nezbytným předpokladem dobrého fungování agentury je taktéž nezávislá oponentura, která by zahrnula kontrolu procesů i oponenturu výstupů. Prostředkem, jak toho dosáhnout, je podle ministerstva využití prostředků EU, zapojení do projektů EK a vytvoření nového konceptu úhrad zdravotnických prostředků. Současný systém, který je legislativně ukotven, není příliš pružný a nezaručuje srovnatelnou úhradu pro srovnatelné technologie, proto je nutné tento stav napravit. Ministerstvo navrhlo přiblížit koncept zdravotnických prostředků principu, v němž jsou v současné době hodnocena léčiva. Otázkou zůstává, jak bude proces legislativně ošetřen a jak bude vyřešena dosud ne zcela vyjasněná role jednotlivých institucí, včetně Státního ústavu pro kontrolu léčiv, odborných společností či zdravotních pojišťoven. Cílem však je, aby posuzování i rozhodování o úhradách zdravotnických prostředků bylo pružnější, rychleji reagovalo na přísun nových technologií a aby role pacientů byla posílena, nikoli potlačena.

Prezentace úhlu pohledu zdravotních pojišťoven toto zajímavé setkání uzavřela. Ústy VZP hovořil MUDr. Pavel Vepřek, za Svaz zdravotních pojišťoven ČR pak jeho místopředseda, Bc. Vladimír Kothera, MBA. Oba přednášející se shodli na nutnosti zprůhlednit podmínky pro udržitelný rozvoj nových technologií, zavést prvek hodnocení medicínských technologií a propojit ho s rozhodovacím procesem, který by měl probíhat za účasti všech významných hráčů – tedy poskytovatelů, pojišťoven, orgánů státní správy i odborných společností. Jinak hrozí neoprávněný, nezdůvodnitelný růst nákladů, špatné používání technologií, živelnost, a to vše v konečném důsledku znamená neblahé dopady na pacienta. Naopak posílení správného hodnocení a zajištění dostupnosti pro indikované skupiny pacientů povede ke zlepšení zdravotní péče o pacienty a v dlouhodobém horizontu také k úspoře nákladů.

Z konference jednoznačně vyplynula naprostá nezbytnost implementace procesu hodnocení medicínských technologií v České republice. Hospodárné zacházení s limitovaným množstvím prostředků veřejného zdravotního pojištění by mělo vést k upřednostnění pacientů, pro které je daná technologie vhodná. S podobnými problémy se samozřejmě nepotýká jen Česká republika, protože žádný stát nemá neomezené prostředky. Rozdíl je ten, že v České republice zatím neexistuje žádná instituce, která by se hodnocením medicínských technologií soustavně a profesionálně zabývala. Otázka, zda a kdy se povede proces hodnocení medicínských technologií a na něj navazující rozhodovací proces realizovat a převést výstupy do klinické praxe tak, aby na nestabilitu systému nedopláceli samotní pacienti – jak finančními prostředky, tak především svým zdravím – by měla být zodpovězena co nejdříve.

Jednoznačným přínosem konference CzechMed na půdě Poslanecké sněmovny byl podle MUDr. Paláta fakt, že diskuse o zdravotnických technologiích nabrala spád. Věci se nazývaly pravými jmény. Jednotliví řečníci nezastávali nutně totožné názory, a tím vytvářeli prostor a napětí pro polemiku. Právě ta se jeví jako základ pro věcnou diskusi o číslech a faktech týkajících se zdravotnických technologií. Lze jen doufat, že nezůstane pouze při této konferenci, ale že se na ni v dohledné době naváže dalšími semináři o konkrétních zdravotnických technologiích v jejich klinických i ekonomických souvislostech.

Zdroj: