FSP1 jako možný prediktor odpovědi na kortikosteroidy u nemocných s IgA nefropatií

Kortikosteroidy patří mezi základní strategie léčby IgA nefropatie.

Podle japonských guidelines pro léčbu IgA nefropatie jsou indikovány u nemocných s glomerulární filtrací > 70 ml/min/1,73 m2, proteinurií > 0,5 g/den a aktivními histologickými změnami v renální biopsii. Problémem ale zůstává, jak monitorovat úspěšnost léčby či odpověď na ni, v indikaci takto „malých“ močových nálezů. Vystavovat nemocné riziku další renální biopsie je nepřijatelné. Proto se hledají faktory, které by mohly přispět k řešení tohoto problému. Jedním z nich, který by mohl sloužit k monitoraci aktivity IgA nefropatie a přítomnosti fibrózy je FSP1 – fibroblast-specific protein 1. Tento protein je specifickým markerem aktivovaných fibroblastů a bylo prokázáno, že fibroblasty pozitivní na FSP1 se akumulují v oblastech významné intersticiální fibrózy v ledvinách (Strutz, 1995; Iwano, 2004).

Autoři komentovaného článku ve svých předchozích pracích ukázali, že větší množství FSP1+ fibroblastů v renální tkáni (≥ 20 FSP1+ fibroblastů/na zorné pole mikroskopu) je spojeno s horší renální prognózou (Nishitani, 2005). Toto pozorování využili při hodnocení odpovědi nemocných na kortikosteroidy.

Do studie bylo zařazeno 50 nemocných (20 mužů a 30 žen; průměrný věk 38,2 ± 13,0 let) s IgA nefropatií, která byla potvrzena renální biopsií. Vyřazeni byli ti, kteří měli projevy Henoch- -Schoenleinovy purpury či jiného systémového onemocnění.

Podmínkou zařazení byla proteinurie/24 h > 0,5 g (rozmezí mezi 0,5–9,6 g; průměr 2,4 g) a aktivní změny v renální biopsii (celulární či fibrocelulární srpky, mesangiální proliferace a přítomnost zánětlivé celulizace v intersticiu). Za reprezentativní byla považována renální biopsie s > 10 glomeruly. Průkaz FSP1+ byl ve vzorcích renální biopsie prováděn pomocí anti-FSP protilátky (DAKO Envision + System peroxidase), a byly následně obarveny hematoxylinem.

Počet FSP1+ buněk byl počítán v 10 náhodně vybraných zorných polích mikroskopu dvěma nezávislými patology a jejich výsledky zprůměrovány.

Pacienti obdrželi léčbu prednisolonem v dávce 30 mg/den po dobu šesti měsíců, po které se dávka pomalu snižovala a terapie byla ukončena po dvou letech. Současně bylo 31 nemocných léčeno inhibitory ACE, 38 nemocných blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II a všichni pak protidestičkovou terapií. Pacienti, u kterých byl na konci sledování vzestup sérového kreatininu (Skr) < 100 % a snížení glomerulární filtrace < 50 % oproti vstupním hodnotám a současně pokles proteinurie < 1,0 g/den, byli označeni jako respondeři. V opačném případě šlo o non-respondery.

Průměrná doba sledování byla sedm let. Na konci sledovaného období bylo za respondery označeno 38 nemocných, 12 zbylých nesplňovalo všechna potřebná kritéria a byli označeni za non-respondery (pět z nich mělo stabilní renální funkce, ale přetrvávala u nich proteinurie >1 g/24 h). Při porovnání skupin responderů a non-responderů se ukázalo, že se lišily ve vstupních parametrech Skr (1,0 vs.1,4 mg/dl, p = 0,0109) a glomerulární filtrace (68,8 vs. 43,0 ml/min/1,73 m2, p = 0,0142).

Skupina responderů navíc měla v průběhu celého sledování stabilní renální funkci, zatímco non-respondeři měli na konci sledovaného období glomerulární filtraci výrazně sníženou v porovnání se vstupními hodnotami (p < 0,05). U obou skupin bylo zaznamenáno výrazné snížení proteinurie (p < 0,05) během sledovaného období, tento pokles byl ale podstatně vyšší u skupiny responderů v porovnání s non-respondery (p < 0,05). Skupina responderů zaznamenala také na konci sledování signifikantní snížení krevního tlaku a vzestup koncentrace celkové bílkoviny v porovnání se vstupními parametry (p < 0,05), zatímco tyto změny nebyly pozorovány ve skupině non-responderů.

Z hlediska histologického vyhodnocení bylo prokázáno, že non- -respondeři měli v renální biopsii podstatně těžší mesangiální proliferaci a vyšší procento intersticiálního postižení. Současně u nich byl zaznamenán větší počet FSP1+ buněk. Za faktory, které byly spojeny s omezenou odpovědí na kortikosteroidy (tedy řadily dané jedince do skupiny non-responderů), byly prokázány glomeruloskleróza ve vzorku (globální či segmentální) > 53,5 % (se senzitivitou 0,5 a specificitou 0,95) a počet FSP1+ buněk > 32,6/zorné pole (senzitivita 0,75, specificita 0,87). Počet FSP1+ buněk pozitivně koreloval s koncentrací Skr (p = 0,0003) a negativně s glomerulární filtrací (p = 0,0019), současně byla nalezena pozitivní korelace mezi počtem těchto buněk a procentuálním zastoupením glomerulární sklerózy a rozsahem intersticiální fibrózy. Při statistickém zpracování výsledků jednorozměrovou Coxovou regresní analýzou bylo jako faktorů ovlivňujících odpověď na kortikosteroidy nalezeno několik proměnných (včetně glomerulární filtrace, proteinurie, procentuálního zastoupení glomerulosklerózy a FSP1+ buněk), při současném použití dvou ko-variant byl jako jediný faktor, který ovlivňuje odpověď na kortikosteroidy, identifikován počet FSP1+ buněk.

Závěrem lze tedy konstatovat, že by stanovení počtu FSP1+ buněk ve vzorcích renální biopsie nemocných s IgA nefropatií mohlo být velmi užitečným faktorem predikce odpovědi na kortikosteroidy a mohlo by tedy některé nemocné ušetřit podávání kortikosteroidů, léků s četnými nežádoucími účinky.

Komentář

Autor: Doc. MUDr. Romana Ryšavá, CSc.

Je všeobecně známo, že IgA nefropatie je nejčastěji se vyskytující primární glomerulonefritidou bez ohledu na etnikum. Původní představy o benigním průběhu tohoto onemocnění jsou ale v poslední době překonány a ukazuje se, že 5–25 % nemocných vyvine terminální stadium chronického onemocnění ledvin během deseti let od stanovení diagnózy IgA nefropatie a v horizontu 20 let je to 25–50 % nemocných (Alamartine, 1991). Mezi nejrizikovější faktory ovlivňující rychlost této progrese patří perzistence a velikost proteinurie, snížená renální funkce v době diagnózy a samozřejmě přítomnost hypertenze a její kompenzace (D’Amico, 2000). Mezi další faktory, přispívající ke špatné prognóze onemocnění, se řadí některé histologické změny, jako například přítomnost srpků, tubulární postižení a rozsah fibrózy v intersticiu (Daniel, 2000).

Z hlediska přínosu nových poznatků o IgA nefropatii a její léčbě není tato práce průlomová, jelikož potvrzuje to, co je již delší dobu známo, a to že prognóza IgA nefropatie, a do určité míry i její odpověď na terapii kortikosteroidy, závisí na faktorech vyjmenovaných výše. V čem je ale nepochybný přínos tohoto sdělení je fakt, že byl nalezen určitý faktor, který se dá poměrně jednoduše stanovovat ve vzorcích renální biopsie, a dále, že bylo definováno kvantitativní množství FSP1+ buněk, které je klíčové pro odpověď na terapii kortikosteroidy. Zda je toto číslo (32,6 FSP1+ buněk/na zorné pole) skutečně přesné, by měly ověřit větší studie. Některé další práce popsaly expresi FSP1 i v jiných buňkách než jen fibroblastech, a to na povrchu tubulárních epiteliálních buněk, které se vyskytují v okolí fibrotických ložisek (tzv. EMT – epithelial- mesenchymal transition) (Iwano, 2002). Tyto buňky se ale nakonec transformují do fibroblastů, a tak metoda stanovení FSP1+ buněk může odhalit i jakési „prekursory“ fibroblastů, které jsou pro odpověď na léčbu kortikosteroidy také velmi důležité.

Určitým metodologickým problémem při tomto způsobu vyšetřování může být lidský faktor (odečítající patolog), a tak by bylo k uvážení, zda tuto metodu nevylepšit např. navázáním protilátky s izotopem či jiným agens, jehož aktivitu by bylo možné detekovat přístrojově. Nepochybně zajímavé by rovněž bylo, kdyby byly k dispozici i renální biopsie po určité době léčby a bylo možné posoudit, zda došlo k poklesu FSP1+ buněk po terapii kortikosteroidy či zda jsou lepší výsledné parametry dány i jinými mechanismy či změnami. Z této práce vyplynulo a je do určité míry zajímavé, že množství FSP1+ buněk korelovalo (kromě laboratorních dat) jen s některými histologickými změnami, a sice procentuálním zastoupením sklerotických glomerulů, rozsahem intersticiálního postižení a zánětlivé infiltrace intersticia a závažností arteriolosklerózy. Nebyla nalezena korelace mezi počtem FSP1+ buněk a procentuálním zastoupením srpků v renální biopsii. To by tedy nepřímo dokládalo tvrzení některých autorů, že kombinovaná imunosupresivní léčba v případě srpkovité IgA nefropati nemá zásadní vliv na celkovou prognózu onemocnění, na rozdíl od přítomnosti fibrózních změn (Strippoli, 2003).

Ne zcela jasně bylo v práci definováno, kolik nemocných užívalo antihypertenzní léčbu, jaký druh a kolik jich mělo doporučovanou kombinaci inhibitoru ACE + blokátoru receptorů AT1 pro angiotensin II, což je léčba ovlivňující nejen proteinurii, ale potlačující i produkci některých růstových faktorů, které mohou přispívat k fibrogenezi.

Zdroj: