FNKV v Praze vyšetřuje na zcela novém angiografu
Můžete našim čtenářům přiblížit, o jaký přístroj jde?
Nový angiografický přístroj se jmenuje Allura FD 20 a vyrábí jej firma Philips. V tuto chvíli patří mezi nejlépe vybavené angiografické přístroje v České republice. Umožňuje provádění celé řady cévních vyšetření, jež jsme ještě donedávna neměli možnost našim pacientům nabídnout.
Která vyšetření a léčebné zákroky patří mezi nejdůležitější novinky tohoto přístroje?
Jsme schopni využít všechny intervenční angiologické diagnostické i léčebné metody používané na vyspělých zahraničních pracovištích. Kromě standardních angiografických vyšetření a zákroků patří mezi obrovské přednosti tohoto přístroje možnost provádět vyšetření a léčebné zákroky na mozkových cévách. Přístroj umí pořizovat 3D angiografie a k tomu je schopen pořídit obraz podobný snímkům z CT, čímž získáváme možnost dokonalého zobrazení mozkové tkáně, okolních struktur i cévního řečiště. Odpadá tak nutnost opakovaného podávání kontrastní látky, hledání správné polohy, např. aneurysmatu, a neúměrné zatěžování pacienta i personálu RTG zářením. Aneurysma lze snadno zobrazit ve správné projekci, přičemž se hned můžeme rozhodnout, zda léčit či nikoli. V případě příznivé anatomie lze aneurysma např. vyplnit kovovými spirálami a uzavřít je. Další velké uplatnění vidíme u aortálních disekcí. Ještě před nedávnem byly u nás i ve světě léčebné možnosti aortální disekce spojeny pouze s chirurgickou léčbou nebo konzervativním postupem, které jsou u některých hrudních a abdominálních lokalizacích postižení provázeny vysokou mortalitou. Nyní máme možnost pomocí nového přístroje efektivněji provádět léčbu pomocí implantace stentgraftů a stentů. Invazivita tohoto postupu je minimální, riziko úmrtí se významně snižuje.
Skýtá přístroj nějaké nové možnosti i v případě uzávěrů periferního tepenného řečiště?
Uzávěry tepen můžeme řešit pomocí některých moderních speciálních nástrojů, které lze lépe využívat při velmi dobré rozlišovací schopnosti přístroje a jeho snadném ovládání. Používáme např. Silverhawk – zařízení, jímž se tkáň zužující nebo uzavírající lumen postupně „zevnitř seřezává“, nebo nástroj zvaný Rotarex, pomocí něhož se uzávěr rozmělní a zároveň nasaje, což využíváme hlavně v podkolenních tepnách, kde je problém s implantací stentů. Dále využíváme techniku, kterou jsme sami před lety vyvinuli. Jedná se o aterektomii pomocí endokardiálního bioptomu, jímž lze extrahovat zužující sklerotický plát či trombus. Tato metoda má výhodu, že nedochází k traumatizaci tepny v jiném místě než v oblasti aterosklerotického zúžení a počet časných restenóz je téměř nulový (u jiných metod je toto riziko kolem 30 procent).
Jaká je průměrná doba ošetření pacienta?
Délka výkonů se pohybuje dle závažnosti a náročnosti výkonu zhruba do třiceti minut. Léčba komplikovaných postižení, např. multisegmentálních lézí u diabetiků, závažných a život ohrožujících onemocnění aorty či cévních uzávěrů, trvá přibližně kolem dvou hodin. Terapie akutních a subakutních tepenných i žilních uzávěrů pomocí selektivní trombolýzy může trvat až několik dní. V takovém případě jsou relativně krátké procedury na katetrizačním sále přerušovány pobytem na jednotce intenzivní péče, kde jsou potřebné léky katetrem aplikovány do oblasti cévního uzávěru.
Kolik pacientů jste na přístroji již vyšetřili a kolik vyšetření ročně máte v plánu do budoucna?
Pohybujeme se ještě ve fázi zkušebního provozu a stále se zdokonalujeme ve využití všech vyšetřovacích a zobrazovacích možností, které přístroj nabízí. Snažíme se postupně využít všechny jeho přednosti a optimalizujeme své postupy, neboť práce s tímto přístrojem je odlišná od starého angiografu. V této chvíli ještě pořád pracujeme na obou přístrojích současně, ale starý postupně opustíme. Na novém přístroji jsme např. v uplynulém měsíci vyšetřili a léčili 56 pacientů. Celkem máme v plánu zvládnout 1 000 cévních pacientů do konce roku a během dalších dvou až tří let se přiblížit počtu 2 000 nemocných ročně.
Spádová oblast vašeho pracoviště představuje celou Českou republiku?
Fungujeme jako superkonsiliární centrum pro oblast angiologie, a tak jsou u nás léčeni nemocní z celé republiky. V naší nemocnici působí kardiocentrum, diabetické centrum i traumatické centrum, všechny se širokou územní působností. Léčíme tedy i mnoho pacientů primárně přijatých k léčbě do uvedených center. Některá akutní cévní onemocnění mohou být tak prognosticky závažná, že čas uplynulý od počátečních projevů hraje významnou roli. Např. u některých závažných aortálních disekcí se k nám pacient relativně často nedostane, neboť zemře během převozu. Proto je tendence rozmísťovat vaskulární či kardiovaskulární centra tak, aby adekvátní péče byla pro všechny co nejdříve dosažitelná.
Pořizovací cena přístroje byla asi dosti vysoká…
Přesnou cenu neznám, ale pohybovala se kolem 25 milionů korun, dalších přibližně 10 milionů stála příprava prostor nového angiografického pracoviště. Celá klinika, potažmo celý areál nemocnice nám poskytuje dostatečné lůžkové a medicínské zázemí. Kardiologická klinika disponuje přibližně 100 lůžky a pro intenzivní angiologickou péči máme k dispozici šest monitorovaných lůžek. V případě potřeby však můžeme využít i další intenzivní lůžka na našich koronárních jednotkách.
Jak je to s cenami jednotlivých výkonů?
Celkové finanční náklady jsou různé, hodně záleží na skladbě pacientů. Např. ve FNKV je diabetické centrum a u diabetiků se jedná především o výkony na cévním systému dolních končetin při kritické ischémii. Tyto výkony bývají složité, dlouhé a drahé, jedno ošetření se vyšplhá až na čtvrt milionu korun, u život ohrožujících výkonů to může být až půl milionu korun. Na druhé straně běžné angiografické vyšetření vyjde bez dalších nákladů na zhruba 20 000 korun. Máme i případy, kdy bylo nutno nechat aortální bifurkační stentgraft vyrobit přímo v USA pacientovi na míru. Tím jsme pomohli nemocným, kteří jinak neměli šanci na dlouhodobější přežití. Postup je takový, že po detailním posouzení tvaru a rozměrů aorty e‑mailem odešleme požadavky na zhotovení stentgraftu do příslušného centra a během dalších tří až čtyř dnů je výrobek zhotoven na míru a můžeme jej pacientovi implantovat. V těchto případech je cena výrobku vyšší nežli u „konfekčních“ pomůcek.
Jak tyto výkony platí pojišťovny? Je spolupráce s nimi v této oblasti dobrá?
Specialisté v oboru intervenční angiologie mají tu výhodu, že mohou posoudit klinický stav pacienta, přímo jej indikovat k vyšetření, umístit jej na „svá“ lůžka a provést léčbu bez zbytečných prodlev. Nemocného pak sledují ve své ambulanci a dozírají na další vývoj nemoci. Tento systém považuji za velmi efektivní, neboť k okamžité intervenční léčbě může dojít současně s diagnostickým výkonem, např. až v 80 % případů u nemocných s chronickou formou ischemické choroby dolních končetin. Bohužel pojišťovny v posledních letech omezily počty angiografických a léčebných výkonů, které lze vykázat v jednom dni. Tento přístup ekonomicky upřednostňuje a nutí k rozložení intervenční diagnostiky a léčby do několika samostatných procedur s příslušnými konsekvencemi (např. prodloužení hospitalizace, opakovaná traumatizace cévy v místě punkce). Někdy se zdá, že určitá zdravotnická zařízení provádějí pouze tu část intervenční léčby, která je jednoduchá a méně nákladná. Ke složitým výkonům skutečně zlepšujícím prognózu pak posílají své pacienty jinam.
Setkávám se i s problémem, kdy nemocní ze vzdálenějšího regionu, kteří byli u nás s vysokými náklady úspěšně léčeni, nedostali v místě bydliště léky potřebné k dlouhodobému udržení cévní průchodnosti. Ošetřující lékař údajně poukázal na překročení nákladů na léky a na nebezpečí rozvázání smlouvy s pojišťovnou. Pacient tedy cestoval stovku kilometrů na naše pracoviště, které mu lék předepsalo na účet stejné pojišťovny. Dnes je snahou v celém světě vytvářet velká vaskulární centra, kde je dostupná špičková péče v potřebném rozsahu a kde jsou finanční prostředky využity efektivněji než tam, kde jsou počty léčených malé.
Má vaše pracoviště speciální akreditaci?
Naše angiologické oddělení je součástí III. interní – kardiologické kliniky a Kardiocentra FNKV a 3. LF UK. Jsme akreditovaným centrem MZ ČR pro postgraduální výuku angiologie a jsme také držiteli akreditace České lékařské komory jako školicí pracoviště pro intervenční angiologii a pro vydávání funkčních licencí v tomto oboru. Naši lékaři mají řadu zahraničních akreditací a certifikátů k používání speciálních léčebných pomůcek a terapeutických postupů.
Využíváte nebo máte v plánu využít přístroj i k jiným než cévním zákrokům?
Jiné, neangiologické intervenční výkony neprovádíme vzhledem k nutnosti zachování „čistého“ prostředí. Náš katetrizační sál byl vytvořen jako hybridní pracoviště, kde lze provádět cévní chirurgickointervenční výkony. Je např. vybaven klimatizací s tzv. absolutními filtry, které nepropouštějí mikroby. Nevaskulární intervenční procedury se v naší nemocnici provádějí na jiných RTG přístrojích.
Jaké je personální zázemí nového pracoviště?
Pracují zde čtyři lékaři se zájmem o intervenční angiologii, kteří se na endovaskulárních procedurách podílejí. Jednoho lékaře máme na angiologické ambulanci a jeho převládající činností jsou cévní ultrazvuková vyšetření. Také zde jsme byli nedávno vybaveni novým přístrojem na špičkové technické úrovni. Problémy jsou jako všude se středním zdravotnickým personálem, kde bychom uvítali posilu nejen na angiologických lůžkách. Naštěstí máme velmi obětavé a erudované sestřičky. Obecně vzato bych si přál, aby vzhledem k jejich práci a nasazení byly všechny zdravotní sestry společností ohodnoceny podstatně lépe než doposud.
Zdroj: MT