Přeskočit na obsah

Fixní trojkombinace jako optimální nástroj léčby hypertenze

Terapie hypertenze prochází neustálým vývojem, nemalá pozornost je věnována zejména blokádě renin‑angiotensin‑aldosteronového systému (RAAS). Narůstá význam kombinačních terapií, které mají dle studií výborné výsledky. Zejména fixní trojkombinace používaná u těžko zvladatelné hypertenze slaví výrazné úspěchy a ukazuje se být optimálním nástrojem pro management tohoto onemocnění. O aktuálních trendech v léčbě hypertoniků hovořili na dubnovém ESH‑ISH Meetingu v Glasgowě emeritní profesor Giusseppe Mancia z univerzity Milano‑Bicocca, prof. Krzysztof Narkiewicz, MD, PhD, z univerzity v Gdaňsku a prof. Andréa Araujo Brandão, MD, PhD, FESC, FACC, ze Státní univerzity v Rio de Janeiru.


Jak je možné, že optimální kontrola krevního tlaku (TK) stále pokulhává, přestože existuje řada velmi dobrých a účinných léků? „Zdá se, že problém spočívá v chybném, tzv. krokovém přístupu k terapii, který pochází ze starších guidelines a bohužel se ukázal jako naprosto nevhodný,“ říká G. Mancia. Dřívější doporučení totiž tvrdila, že je vhodné léčbu zahajovat monoterapií a až poté se krok za krokem posouvat ke kombinacím. Bohužel, tento přístup byl spojen s nízkou adherencí ze strany pacientů a na problémy narážel také u lékařů – terapeutická inercie a s ní spojené limitované užití kombinační terapie vedly k nízké úspěšnosti léčby.


Proč fixní kombinace?

Studie ukazují, že zahájení terapie dvojicí léčiv vede k výrazně lepším výsledkům. Iniciální použití dvojkombinace inhibitoru angiotensin konvertujícího enzymu (ACEi) a blokátoru kalciových kanálů (BKK) značně zkracuje tzv. titrační fázi léčby a dochází k dřívější kontrole TK. Dřívější úspěch terapie vede ke zvýšení pacientovy důvěry v lékaře, a ovlivňuje tak i adherenci (Mancia, Rea, Cuspidi, Grassi, Corrao, J Hypertens 2017;35:225–233).

Použití dvojkombinace hned v začátku snižuje také kardiovaskulární (KV) riziko – až o 24 procent (Lombardy database, Hypertension 2011). Ukazuje se, že ve výsledcích hraje velmi důležitou roli také fakt, zda je kombinační terapie podávána v jedné tabletě, nebo jako dva oddělené léky. „Bez ohledu na věk, pohlaví či klinické charakteristiky je zřejmé, že pacienti, kteří začínají na fixní kombinaci, mají výrazně lepší adherenci k léčbě a díky tomu i podstatně nižší riziko nežádoucích KV příhod,“ konstatuje G. Mancia. Kombinace jsou pro většinu pacientů nejvhodnější, přesto se v klinické praxi prosazují jen pomalu. I v dnešní době bohužel mnoho nemocných začíná léčbu svojí hypertenze monoterapií, což je chyba.


Co říkají guidelines?

Kromě guidelines ESC‑EHS z roku 2018 (Williams et al., Eur Heart J 2019) již existují také doporučení Mezinárodní společnosti pro hypertenzi z roku 2020 (Unger et al., Hypertension 2020), která se s dokumentem od ESC‑EHS ve vícero důležitých bodech shodují. Oboje doporučení považují za naprosto zásadní boj proti terapeutické inercii, která se může projevovat mnoha způsoby v diagnostice, terapii, ale i při samotné volbě léčby. „Z mnoha možností musíme vybrat tu nejlepší – podle guidelines dvojkombinaci ACEi či sartan (ARB) v kombinaci s BKK nebo diuretikem,“ uvádí K. Narkiewicz. Je nutné nezapomínat na to, že existuje‑li indikace pro užití betablokátorů (BB), pak je třeba je k léčbě přidat! Zahájení monoterapií musí být vyhrazeno jen pro několik málo specifických případů.

Nové guidelines doporučují také změnit optimální hodnoty TK. „Máme‑li pacienta mladšího 65 let, chceme se u něj dostat optimálně mezi 120–130 mm Hg v systole,“ upozorňuje K. Narkiewicz. Hranice 140 mm Hg leží pro tyto pacienty zbytečně vysoko; naopak starší nemocné není vhodné „trápit“ se snižováním TK pod 130 mm Hg. Kontroly TK musí být dosaženo do tří měsíců od zahájení léčby.

Při terapii hypertenze je vhodné postupovat podle následujícího algoritmu – měla by být zahájena prvním krokem dle guidelines, tedy ideálně fixní dvojkombinací. Je‑li v optimálním čase dosaženo kontroly TK a léčba je současně dobře tolerována, mělo by se v ní pokračovat. Jestliže se TK zlepšil, byť nedostatečně, a terapie je tolerována, pak je třeba ji intenzifikovat. Pokud není tolerována, je nutné nasadit jinou kombinaci. Spočívá‑li problém v compliance, musí lékař nemocného namotivovat. „Mluvme se svými pacienty. Komunikace je pro úspěch léčby hypertenze naprosto klíčová,“ upozorňuje K. Narkiewicz.


Trojkombinace jsou nutné u nemalého procenta pacientů

Jak správně intenzifikovat léčbu? Podle guidelines je v případě nedostatečné účinnosti maximální dávky dvojkombinace nutné nasadit trojkombinaci – a to fixní, protože ochota nemocného se léčit se snižuje úměrně s počtem pilulek, které musí užívat. „Studie ukázaly, že pacienti preferují užívání jedné tablety ráno,“ konstatuje K. Narkiewicz (Vrijens et al., BMJ 2008).

Tři nebo více léčivých přípravků potřebuje k dobré kontrole TK asi 25–30 procent hypertoniků (2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension); se snížením oficiálních optimálních hodnot se toto procento ještě zvýší. Jenže jak najít ideální kombinaci, aby byla kontrola hypertenze nejlepší? Je třeba si uvědomit, že cílem léčby není dosažení nižšího TK měřeného v ordinaci, nýbrž snížení centrálního TK a zajištění 24hodinové kontroly hypertenze. Od ideálního léku, který se stane základem kombinační terapie, se očekává, že bude účinný za různých klinických podmínek, bude použitelný u různých věkových skupin a dostupný v kombinacích s několika různými léčivy. „Za ‚krále‘ fixních kombinací lze označit perindopril, jehož vysoká efektivita i bezpečnost byla prokázána v mnoha studiích po celém světě,“ uvádí K. Narkiewicz. Vysoce funkční trojkombinací obsahující perindopril je kombinace s thiazid‑like diuretikem indapamidem, které by mělo být mezi diuretiky lékem první volby, a BKK amlodipinem.

Fixní kombinace podle některých lékařů nepředstavují ideální volbu z důvodu nedostatečné flexibility dávkování. „Nyní už víme, že tyto argumenty nejsou validní – trojkombinace jsou vyráběny v řadě různých variant, které umožňují nalézt správné dávkování pro každého pacienta,“ upozorňuje K. Narkiewicz.

Mohou být trojkombinace příliš silné a např. vyvolat hypotenzi? U kombinace perindopril, indapamid a amlodipin k potížím nedochází, protože doba maximálního účinku je u všech tří léků odlišná. Nejdříve účinkuje indapamid, který dosahuje maxima po jedné hodině; po třech až šesti hodinách je na maximu perindopril a amlodipin je nejvíce efektivní až po šesti až dvanácti hodinách. Pokud navíc pacient užívá lék pravidelně každé ráno, dojde ke vzniku stacionárního stavu a výkyvy účinků budou velmi malé.

„S uvedenou kombinací perindopril, indapamid a amlodipin dosáhne optimálního tlaku 80 procent nemocných, což je vzhledem k obvyklým výsledkům léčby hypertenze úžasné číslo,“ konstatuje K. Narkiewicz (Am J Cardiovasc Drugs, DOI 10.1007/s40256‑014‑0067‑2). Užívání této jednotabletové kombinace bylo navíc provázeno jen velmi malým počtem nežádoucích účinků.


ACEi vykazují lepší kardioprotektivitu oproti ARB

Při výběru kombinační terapie se lékař rozhoduje mezi základem ACEi nebo ARB. Každé z těchto léčiv má trochu jiný mechanismus účinku, a tedy i efekt – zásadní rozdíl spočívá v ovlivnění bradykininu, na který ARB nemají žádný vliv. „Protektivní působení na KV systém se ukazuje být výrazně lepší u ACEi a jako nejefektivnější ACEi ze studií opakovaně vychází perindopril,“ konstatuje A. A. Brandão.

Je nutné při nasazení trojkombinace vyloučit riziko nedostatečné kontroly hypertenze pomocí tlakového holteru (ABPM)? „Osobně bych ABPM prováděl pouze u nejrizikovějších pacientů,“ říká K. Narkiewicz. „Je velmi důležité měřit TK i jinde než v ambulanci, ale ABPM nemusí být nutné u všech – často stačí pravidelné domácí měření,“ souhlasí A. A. Brandão.

A co dělat, pokud ani trojkombinace nezabírá? „Nejprve se zaměřme na adherenci pacienta; musíme také zhodnotit TK mimo ambulanci. Následně je třeba vyloučit sekundární příčinu hypertenze – a pokud se neprokáže, přidáme jako čtvrtý lék spironolakton,“ říká A. A. Brandão.

Kombinační léčba hypertenze je podstatně efektivnější než monoterapie a je vhodná pro většinu pacientů už v iniciální fázi terapie. Vykazuje lepší kardioprotektivitu, která je výrazná zejména u kombinací s perindoprilem. Fixní trojkombinace perindopril–indapamid– amlodipin dosahuje 24hodinového efektu a je spojena s velmi dobrou adherencí k léčbě.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…