Gestační diabetes mellitus – jak, kdy a proč vyšetřovat
Gestační diabetes mellitus (GDM) je běžný a komplikuje zhruba 4 % všech těhotenství v USA. Je definován jako sacharidová intolerance různé závažnosti, která začíná nebo je poprvé diagnostikována v průběhu právě probíhajícího těhotenství. Definice se vztahuje i na případy, kdy žena není léčena inzulinem a kdy stav přetrvává po skončení těhotenství. Ačkoli gestační diabetes začíná obvykle v druhé polovině těhotenství, je možné, že porucha glukózové tolerance byla ve skutečnosti přítomna již před jeho začátkem. 2 Některé ženy mají zvýšené riziko rozvoje gestačního diabetu; patří k nim ženy s diabetem 2. typu v rodinné anamnéze, ženy v pokročilém věku, obézní nebo jiného než bělošského etnika (tab. 1). Ze studií vyplývá, že ženy z etnických menšin mají zvýšené riziko GDM, které je nezávislé na věku a stupni obezity. Současná kritéria pro screening a diagnostiku gestačního diabetu jsou založena na tradičních epidemiologických studiích provedených O’Sullivanem a spol. U těchto kritérií, která původně měla za úkol odhalit ženy se zvýšeným rizikem rozvoje diabetu 2. typu v pozdějším životě, se potvrdila schopnost odhalit 22,6 % žen, u nichž se za osm let rozvine porucha glukózové tolerance mimo těhotenství a 60 % žen, u nichž se rozvine za dvojnásobek doby. Dříve se stanovovaly indikace k provedení orálního glukózového tolerančního testu (oGTT) v těhotenství na základě klinických a anamnestických rizikových faktorů. Ukázalo se však, že některé faktory, jako porod makrosomního plodu v anamnéze, rodinný výskyt diabetu, obezita, nadměrný přírůstek hmotnosti během těhotenství, glykosurie, proteinurie a hypertenze, zachytily pouze asi 50 % případů s GDM. Z tohoto důvodu se proto v Severní Americe od osmdesátých let provádí rutinně test s 50 gramy glukózy, aby bylo možno identifikovat ženy, u nichž jsou indikována diagnostická vyšetření na GDM. Jaký je standardní screening pro gestační diabetes mellitus?
Účelem screeningového vyšetření není diagnostika onemocnění, ale odhalení podskupiny pacientů, u nichž existuje riziko určité poruchy. V ideálním případě by takové vyšetření nemělo být drahé, mělo by být lehce proveditelné a jen minimálně obtěžující. Kromě toho by mělo poskytovat validní, spolehlivé a reprodukovatelné výsledky. Ve Spojených státech amerických spočívá screening GDM v perorální aplikaci 50 g glukózy; hodinu poté následuje měření plazmatické koncentrace glukózy. Vyšetření se provádí v jakoukoli denní dobu bez ohledu na interval od posledního jídla. Screening se doporučuje mezi 24. až 28. gestačním týdnem u žen, u nichž není známo, zda trpí diabetem. Tento postup je podporován Americkou gynekologicko- porodnickou společností (American College of Obstetricians and Gynecologists), Expertní komisí pro diagnostiku a klasifikaci DM (Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus), Severoamerickou studijní skupinou pro diabetes v těhotenství (North American Diabetes in Pregnancy Study Group – NADPSG) a Čtvrtou mezinárodní konferencí o gestačním diabetu (Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus).
...
Komentář
Autor: As. MUDr. Ivana Špálová, CSc.
O tom, že existují formy cukrovky, které se objevují v těhotenství a mizí po porodu, víme již od roku 1882, kdy o této souvislosti informoval v Irsku Duncan. První zmínka o cukrovce v souvislosti s těhotenstvím se objevila již v roce 1824, kdy ji ale Bennewitz chybně považoval za příznak těhotenství. Literární údaje o diabetu jako o závažné těhotenské komplikaci se objevují až začátkem minulého století. Do té doby byla cukrovka jednak výrazně vzácnější než dnes a jednak byla „pravá cukrovka“, jak správně vystihl ve své práci v roce 1856 Blott, v podstatě „s těhotenstvím neslučitelná“. Situace se změnila až po roce 1923 s objevením inzulinu. První snahy o detekci gestačního diabetu u rizikových těhotných (ženy s nepříznivou porodnickou anamnézou, ženy obézní nebo se závažnou rodinnou zátěží diabetem) se objevují v 50. letech minulého století. Velkou práci na tomto poli vykonala dvojice O’Sullivan a Mahan, kteří navrhli systém screeningu a v 60. letech glukózový zátěžový test, jenž se používá dodnes. Je zajímavé, že test byl původně určen ke screeningu žen s rizikem vzniku diabetu 2. typu, nikoli ke screeningu gestačního diabetu. Článek amerických autorů shrnuje údaje, které máme v současnosti o screeningu gestačního diabetu k dispozici. Diskuse týkající se screeningu této poruchy probíhají již déle než 40 let a situace je stále poněkud nepřehledná. Informace o univerzální prospěšnosti tohoto screeningu nejsou v současné době dostatečně průkazné, a proto jsou na národních úrovních jak v Americe, tak v Evropě či Austrálii v praxi značné rozdíly. Můžeme se setkat jak se striktním uplatňováním univerzálního screeningu, tak se situacemi, kdy se screening v podstatě vůbec neprovádí. Ani v USA není situace jednoduchá. Americká asociace gynekologů a porodníků (ACOG) nevydala ohledně screeningu gestačního diabetu žádné jednoznačné směrnice, a to ani ve svém posledním vyjádření k této problematice v roce 2001. ACOG screening doporučuje, ale uvádí, že doporučení se zakládají na „nedostatečně průkazných a občas si odporujících vědeckých publikacích“. K tomu, abychom získali dostatečně kvalitně podložené údaje, je nutná randomizovaná kontrolovaná studie. Podle údajů z USA však v roce 1996 nabízelo těhotným univerzální screening gestačního diabetu 94 % lékařů. I podle závěrů Americké komise pro prevenci (US Preventive Services Task Force) nemáme k dispozici dostatečně podložené údaje, které by opravňovaly k zavedení tzv. univerzálního screeningu.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 6/2005, strana 24
Zdroj: