Agonisté GLP-1 mají potenciál pro široké spektrum dalších chorob
V posledních letech se liraglutid, semaglutid a tirzepatid staly kromě antidiabetik také schválenými antiobezitiky. Provedené studie ukazují, že by tyto inkretinové léky mohly být brzy využívány k léčbě dalších minimálně 15 onemocnění. Na aktuální situaci v této oblasti jsme se zeptali předsedy ČLS JEP prof. MUDr. Štěpána Svačiny, DrSc., z III. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze.
- Ve své přednášce uvádíte, že kromě již známých kardio- a nefroprotektivních účinků lze od GLP-1 RA očekávat preventivní nebo léčebné účinky i např. v léčbě závislostí, Alzheimerovy a Parkinsonovy nemoci, léčbě neplodnosti, osteoporózy, onemocnění jater nebo psoriázy. Odhadnete, kolika dalších indikací by se v brzké době mohla léčba GLP-1 RA týkat?
Zatím bezpečně jen obezity a diabetu. V USA je již tirzepatid schválen i na spánkovou apnoi. Vím bezpečně, že jeho výrobce nebude o indikaci spánkové apnoe v Evropě usilovat. V praxi je to totiž tak, že většina těch pacientů diabetes nebo obezitu má, takže když se do SPC budou postupně připisovat efekty, které jsou zcela zřejmé, a zatím jsou nejčastěji zmiňovány kardio- a nefroprotektivní, tak se tato léčba bude indikovat obézním diabetikům s přihlédnutím ke komorbiditám.
- Přededpisovat GLP-1 RA třeba na Alzheimerovu chorobu je asi ještě daleká budoucnost…
To, že bychom agonisty GLP-1 předepisovali třeba na prevenci Alzheimerovy choroby, je těžké odhadnout. Ale reálné to je, až tyto léky budou levnější. Jejich efekty jsou opravdu na dalších asi 15 nemocí neuvěřitelně zajímavé. Ale co konkrétně nastane, nevíme. Svým způsobem to může dopadnout i tak, jako s glifloziny, kdy diabetologům tyto léky „jakoby sebrali“ nefrologové a kardiologové. Diabetolog tyto léky stále nemůže pořádně předepisovat, protože je limitován hranicí glykovaného hemoglobinu nad 60 mmol/mol, a to se týká jen části pacientů.
Přitom například výsledky studií se semaglutidem a nyní i s tirzepatidem u pacientů po infarktu myokardu nebo se srdečním selháním jsou tak přesvědčivé, že všichni, kdo odcházejí z koronární jednotky, by měli tento lék dostat, protože jeho efekt na další životní prognózu je neuvěřitelný. Ale těžko říct, co pronikne do indikací.
- Jaká jsou aktuálně pravidla na preskripci GLP-1 RA?
Jak známo, na obezitu je může psát každý, tam není žádné omezení a pacient si léky plně hradí. Ale ani internista je nemůže psát na zvýšenou úhradu, to může jen diabetolog. Někteří diabetici se zvýšenou úhradou mají tyto léky skoro zadarmo, někteří s doplatkem jen sto až dvě stě korun. I u diabetiků je totiž potřeba dodržet určitá kritéria: BMI nad 35 kg/m² u zvýšené úhrady nebo BMI pod 35 kg/m² u částečné úhrady, u dulaglutidu 30 kg/m² a k tomu HbA1c nad 60 mmol/mol, což jsou nesmyslné požadavky, protože, jak již víme, nejvíc tyto léky prospívají prediabetikům nebo lehkým diabetikům.
- Jaké jsou vaše zkušenosti s touto léčbou?
Nedávno jsme přednášeli na kongresu data z našeho souboru 40 pacientů, kteří si aplikovali GLP-1 RA pět let. Ukázalo se, že po pětiletém užívání bylo 60 procent z nich mimo diagnózu diabetu! Na začátku ale splňovali kritéria čili měli glykovaný hemoglobin 60 mmol/mol a krátké podání klasických antidiabetik. Je tedy zřejmé, že i u takto vysoké hodnoty, když je léčba zahájena brzy, se dá pacient vyvést a nemá několik let žádný diabetes. Přitom lék dál užívá stále na pojišťovnu, protože na počátku kritéria splnil.
- Prevence i tady hraje zásadní roli…
Ano, a je zřejmé, že prevence by jednoznačně ušetřila. Data ukazují, že nejlepší by bylo podávat tyto léky prediabetikům, protože pak by diabetes vlastně vymizel. Ale to zatím žádná zdravotní pojišťovna nehradí.
- Většinu lidí, kteří chtěj zhubnout, stojí roční léčba GLP-1 RA cca 80 000–100 000 korun. Lze v blízké době očekávat nějakou změnu?
V tuto chvíli je naděje, že lék, který se na obezitu aplikuje jednou denně, bude mít do roka generické varianty, takže dojde k prudkému poklesu cen. U léků podávaných jednou týdně je situace složitější. Například nejnovější lék z této skupiny, tirzepatid, je vůbec nejsilnější antidiabetikum, které existuje. Nicméně Česká diabetologická společnost ČLS JEP jedná s pojišťovnou a SÚKL o jeho úhradě alespoň podskupině diabetiků, aby to tolik nestálo, už asi rok a půl. Jednu dobu to vypadalo, že lék bude hrazen pro diabetiky 2. typu na inzulinu, nyní se strategie zase změnila, takže zatím nevíme, kdy bude tento lék pro diabetiky dostupný.