Gestační diabetes mellitus: diagnostika a léčba
V posledních několika letech přibývá údajů o screeningu, diagnostice a léčbě gestačního diabetu. American Preventive Services Task Force1 (USPSTF) a Cochrane Collaboration2 v roce 2003 dospěly k závěru, že nejsou k dispozici dostatečné údaje, které by podporovaly nebo zamítaly screening nebo léčbu gestačního diabetu. Pozdější randomizovaná kontrolovaná studie však zjistila, že screening a léčba gestačního diabetu jsou přínosné.3 USPSTF přesto v roce 2008 dospěla opět k závěru, že existující údaje nejsou dostatečné na to, aby bylo možné zhodnotit klady a zápory screeningu gestačního diabetu, a žádná doporučení proto nevydala.4 Nedávno provedená observační studie potvrdila souvislost mezi zvýšenou glykémií u matky a zvýšenou porodní hmotností novorozence.5 Aby bylo možné jednoznačně potvrdit přínosy univerzálního screeningu, bude zapotřebí dalších studií, přestože většina porodnických pracovišť tento přístup uplatňuje.6
Gestační diabetes mellitus je defi nován jako intolerance sacharidů, jež začíná nebo je poprvé rozpoznána v průběhu těhotenství. Ve Spojených státech amerických je univerzální screening prováděn na většině pracovišť, jak doporučuje American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).6
Z údajů vyplývá, že z tohoto screeningu je možno bezpečně vyjmout jen malé procento žen.7 Zavedení modifi kovaných screeningových kritérií se však ukázalo jako obtížné a zdá se, že univerzální screening nabízí výsledky lepší.8 Rizikové faktory gestačního diabetu zahrnují aktuálně přítomnou glykosurii, diabetes u příbuzného prvního stupně, glukózovou intoleranci v anamnéze (včetně gestačního diabetu v anamnéze), výraznou obezitu a porod makrosomního dítěte v anamnéze.9
Screening
Odborníci se shodli na prosazování sekvenčního vyšetřovacího modelu, jenž se skládá z 50g jednohodinového glukózového zátěžového testu bez lačnění prováděného mezi 24. a 28. gestačním týdnem. Ženy s vysokým rizikem rozvoje gestačního diabetu by ale měly podstoupit screening tímto testem ihned po první návštěvě v prenatální poradně. 10 Screeningové hraniční hodnoty jsou 7,2 mmol/l (90% senzitivita) nebo 7,75 mmol/l (80% senzitivita).9 Podle nejnovějších doporučených postupů American Diabetes Association11 (ADA) a ACOG6 lze používat obě uvedené hraniční hodnoty. Náhodné měření glukózy nebo měření na lačno se pro screening kvůli nízké specifi citě nedoporučuje.12
U žen s pozitivním screeningem následuje 100g tříhodinový orální glukózový toleranční test určený ke stanovení diagnózy gestačního diabetu. Přestože mnohá pracoviště doporučují až tři dny před provedením testu dodržovat dietu bohatou na sacharidy, jedna nedávná studie prokázala, že výsledky testu nejsou mírnými změnami v obsahu sacharidů v dietě nijak ovlivněny. 13 Diagnózu gestačního diabe-.........
____________________________________________________________________________________________________________
Komentář
MUDr. Kateřina Andělová
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha
Článek v americkém časopise pro prak tické lékaře shrnuje situaci v diag nostice a léčbě gestačního diabetu ve Spojených státech amerických.
Podobně jako v jiných evropských i mimoevropských státech se stále hledá ideální doporučení k diagnostice gestačního diabetu. Jednodušší situace je v léčbě gestačního diabetu, kde se v posledních letech otevírá vedle dietních doporučení a léčby inzulinem i možnost používat některá perorální antidiabetika.
Pandemie obezity a rostoucí počty diabetu 2. typu v populaci jdou ruku v ruce s rostoucími počty pacientek s gestačním diabetem.
Význam nitroděložního prostředí pro bezproblémový vývoj plodu a minimalizace rizik pro budoucí život dítěte narozeného matce s některým typem diabetu je dlouhodobě znám. První výsledky tzv. HAPO studie (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) jasně prokazují, že již mírná hyperglykémie může být pro plod riziková.
Ve výše uvedeném článku jsou shrnuta současná doporučení, která jsou pro diagnostiku a léčbu gestačního diabetu platná v USA a jsou vytvořena na základě spolupráce mezi American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a American Diabetes Association.
Je doporučován plošný screening všech těhotných mezi 24.–28. týdnem gestace. Provádí se nejprve screeningový test (O’Sullivanův s 50 g glukózy) a v případě pozitivity je proveden standardní orální glukózový toleranční test (OGTT). V USA se používá zátěž glukózou v dávce 100 g, a nikoli 75 g, jak je tomu ve většině evropských zemí. Proto jsou výsledky obtížně srovnatelné, hodnoty pro normu jsou pochopitelně jiné při použití 100 g a 75 g glukózy.
Časnější vyšetření již v prvním trimestru je doporučováno u žen s vyšším rizikem možného vzniku gestačního diabetu (obezita, předchozí gravidita s anamnézou gestačního diabetu, vyšší glykémie na lačno a další).
Dle údajů ACOG provádí vyšetření na přítomnost gestačního diabetu u těhotných žen 90 % lékařů. V České republice se nyní po schválení Českou gynekologickou a porodnickou společností ČLS JEP na podzim 2008 doporučuje jako standardní postup plošné vyšetření všech těhotných žen na přítomnost gestačního diabetu. Provádí se OGTT ........
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 5/2009, strana 48
Zdroj: GYNEKOLOGIE PO PROMOCI