Gastroezofageální reflux z pohledu gastroenterologa

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) patří k nejčastějším onemocněním trávicího traktu a oslovuje především gastroenterology, chirurgy, ale i praktické lékaře. Jednoznačná definice GERD není známa. Obvykle je GERD definována jako stav, kdy obsah žaludku proniká do lumen jícnu, kde vede k poškození sliznice jícnu, což iniciuje symptomy reflektující slizniční postižení.

V patofyziologii GERD je charakteristickou veličinou nedostatečná funkce gastroezofageální junkce, nedostatečná funkce dolního jícnového svěrače, včetně postavení bránice, které jsou součástí tzv antirefluxní bariéry. Refluxní ezofagitida vzniká v důsledku přítomnosti žaludečního obsahu na sliznici jícnu, což vede k uvolnění cytokinů a chemocytokinů, které mají vazbu na zánětlivé elementy. Dalšími faktory, jež se mohou na symptomech GERD podílet, jsou pokles produkce slin, zpomalení žaludeční evakuace a tzv. jícnová hypersenzitivita.

Příznaky

Typickými příznaky GERD jsou pyróza (cca v 80 %) a re­gur­gi­ta­ce (cca v 60 %) žaludečního obsahu do jícnu, ev. do dutiny ústní. Někteří nemocní udávají nepříjemný bolestivý pocit za hrudní kostí, a to buď jako samostatný symptom, což může představovat problém v odlišení od kar­diál­ní bolesti, nebo ve vazbě na pálení žáhy či regurgitaci. Je třeba zdůraznit, že symptomy GERD jsou nespecifické a můžeme je pozorovat rovněž u nemocných s pa­raezo­fa­geál­ní hernií, s eozinofilní ezofagitidou, ruminací, achalázií nebo v souvislosti s onemocněním srdce a plic.¹ Mimojícnové projevy GERD zahrnují laryngeální a plicní symptomy, jako je chro­nický kašel, chrapot, bolest v krku, faryngitida, laryngitida, ale i plicní fibróza. Pozorovali jsme nemocné s příznaky asthma bronchiale, kdy plicní symptomy příznivě reagovaly na úspěšnou terapii gastroezofageálního refluxu, stejně tak jako nemocné s extraezofageální manifestací, kde symptomy antirefluxní léčbou ovlivněny nebyly. V takovém případě se uvažuje o možném tzv. syndromu hypersenzitivity, kde reflux patří mezi možné indukční činitele potíží.

Diagnostika

Diagnostika GERD nemá stále metodu, kterou bychom mohli označit za zlatý standard. Diagnostika je tak založena na kombinaci hodnocení symptomů nemoci, endoskopickém zhodnocení sliznice jícnu, monitoringu refluxu a odpovědi na léčbu. Studie z roku 2014 prokázala senzitivitu pyrózy a regurgitace pro diagnózu erozivní ezofagitidy až v 76 % se specificitou v rozmezí 62–96 %.² Jistý konsenzus panuje s tzv. terapeutickým testem při použití inhibitorů protonové pumpy (PPI) u osob trpících pyrózou nebo regurgitací. Avšak při porovnání s endoskopií nebo s měřením pH jícnu dosahuje specificita testu s PPI pouze 54 %.³ Je zajímavé, že PPI v terapii bolesti na hrudi u osob s GERD jsou efektivní pouze tam, kde je prokázáno měřením pomocí jícnové pH‑metrie, že je skutečně přítomna hyperacidita, tj. ne u všech osob léčených PPI z důvodu bolesti na hrudi při diagnóze GERD. Přítomnost atypických mimojícnových symptomů a změny stupně A ke stanovení diagnózy GERD nepostačuje, především kvůli nízké senzitivitě a specificitě.

Endoskopii lze označit za jedinečný diagnostický test k posouzení stavu jícnové sliznice. U osob s GERD, které mají tzv. alarmující symptomy, jako je dysfagie, hubnutí, zvracení, anémie anebo manifestní krvácení, je endoskopické vyšetření jednoznačně zásadním diagnostickým přístupem. Stejně tak nález Barrettova jícnu nebo erozivní ezofagitidy jsou specifickými pro diagnózu GERD. Klasifikace Los Angeles (LA) s dělením na stupně A až E je široce užívána jako skórovací systém k posouzení závažnosti přítomné ezofagitidy.⁴ Platí, že ezofagitida stupně C/D a E představuje stav, kdy je vždy třeba – po skončení medikace blokátory protonové pumpy – provést kontrolní endoskopické vyšetření jícnu. Zvláštní formou GERD je tzv. forma non‑erozivního refluxu (NERD). Její diagnostika je založena na vyšetření endoskopickém, avšak je třeba mít na paměti, že to platí pouze v případech, kdy nejsou v době endoskopie podávány blokátory protonové pumpy, které mají schopnost v poměrně krátkém čase vést ke zhojení slizničních lézí v terénu GERD.⁵ Zatímco odběr jícnové sliznice pro stanovení diagnózy není až tak stěžejním, pak zásadním je histologický odběr v diagnostice eozinofilní ezofagitidy.

Jícnová manometrie je metodou v identifikaci motilitních abnormalit spojených s GERD, avšak samotná není pro diagnostiku GERD dostačující. Měření jícnové impedance, pH‑me­trie a jícnové manometrie tvoří trojici metod v diagnostice ve verifikaci jícnové achalázie, ale i pro zhodnocení indikace chirurgické nebo endoskopické antirefluxní terapie, resp. při kontrole jejího efektu; 24hodinová im­pe­dan­ční pH‑metrie má zásadní diagnostický význam pro stanovení, zda se jedná o kyselý gastroezofageální reflux, nebo o reflux alkalický. Novinkou mezi diagnostickými metodami je měření jícnové slizniční impedance během endoskopie pomocí katétru se senzory, který je zaveden kanálem endoskopu.⁶

Terapie

Léčba GERD se vyznačuje řadou opatření zahrnujících změnu životního stylu a dietní opatření. Jistě sem patří úprava tělesné hmotnosti, nekouření a zákaz pití alkoholu, vyloučení přejídání včetně dodržování zásady nejíst krátce před ulehnutím, omezení až vyloučení pití kávy, omezení konzumace čokolády, tekutin obohacených o kysličník uhličitý, kořeněných jídel, kyselých jídel a potravy s vysokým obsahem tuků. Laboratorní studie ukazují, že alkohol, koření nebo tučná jídla či kouření významně snižují tonus dolního svěrače a vedou k průniku žaludečního obsahu do lumen jícnu. Doporučuje se spát se zvýšenou polohou trupu a na levém boku.^7,8 Deset let trvající studie v Norsku jasně prokázala, že úprava tělesné hmotnosti, především u obézních osob, významně snižuje výskyt GERD.⁹

Existuje široká škála léků s potenciálem významného terapeutického efektu u osob s GERD. Patří mezi ně blokátory protonové pumpy, H₂ blokátory nebo antacida. Omezené jsou údaje o efektu terapie za použití prokinetik. Jejich efekt lze předpokládat u nemocných s poruchou žaludeční evakuace, samozřejmě v kombinaci s PPI.

Blokátory protonové pumpy představují prodrug aktivující se prostřednictvím cytochromu p450 a váží se pouze na sekrečně aktivní parietální buňky. Podstatný je interval, kdy lék nemocnému podáváme; optimální je podat PPI 30–60 minut před snídaní při dávkování 1× denně nebo 30–60 minut před snídaní a před večeří při dávkování 2× 1 kapsle denně. Platí, že ranní dávka je více efektivní než dávka večerní.^10,11

Blokátory receptoru H₂ – v současnosti je výhodou podání blokátoru receptoru H₂ nemocným s nočním refluxem. Celkově však platí, že v důsledku nižšího supresivního efektu sekrece žaludeční kyseliny solné a kvůli kratší době trvání suprese jsou tyto přípravky ve srovnání s PPI méně potentní a jsou považovány za léky až druhé volby.

Algináty – léky, které vytvářejí ochrannou bariéru v oblasti gastroezofageální junkce a brání tak průniku žaludečního obsahu na sliznici jícnu a kontaktu s ní. Bylo prokázáno, že krátce po požití stravy se u lidí na povrchu žaludečního potravinového chymu vytváří depo žaludeční kyseliny chlorovodíkové (asi 50–70 ml), označované jako kyselinová kapsa (acid pocket). Za patologických okolností právě tento obsah vtéká do jícnu a tam vyvolává symptom pálení žáhy. Nástup efektu alginátu je rychlý, prakticky v minutách, a tyto léky jsou doporučovány i tam, kde terapie PPI nevede k symptomovému ovlivnění spojenému se supresí kyselé žaludeční sekrece.

Baklofen jako agonista GABA (kyselina gama‑ami­no­má­sel­ná) snižuje tranzientní relaxaci dolního jícnového svěrače a má tak možný efekt na přítomnost kyselého i alkalického žaludečního obsahu. Současně významně snižuje počet refluxních epizod během dne.

Prokinetika působí především v oblasti ezofageální clearance refluxátu efektivní stimulací jícnové peristaltiky, která významně akceleruje i žaludeční evakuaci. V současné době není však dostatek validních informací o efektu prokinetik u GERD neodpovídající na terapii PPI. Kromě toho, s výjimkou prukalopridu, mají prokinetika významný negativní efekt, kdy indukují vznik srdečních arytmií. Z mého pohledu je velká škoda, že velmi efektivní prokinetikum cisaprid bylo z indikace terapie GERD zcela staženo.

Lehčí formy ezofagitidy dle klasifikace Los Angeles – forma A a B – jsou při terapii PPI zhojeny v průběhu čtyř týdnů. Asi u 20–30 % pacientů s těžší formou nemoci nemusí ani po osmi týdnech léčby dojít ke zhojení. Pak je třeba vždy zvýšit dávku PPI a prodloužit interval podávání, nasadit jinou molekulu PPI, resp. uvažovat o invazivním přístupu.

Endoskopická intervence představuje antirefluxní chirurgický výkon, který patří do spektra léčebných přístupů u osob s objektivními znaky GERD, ale refrakterních na medikamentózní terapii. Benefit z tohoto přístupu mají samozřejmě osoby s hiátovou hernií a GERD.¹² Chirurgická terapie není předmětem tohoto článku, avšak v rukou gastroenterologa je přístup endoskopický, včetně trans­orál­ní fundoplikace.^13,14

Závěr

Diagnostika a terapie gastroezofageálního refluxu patří k obtížným kapitolám gastroenterologie. Především efektivní terapie je vždy komplexem opatření, ke kterým patří změna životního stylu, farmakologický přístup a ev. terapie intervenční. Správná diagnostika a následná správná volba léčebného přístupu jsou pro další osud nemocných s GERD zásadními. Nelze totiž opomenout, že GERD je terénem pro vznik karcinomu jícnu, resp. Barrettova jícnu jako významné prekancerózy. Proto včasnou diagnózu refluxní nemoci, adekvátní terapii a dispenzarizaci osob s GERD stupně C/D dle klasifikace Los Angeles nelze podcenit.

V příštím čísle najdete článek Gastroezofageální reflux z pohledu otorinolaryngologa.

Literatura

1. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll‑Sussman FH, et al. ACG clinical guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2022;17:27–56.
2. Numans ME, Lau J, deWit NT, et al. Short‑term treatment with proton‑pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease. A metaanalysis of diagnostic test characteristics. Ann Intern Med 2004;40: 518–527.
3. Kahrilas PJ, Hughes N, Howden CW. Response of unexplained chest pain to proton pump inhibitor treatment in pantients with and without objective evidence of gastro‑oesophageal reflux disease. Gut 2011;60:1473–1478.
4. Lundell LR, Dent J, Bennett JR, et al. Endoscopic assessment of esophagitis: Clinical and functional correlates and further validation of Los Angeles classification. Gut 1999;45:172–180.
5. Odiase EM, Schwaretz A, Souza RF, et al. New eosinophilic esophagitis concepts call for changes proton pump inhibitor management before diagnostic endoscopy. Gastroenterology 2018;154:1217–1221.e3.
6. Patel DA, Higginbotham T, Slaugher JC, et al. Development and validation of a mucosal impedance contour analysis system to distinguish esophageal disorders. Gastroenterology 2019;156:1617–1626.e1.
7. Khan BA, Sodhi JS, Javid G, Zargar SA. Effect of bed head elevation during sleep on symptomatic patients of nocturnal gastroesophageal reflux. J Gastroent Hepatol 2012;27:1078–1082.
8. Katz LC, Just R, Castell DO. Body position affects recumbent postprandial reflux. J Clin Gastroent 1994;18:280–283.
9. Ness‑Jensen E, Lindam A, Lagergren J, et al. Weight loss and reduction in gastroesophageal reflux. A prospective population‑based cohort study: The HUNT study. Am J Gastroenterol 2013;108:199–211.
10. Kee RD, Mulford M, Wu J, et al. The effect of time‑of‑day dosing of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of dexlansoprazole MR: Evidence for dosing flexibility with a dual delayed release proton pump inhibitor. APT 2010;31:1001–1011.
11. Guanaratnam NT, Jessup TP, Inadoni J, et al. Sub‑optimal proton pump inhibitor dosing is relevant in patients with poorly controled gastroesophageal reflux disease. APT 2006;23:1473–1477.
12. Vaezi ME, Katzka D, Zerbib F. Extraesophageal symptoms, and diseases attributed to GERD: where is the pendulum swinging now? Clin Gastroenterol Hepatol 2018;16:1018–1029.
13. Trad KS, Turgeon DG, Deljkich E. Long‑term outcomes after transoral incisionless fundoplication in patients wuth GERD and PR symptomes. Surg Endosc 2012;26:650–660.
14. Krause AJ, Walsh EH, Weisbrod PA, et al. An update on current treatment strategies for laryngopharyngeal reflux symptoms. Ann N Y Acad Sci 2022; 1510:5–17.