Fórum antikoncepce a význam vědeckých informací pro efektivní plánované rodičovství

Vysoká prevalence osob užívajících antikoncepční metody má pozitivní vliv na zdravotní stav populace. Antikoncepce snižuje nejen riziko nechtěných gravidit, ale i zdravotní rizika svých uživatelek. Používání vysoce spolehlivých antikoncepčních metod snižuje podle National Research Council u zdravých žen mortalitu v porovnání s ženami, které neužívají žádnou antikoncepční metodu

Zdravotní rizika některých antikoncepčních metod se vztahují zejména k osobám se specifickými chorobami a zdravotními stavy. Aktuální nabídka antikoncepčních metod je tak široká, že poskytuje nabídku spolehlivých antikoncepčních metod všem osobám, včetně osob se zdravotními riziky. Výběr vhodné antikoncepční metody znamená informované rozhodnutí pacienta na základě objektivní, strukturované informace. Poskytovat kvalifikované informace potenciálním uživatelům antikoncepčních metod je důležitým úkolem všech poskytovatelů zdravotní péče, tedy zejména registrujících gynekologů a praktických lékařů.

V České republice byla zaznamenána od roku 2007 snižující se spotřeba metod hormonální antikoncepce, kombinované i čistě progestagenní. Pokles spotřeby metod hormonální antikoncepce je setrvalý. Výjimku tvoří pouze metody postkoitální antikoncepce, jejíž spotřeba se naopak od roku 2011, kdy byla vyjmuta z preskripčního režimu, zvýšila téměř dvojnásobně. Opuštění metod lékařem řízené antikoncepce a zvýšení podílu sexuálně aktivní populace nepoužívající žádnou antikoncepční metodu nebo metody s nízkou antikoncepční efektivitou může vést nejen ke zvýšení výskytu nežádoucích gravidit a interrupcí, ale i k vyšší prevalenci specifické, na graviditu vázané morbidity a mateřské mortality.

Motivy ke změně antikoncepční metody nebo jejímu úplnému vysazení jsou velmi heterogenní. Nejčastějším důvodem k ukončení používání antikoncepční metody je ztráta motivace a nežádoucí účinky. Objevují se však i motivace iracionální jako obavy ze závažného nereálného negativního vlivu na obecné zdraví či obavy z ovlivnění fyziologických funkcí organismu. Typickým mýtem je vliv hormonálních kontraceptiv na tělesnou hmotnost uživatelek. Významnou motivací k ukončení používání metod hormonální antikoncepce jsou obavy z kardiovaskulárních komplikací

Případy hluboké žilní trombózy jsou navíc často medializovány a zvyšují tak povědomí o rizicích hormonální antikoncepce. Obecně je laiky hormonální antikoncepce považována za homogenní metodu. Ve skutečnosti je hormonální antikoncepce tvořena metodami kombinované hormonální antikoncepce, založené na podávání estrogenní a progestagenní komponenty, zatímco čistě progestagenní kontraceptiva obsahují pouze progestin. Rizikem žilního tromboembolismu jsou zatíženy pouze metody kombinované hormonální antikoncepce a toto riziko reálně hrozí pouze u osob s dalšími nezávislými rizikovými faktory hluboké žilní trombózy. U žen s rizikem tromboembolie jsou kontraindikovány všechny metody kombinované hormonální antikoncepce, mohou však bezpečně užívat metody čistě progestagenní stejně jako metody nehormonální. Kvalifikovaná informace pak vyloučí, že žena s potřebou antikoncepce nebude proti nechtěné graviditě chráněna vůbec.

Motivací k užívání antikoncepčních metod mohou být kromě ochrany před nechtěným početím i tzv. nekontracepční výhody. Význam bariérových antikoncepčních metod je všeobecně dobře znám a tyto metody by měly být vždy součástí antikoncepční ochrany u osob se zvýšeným rizikem infekce sexuálně přenosnými chorobami. Méně už je v povědomí veřejnosti skutečnost, že metody kombinované hormonální antikoncepce disponují významným protektivním efektem proti řadě maligních tumorů, jako je karcinom ovaria, endometria a tlustého střeva. Zejména prevence karcinomu vaječníků je velmi významná, neboť se jedná o maligní onemocnění s velmi omezenými možnostmi pro záchyt jeho časných stadií. Ochranu před karcinomem endometria poskytují i všechny metody čistě progestagenní. Nitroděložní antikoncepční tělíska snižují riziko karcinomu endometria i karcinomu děložního hrdla. Metody hormonální antikoncepce velmi účinně chrání ženu před nadměrným děložním krvácením a na menstruační cyklus vázanými obtížemi (dysmenorea, premenstruační syndrom, premenstruační dysforická porucha).

Antikoncepční metody jsou neustále vyvíjeny a v nabídce se každým rokem objevují nové metody. U metod hormonální antikoncepce jsme svědky uvedení nových molekul hormonálních komponent do praxe, změny denní dávky hormonů s cílem zlepšit metabolický profil antikoncepce a maximalizovat jejich bezpečnost. Modifikace hormon‑free intervalu u cyklicky podávaných přípravků eliminuje nepříjemné symptomy v souvislosti s oscilací plazmatické koncentrace hormonů. K dispozici je stále více neperorálních metod hormonální antikoncepce, které nevyžadují každodenní pravidelnou aplikaci a snižují tak riziko selhání. Ze stejného důvodu jsou preferovány dlouhodobě působící reverzibilní antikoncepční metody s vyšší mírou compliance, a tím i antikoncepční efektivity.

Vysoké množství informací o nových metodách plánovaného rodičovství klade vysoké požadavky na kontinuální vzdělávání poskytovatelů zdravotní péče. Projekt Fórum antikoncepce si klade za cíl prezentovat nové vědecké informace o antikoncepčních metodách nejen laické veřejnosti, ale i široké odborné veřejnosti, která je se zdravotními aspekty antikoncepce konfrontována. Kvalifikovaná informace o antikoncepčních metodách poskytovaná odbornou veřejností má potenciál přiblížit se optimální situaci, kdy každá gravidita bude plánovaná a všechny osoby s potřebou efektivní a bezpečné antikoncepce k ní budou mít přístup a na základě individuálního posouzení budou využívat i specifických nekontracepčních výhod.

MĚLI BYSTE VĚDĚT...

Fórum antikoncepce prosazuje odborný pohled na problematiku

Za posledních deset let v Česku ubylo uživatelek hormonální antikoncepce téměř o třetinu. Zejména obava z nárůstu umělých přerušení těhotenství je jedním z důvodů vzniku Fóra antikoncepce, které se snaží bořit mýty, které o antikoncepci panují.

Podle odborníků zde hraje podstatnou roli obecný společenský trend odmítání hormonální léčby jako takové, ale i nepravdivé informace šířené zejména prostřednictvím internetu. Fórum antikoncepce funguje pod záštitou České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP a chce pomoci hlavně ženám, aby se mohly informovaně a zodpovědně rozhodnout. Podle lékařů je právě hormonální antikoncepce nejspolehlivějším typem antikoncepce vůbec. Zatímco ještě v roce 2007 ji užívalo 1 217 664 žen ve věku 15 až 49 let, v roce 2015 jich ubylo na 874 902 a počet nadále klesá.

Deset mýtů o hormonální antikoncepci:

1. Hormonální antikoncepce zvyšuje tělesnou hmotnost uživatelek

V roce 2011 bylo analyzováno 49 studií, které porovnávaly vliv různých metod antikoncepce na hmotnost uživatelek oproti placebu. Z výsledků vyplynulo, že kombinovaná hormonální antikoncepce, obsahující estrogen i progestin, nezpůsobovala přibývání na váze. Další analýza 22 studií zabývajících se vlivem čistě progestagenní antikoncepce na tělesnou hmotnost vyšla v roce 2016 a autoři dospěli k závěru, že míra důkazů o vlivu této antikoncepce na hmotnost uživatelek je velmi nízká.

2. Kojící ženy nepotřebují antikoncepci, kojení je chrání před nechtěným početím

Kojení snižuje pravděpodobnost spontánní ovulace pouze prvních šest měsíců po porodu. Musí být přitom splněno, že žena kojí plně, interval mezi přikládáním kojence je kratší než čtyři hodiny během dne a kratší než šest hodin v noci a nesmí se objevit menstruace.

3. Tabletová hormonální antikoncepce se musí užívat přesně ve stejnou dobu T

o platilo pouze pro starší typy čistě progestagenní antikoncepce, která už na našem trhu není k dispozici. Kombinovaná hormonální antikoncepce je vysoce účinná i tehdy, pokud se užívá s menší přesností. Méně přesné podávání kombinované hormonální antikoncepce s velmi nízkou dávkou estrogenu se však může projevit neplánovaným krvácením. Antikoncepční účinek ovšem snížen není.

4. Dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce sníží plodnost ženy, plánované otěhotnění si vyžádá dlouhou dobu nebo se nepodaří vůbec

Žádná z metod kombinované a progestagenní hormonální antikoncepce neovlivňuje funkci ženských pohlavních orgánů, pokud je vysazena. Ovulace a plánované početí mohou nastat u zdravých a fertilních žen během prvního cyklu po vysazení antikoncepce. Jedinou výjimku představuje injekční hormonální antikoncepce, kdy se v organismu ukládá depotní medroxyprogesteron acetát a po vysazení může ještě šest až devět měsíců potlačovat ovulaci. Ostatní metody hormonální antikoncepce tuto vlastnost nemají. Často je hormonální antikoncepce doporučena k normalizaci nepravidelností menstruačního cyklu, po jejím vysazení se pak obnoví původní profil krvácení. Jindy ženy užívají hormonální antikoncepci do středního věku, kdy spontánní plodnost klesá. Po vysazení antikoncepce nemohou otěhotnět, protože je funkce vaječníků již snížena. Poruchu plodnosti pak dávají do souvislosti s užívanou hormonální antikoncepcí, která však sama o sobě fertilitu zhoršit nemůže.

5. Novější přípravky hormonální antikoncepce jsou méně bezpečné než ty staré

Moderní přípravky kombinované hormonální antikoncepce mají velmi nízký obsah hormonů. Některé studie dokládají, že užívání moderních přípravků s obsahem určitých progestinů je spojeno s vyšším rizikem žilní trombózy, než tomu bylo u přípravků s obsahem starších typů progestinů. Praktický rozdíl zmíněných rizik je však velmi malý, mnohem nižší, než je riziko žilní trombózy související s těhotenstvím, porodem a šestinedělím.

6. Nitroděložní antikoncepce je nevhodná pro ženy, které doposud nerodily

Jak nitroděložní tělísko s aktivní mědí, tak nitroděložní systémy s levonorgestrelem představují velmi účinnou metodu, která brání početí a je nezávislá na uživatelce. Vhodná je pro všechny ženy, tedy bez ohledu na skutečnost, zda již rodily, či nikoliv. Moderní nitroděložní tělíska jsou totiž konstruována tak, aby je bylo snadné zavést i ženám, které dosud nerodily. Navíc bylo prokázáno, že nitroděložní antikoncepce nezvyšuje riziko pánevního zánětu uživatelek, které jsou bez rizikových faktorů.

7. Je nezdravé používat antikoncepci, při které nedochází k cyklickému krvácení (pro zdraví je nutná „očistná funkce“ menstruace)

Menstruace je součástí reprodukčního vzorce člověka, kdy se děložní sliznice každý měsíc připravuje na přijetí oplozeného vajíčka. Je projevem cyklické hormonální produkce a má význam jen pro reprodukci. Pokud není děložní sliznice cyklicky stimulována, nenarůstá a krvácení se neobjeví. Ženy, které užívají kombinovanou hormonální antikoncepci, mají jiný typ děložní sliznice, u kterého není cyklické krvácení potřeba. Jeho vynechání nikterak negativně neovlivňuje obecné či reprodukční zdraví ženy.

8. Po určité době užívání hormonální antikoncepce je nutná „pauza“, aby si „tělo odpočinulo“

Antikoncepční metoda by měla být podávána vždy, pokud si žena nepřeje otěhotnět. Její vysazení je racionální pouze tehdy, pokud už tento požadavek neplatí. Není prokázáno, že by dočasné vysazení metod hormonální antikoncepce snižovalo riziko komplikací. Přerušení v užívání antikoncepce naopak často vede k nežádoucímu otěhotnění. Pro vzácné kardiovaskulární komplikace kombinované hormonální antikoncepce je rozhodující denní dávka hormonů, nikoliv dávka kumulativní. Jedinou výjimku představuje depotní medroxyprogesteron acetát u žen, které ho užívají dva roky – u nich by měl být pečlivě přehodnocen poměr přínosu a rizika léčby. Důvodem je možné negativní ovlivnění kostní hmoty.

9. Hormonální antikoncepce způsobuje vrozené vady dětí

Kombinovaná hormonální antikoncepce nezpůsobuje vrozené vady ani jiné poruchy zdraví plodu, pokud žena otěhotní při užívání antikoncepce nebo ji začne užívat již v graviditě. Tuto skutečnost podporuje řada studií.

10. Hormonální antikoncepce způsobuje zhoubné nádory

Naopak, kombinovaná hormonální, progestagenní i nitroděložní antikoncepce působí preventivně vůči řadě zhoubných nádorů:

Karcinom ovaria

Kombinovaná hormonální antikoncepce výrazně snižuje riziko karcinomu ovaria a karcinomu děložního těla. Ochranný účinek trvá nejméně patnáct let po ukončení podávání antikoncepce. Předpokládá se, že její široké užití vedlo ke snížení úmrtnosti v důsledku karcinomu ovaria o 30–50 procent, což představuje v absolutním vyjádření 2 000–3 000 případů úmrtí v Evropě ročně.

Karcinom děložního těla

Podávání kombinované hormonální antikoncepce snižuje riziko tohoto onemocnění přibližně o 50 procent. Ochranný efekt byl prokázán v intervalu 15–20 let po vysazení. Zavedení nitroděložního systému s levonorgestrelem je vysoce efektivní v prevenci nadměrného zbytnění děložní sliznice, z níž tento karcinom vzniká. Ženy s nitroděložní antikoncepcí různého typu tedy trpí tímto onemocněním méně často. Podávání depotního medroxyprogesteron acetátu snižuje riziko karcinomu děložního těla o 80 procent a vykazuje vyšší stupeň ochrany než tabletová kombinovaná antikoncepce. Současně nezvyšuje riziko vývoje nádoru ovaria, děložního hrdla a jater.

Karcinom tlustého střeva a konečníku

Tabletová kombinovaná antikoncepce také snižuje riziko tohoto onemocnění. V absolutním vyjádření představuje ochranný účinek této antikoncepce na úmrtnost evropských žen v důsledku tohoto karcinomu 1 000–3 000 případů ročně.

Karcinom prsu

Podávání tabletové kombinované antikoncepce mírně zvyšuje výskyt zhoubného nádoru prsu u žen, které ji užívaly během posledních deseti let. Riziko je mírně zvýšené u aktuálních uživatelek a zůstává zvýšené do deseti let po vysazení. Prokázána přitom nebyla žádná souvislost s celkovou dobou podávání kombinované hormonální antikoncepce, dávkou ani typem progestinu a estrogenu. Pokud již dojde k vývoji nádoru prsu, bývá nejčastěji lokalizovaný. Další studie však souvislost mezi užíváním moderních přípravků kombinované hormonální antikoncepce a vyšším rizikem rozvoje nádoru prsu neprokázaly. Nitroděložní systém s levonorgestrelem a další progestagenní metody hormonální antikoncepce riziko karcinomu prsu nezvyšují.

Karcinom děložního hrdla

Toto onemocnění je způsobeno určitými typy lidského papilomaviru (HPV). HPV je běžná infekce, které se obvykle organismus sám zbaví, ale někdy přetrvává. Přetrvávající infekce je pak základem rozvoje tohoto karcinomu. Ukazuje se, že podávání tabletové kombinované antikoncepce v průběhu pěti let pravděpodobně urychlí vývoj přetrvávající infekce HPV. Desetileté užívání antikoncepce u žen ve věku 20–30 let pak zvyšuje celoživotní riziko vzniku karcinomu děložního hrdla ve věku 50 let – konkrétně ze 7,3 na 8,3 případu na 1 000 žen v méně rozvinutých zemích a z 3,8 na 4,5 případu na 1 000 žen v zemích rozvinutých. Rozdíl mezi rozvinutými a rozvojovými zeměmi je dán výskytem HPV a zejména dostupností screeningu tohoto onemocnění. Počet případů karcinomu děložního hrdla souvisejících s podáváním kombinované hormonální antikoncepce je velmi nízký. Pokud je dostupný spolehlivý screening a včasná detekce přednádorových změn, pak je hormonální antikoncepce jako rizikový faktor nevýznamná.

Karcinom jater

U historické tabletové antikoncepce byly popsány nezhoubné nádory jater (adenomy). Jejich vznik souvisí s denní dávkou použitých hormonů. Analýza dvanácti studií, které zkoumají vztah mezi užíváním kombinované hormonální antikoncepce a karcinomem jater, dospěla k závěru, že mezi nimi neexistuje prokazatelná souvislost. red

Zdroj: MT