GOLD 2018 přináší změny v léčbě CHOPN

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je podle WHO jednou ze současných priorit, odhaduje se, že do roku 2030 se má stát celosvětově třetí nejčastější příčinou úmrtí. O aktuální situaci a nejnovějších odborných doporučeních diskutovalo ve Vídni na pracovním setkání pořádaném společností Boehringer Ingelheim 24. a 25. května 2018 přes 130 odborníků ze 13 zemí, včetně Rakouska, České republiky, Ruska, Slovinska, Kanady nebo Velké Británie.

Oproti řadě jiných onemocnění má CHOPN většinou jasnou příčinu, kterou je přímá souvislost s kouřením. Vedle kouření (i pasivního) hrají významnou roli polutanty ve vzduchu a vystavení prachu a výparům na pracovišti. V rozvojových zemích se CHOPN objevuje i u žen, které jsou vystaveny výparům z hořícího paliva na vaření a topení ve špatně větraných domech.

V poslední době se stále zřetelněji ukazují obrovské rozdíly ve výskytu onemocnění v jednotlivých zemích, např. Mexiko udává navzdory mnohem vyššímu podílu rizikových faktorů jen pětiprocentní výskyt CHOPN, zatímco např. v Rakousku je výskyt patnáctiprocentní. Rostoucí prevalence tohoto onemocnění je totiž vedle rizikových faktorů spojena s prodlužující se průměrnou délkou života, která je např. v Mexiku o 15 let kratší než v Rakousku, ale i s časnější diagnostikou ve vyspělých systémech.

Jak v rámci workshopu Nejmodernější prevence a léčba exacerbací u CHOPN uvedla britská praktická lékařka Sarah Jarvisová, MBE, MA, BM, BCH, FRCGP, velmi důležitá je zde edukace pacientů, kteří např. ve Velké Británii začínají s problémem navštěvovat své praktické lékaře již v časných stadiích, což vede k efektivnější léčbě. Dr. Jarvisová zdůraznila, že zatímco ve většině zemí je diagnostika a léčba CHOPN v rukou pneumologů, ve Velké Británii okolo 80 procent pacientů s CHOPN nikdy nevidí plicního specialistu. „Většina nemocných je v primární péči svého praktika. My jsme ti, kdo určí diagnózu a léčí. Každá praxe u nás je vybavena vlastním spirometrem, nemusíme tedy pacienty odesílat ke specialistům. V naší zemi každý průměrný praktický lékař dělá totéž, co průměrný pneumolog v jiné zemi. Po diskusi s kolegy z okolních států jsem si ale nyní vědoma, jak málo běžná takováto praxe je,“ dodala dr. Jarvisová.

Začarovaný kruh

CHOPN je onemocnění plic, při kterém dochází k obstrukci dýchacích cest, což činí dýchání obtížnějším. Onemocnění je charakteristické dušností a chronickým kašlem s tvorbou sputa. K nejběžnějším projevům provázejícím onemocnění CHOPN patří emfyzém a chronická bronchitida. Poškození plic, k němuž u tohoto onemocnění dochází, je nevratné. Nejnovější léčba nicméně dokáže nejen ulevit od symptomů tohoto onemocnění, ale také zmírnit jeho zhoršování.

„Středně těžké exacerbace CHOPN mohou vést k vážné disabilitě, ke zhoršení kvality života pacienta, trvalé ztrátě plicních funkcí, potřebě akutního vyhledání intenzivní lékařské péče, včetně hospitalizace, a mohou dokonce i způsobit úmrtí pacienta. Proto je tak důležité, abychom se snažili těmto událostem předcházet,“ vysvětlila dr. Jarvisová. Jak varuje, symptomy CHOPN zásadně ovlivňují denní aktivitu nemocných a dušnost roztáčí spirálu inaktivity. Omezení fyzické aktivity zhoršuje další průběh onemocnění a snižuje kapacitu plic, dále tedy snižuje aktivitu nemocného, což znamená další zhoršení funkcí vedoucích až k disabilitě. Dopady na život nemocných jsou podle jejích zkušeností ještě horší, než dokládají průzkumy, kde např. 36 procent pacientů se nemůže následkem CHOPN věnovat sportu a svým zájmům a celým 83 procentům činí problém pouhá chůze do/ze schodů (viz graf).

Nová odborná doporučení 2018

Pro stanovení diagnózy CHOPN je základním vyšetřením spirometrie. Využívá se nejen pro stanovení diagnózy, ale i pro prognózu onemocnění a nefarmakologickou léčbu. Nové GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) guidelines nicméně umožňují stanovení diagnózy CHOPN bez spirometrického vyšetření, protože v mnoha zemích není tato metoda běžně dostupná. Aktuální odborná doporučení GOLD pro léčbu CHOPN pak využívají ke stanovení dg. CHOPN míru symptomů a historii exacerbací.

„Nyní se přistupuje k léčbě CHOPN na základě nových GOLD 2018, které zohledňují míru symptomů a četnost exacerbací, takže praxe léčit CHOPN pouze na základě výsledků spirometrie je minulostí. Nyní léčíme i pacienty s nízkým rizikem exacerbací, tedy s jednou nebo žádnou exacerbací v uplynulém roce, kteří nevyžadovali hospitalizaci. Za vysoce rizikové pacienty považujeme takové, kteří prodělali dvě a více exacerbací a byli hospitalizováni. Tato kritéria se v různých zemích ale liší,“ uvedla dr. Jarvisová s tím, že nová strategie kromě diagnostiky zásadně mění i dosavadní paradigma léčby CHOPN. Po stanovení diagnózy CHOPN lze volit z několika léčebných možností. Do první linie léčby spadá dlouhodobá bronchodilatační léčba sestávající z kombinace LAMA a/nebo LABA spolu s úlevovou medikací. Naopak v první linii léčby není doporučena pro všechny kategorie pacientů s CHOPN léčba kombinací LABA/IKS. Naproti tomu u pacientů v kategorii D, u nichž dochází i po nasazení kombinace LAMA/LABA k výskytu exacerbací, se doporučuje terapie trojkombinací LAMA/LABA/IKS. Klíčové cíle managementu CHOPN:

• zmírnění symptomů CHOPN,

• zlepšení fyzické aktivity,

• zlepšení celkového zdravotního stavu a kvality života,

• zabránění progresi onemocnění, snížení rizika exacerbace,

• snížení mortality.

„K nejčastějším příčinám vzniku exacerbací u CHOPN se řadí virová infekce horních cest dýchacích a infekce v tracheobronchiální oblasti. Stanovení diagnózy CHOPN by se v současnosti mělo odvíjet výhradně od klinické prezentace symptomů; cílem léčby je minimalizovat dopad již proběhlých exacerbací a vhodnou terapií předejít jejich výskytu,“ shrnula dr. Jarvisová.

Význam duální bronchodilatační léčby

S novými daty potvrzujícími preventivní účinek duálních bronchodilatancií na vznik exacerbací vystoupil doc. Arschang Valipour, MD, Ludwig‑Bolzmann‑Institute for COPD and Respiratory and Epidemiology Otto‑Wagner‑Spinal ve Vídni. Jak zdůraznil, zmírnění příznaků CHOPN a snížení rizika výskytu exacerbací jsou dva klíčové cíle léčby CHOPN, neboť dlouhodobá prognóza pro pacienty po hospitalizaci pro exacerbaci CHOPN není vůbec povzbuzující. Až 50 procent nemocných umírá do pěti let. Podle mezinárodních doporučení GOLD 2018 hraje léčba LAMA/LABA, jako je tiotropium/olodaterol, ústřední roli v léčbě CHOPN a pomáhá těchto cílů léčby dosáhnout.

Při hodnocení léčebných postupů je třeba mít na paměti (vedle schopnosti léčby zlepšovat výsledné parametry) také hledisko, do jaké míry je léčba schopna zlepšovat kvalitu života nemocných. Závažným momentem pro průběh onemocnění jsou exacerbace CHOPN, které jsou charakterizovány atakou akutního zhoršení obvyklých potíží pacienta trvající více než tři dny a vyžadující posílení léčby o antibiotika a/nebo o systémové kortikosteroidy, případně těžká exacerbace může vést až k hospitalizaci. Exacerbace podle doc. Valipoura výrazně ovlivňují náklady na péči a mají dopad i na produktivitu práce. Obvykle jsou vyvolány zánětem v plicích způsobeným infekcí nebo dráždivými látkami. Zánět obvykle probíhá pod obrazem pneumonie. K dalším možným příčinám se řadí sezónní alergie, ale i znečištění ovzduší a samozřejmě cigaretový kouř. Ačkoli CHOPN postihuje především plíce, neméně důležité jsou systémové projevy přítomných komorbidit, které zvyšují riziko mortality.

Prevence exacerbací je založena v každém případě na ukončení kouření, součástí je i vakcinace proti chřipce a pneumokokům, plicní rehabilitace a vhodná farmakologická léčba, kde se osvědčila právě dlouhodobě působící bronchodilatancia. Ta mají vliv na zpomalení progrese onemocnění a snižují riziko exacerbací. Jejich podání v jednom inhalačním systému je pro pacienta zároveň pohodlnější a snadnější, což přispívá k lepší adherenci k léčbě.

Společnost Boehringer Ingelheim zkoumala účinnost a bezpečnost přípravku tiotropium/olodaterol u pacientů s CHOPN v rámci programu klinických studií fáze III TOviTO s více než 16 000 pacienty, kde je cílem zjistit účinnost a bezpečnost kombinace tiotropium/ olodaterol u těchto nemocných. Léčivé přípravky byly podávány pomocí inhalačního systému Respimat.

Význam studie DYNAGITO

Poslední a závěrečnou studií v programu TOviTO byla studie DYNAGITO, jejímž hlavním cílem bylo ověřit, zda léčba kombinací přípravků LAMA/LABA (tiotropium/olodaterol) byla účinnější v prevenci středně těžkých až těžkých exacerbací CHOPN v porovnání s účinkem standardní léčby samotným tiotropiem.

Klinické studie DYNAGITO1 se po dobu 52 týdnů účastnilo více než 7 800 pacientů s diagnózou CHOPN. Jde o první studii, která jako svůj primární cíl zkoumala, zda kombinace tiotropium 5 μg/olodaterol 5 μg dokáže snížit míru výskytu středně těžkých až těžkých exacerbací CHOPN ve srovnání s léčbou samotným tiotropiem 5 μg u pacientů s těžkou až velmi těžkou formou bronchiální obstrukce, u kterých byla v posledním roce zaznamenána alespoň jedna středně těžká až těžká exacerbace vyžadující podání systémových kortikosteroidů a/nebo antibiotik nebo hospitalizaci.

Primárním cílem studie DYNAGITO bylo sledování ročního výskytu středně těžkých a těžkých exacerbací CHOPN s předem stanovenou hodnotou p < 0,01. Přestože předem stanovené hodnoty p < 0,01 pro primární cíl nebylo dosaženo, prokázala studie DYNAGITO snížení výskytu středně těžkých a těžkých exacerbací CHOPN o sedm procent (p = 0,0498) při léčbě kombinací tiotropium/olodaterol oproti samotnému tiotropiu. Další cíle studie DYNAGITO prokázaly, že pacienti léčení kombinací tiotropium/olodaterol měli méně příhod (exacerbací) vyžadujících podání systémových kortikosteroidů nebo kombinace systémového kortikosteroidu s antibiotikem, a to o dvacet procent (p = 0,0447).

Výsledky studie ukazují, že u pacientů s CHOPN léčba přípravkem Spiolto Respimat (tiotropium/olodaterol 5/5 μg) snižuje míru výskytu středně těžkých až těžkých exacerbací CHOPN ve srovnání s terapií přípravkem Spiriva Respimat (tiotropium 5 μg), přičemž nebyly zjištěny žádné nové nežádoucí účinky nebo bezpečnostní rizika; ukázalo se, že tiotropium/ olodaterol má podobný bezpečnostní profil jako samotné tiotropium.

V komentáři k výsledkům studie DYNAGITO doc. Valipour uvedl, že tiotropium je celosvětově nejvíce předepisovaným lékem pro léčbu CHOPN. „Výsledky klinického programu TOviTO však potvrzují důkazy založené na odborných doporučeních, že duální bronchodilatační léčba LAMA/LABA má ústřední roli v léčbě CHOPN a kombinace tiotropium/olodaterol již v počátečních fázích onemocnění zlepšuje funkci plic, snižuje symptomy CHOPN a poskytuje lepší kvalitu života v porovnání s léčbou samotným tiotropiem,“ dodal s tím, že přestože předem specifikované hladiny statistické významnosti p < 0,01 pro primární cíl studie nebylo dosaženo, přinesla kombinovaná bronchodilatační léčba LAMA/LABA sedmiprocentní snížení míry výskytu středně těžkých až těžkých exacerbací u pacientů s CHOPN ve srovnání s léčbou samotným tiotropiem.

„Data ze studie DYNAGITO významně přispívají k našim znalostem o účincích léčby u pacientů s CHOPN. Ukázalo se, že můžeme snížit míru výskytu středně těžkých až těžkých exacerbací CHOPN, pokud léčíme pacienty kombinací tiotropium/olodaterol ve srovnání se standardní léčbou tiotropiem – tvrdým komparátorem, který důsledně prokázal snížení rizika exacerbace v dlouhodobé praxi. Je také důležité poznamenat, že výsledky studie podporují současné doporučení GOLD o centrální roli LAMA/LABA v léčbě pacientů s CHOPN,“ řekl doc. Valipour, který osobně považuje výsledky DYNAGITO za konečný milník pětileté cesty: „Máme obrovskou škálu důkazů o léčbě LAMA/LABA u CHOPN a nyní máme velmi přesvědčivá data naznačující, že naše pacienty s CHOPN můžeme léčit touto duální terapií,“ uzavřel.

Reference: 1) Calverley P, et al. Tiotropium and olodaterol in the prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbation. Lancet Respir Med. 2018

Zdroj: MT