Hemaferéza, která jde naproti potřebám kliniků i pacientů
Terapeutické deplece krevních složek, výměnná plazmaferéza a separace krvetvorných buněk patří již k běžně zavedeným aferetickým postupům. O tom, jak tyto procedury dále optimalizovat, se hovořilo i na nedávném I. hematologickém a transfuziologickém sjezdu, konkrétně pak v té části programu, kterou podpořila společnost Fresenius Kabi.
Sympozium zahájila Dolorez Juárez, ředitelka pro globální produktové řízení společnosti Fresenius, která se specializuje na problematiku extrakorporálních eliminačních metod. Ta posluchače provedla tím, co v oblasti terapeutických aferéz nabízí separátor Amicus. Tento systém přináší některé inovace, které jsou důležité jak z hlediska efektivity hemaferézy, tak její bezpečnosti. Byl vytvořen s důrazem na maximální uživatelský komfort tak, aby ošetřující personál mohl maximum své pozornosti věnovat nemocným.
Své sdělení Dolorez Juárez rozdělila podle toho, jaká část krve je separována. Nejprve se věnovala terapeutické výměnné plazmaferéze (therapeutic plasma exchange, TPE). Zmínila klinické situace, ve kterých se tento postup používá. Americká společnost pro plazmaferézu rozdělila indikace TPE do dvou skupin, v obou jsou desítky onemocnění. Do první kategorie, kde je TPE metodou volby, patří např. Wilsonova nemoc, polyradikuloneuropatie nebo myasthenia gravis.
Do druhé skupiny pak spadají onemocnění, u nichž TPE může být užita také, a to buď jako léčba další linie, nebo u specifických populací pacientů. Sem patří například nemocní s homozygotní formou familiární hypercholesterolémie, relativně časté je využití TPE v transplantologii.
Podle Dolorez Juárez TPE představuje v principu relativně jednoduchý proces. Při této terapeutické intervenci se nemocnému odebírá do separátoru plná krev. K té je přidáváno antikoagulancium, většinou na bázi citrátu. Plazma je separována (v případě systému Amicus centrifugací, u jiných přístrojů jde o filtraci) a odchází do sběrného kontejneru nebo vaku. Formované krevní elementy se navracejí do oběhu spolu s roztokem, který nahrazuje objem odebrané plazmy, aby byla zachována vyrovnaná tekutinová bilance.
Přístroj Amicus svými charakteristikami tento postup dále usnadňuje – přesné váhy celý proces nejen řídí bez odchylek, ale dovolují i automatické přepínání mezi vaky se substitučními roztoky.
Je možné též využít automaticky nastavovatelné předplnění, což lze s výhodou použít u nemocných s nízkou tělesnou hmotností a/nebo nízkým hematokritem. To pomáhá zajistit, aby i takový pacient na začátku výkonu zůstal izovolemický. Kdykoli během procedury je možné nemocnému podat bolus fyziologického roztoku, a tím reagovat na změny v hemodynamice. Zařízení má také funkci „prime and go“, která dovoluje předplnit a nastavit přístroj v předstihu a s již zapnutým separátorem poté odjet například na JIP za pacientem, který se nemůže dostavit na aferetické oddělení.
„Jednou z klíčových vlastností systému Amicus je nízký extrakorporální objem, kolem 160 ml, a to pro všechny výkony, což je opět podstatné pro nemocné s nízkou tělesnou hmotností a pediatrické pacienty,“ řekla Dolorez Juárez.
Specificky pro odběr plazmy je důležité řešení sestávající z dvou senzorů. Jeden snímá parametry uvnitř centrifugy a druhý, optický senzor umístěný na horní ploše přístroje měří denzitu materiálu, který prochází katetry. Kombinace signálů z těchto dvou detektorů je využívána k optimalizaci procedury, a to i když dochází k zakalení plazmy lipidovými částicemi.
Dolorez Juárez dále hovořila o studii publikované před dvěma lety na zasedání Americké společnosti pro aferézu (ASFA).
Šlo o prospektivní hodnocení, ve kterém byl systém Amicus porovnáván se systémem Optia u 57 pacientů, kteří sekvenčně podstoupili výkon na obou zařízeních. Celkem bylo provedeno 81 takových párových procedur (u 24 pacientů byl postup opakován dvakrát). Která metoda bude použita pro plazmaferézu jako první, bylo určeno prostřednictvím randomizace.
Oba systémy byly mimo jiné hodnoceny z hlediska ztráty trombocytů, času celého výkonu, efektivity odběru plazmy, množství nutného antikoagulancia, rychlosti odstraňování plazmy a výchylek z tekutinové rovnováhy. Jednotlivé přístupy byly v těchto parametrech srovnatelné, případné rozdíly mezi nimi nebyly statisticky významné až na to, že systém Optia vykazoval mírně vyšší odchylku tekutinové rovnováhy. „Tento rozdíl je očekávatelný už jen proto, že systém Amicus využívá váhy,“ komentovala to Dolorez Juárez a pokračovala: „Závěrem tedy je, že systém Amicus pracuje s vysokou efektivitou odběru plazmy a s přesným zachování tekutinové rovnováhy. To vše probíhá za podmínek, které obsluhujícímu personálu maximálně usnadňují práci.“
Dále se Dolorez Juárez zaměřila na režimy pro odběr mononukleárních buněk (MNC). V praxi se nejčastěji jedná o separaci kmenových buněk, které se využívají v léčbě řady především hematoonkologických onemocnění. I tuto separaci na systému Amicus usnadňují váhy, které zaručují velkou přesnost udržení nastavených objemových požadavků. „Také režim pro sběr MNC probíhá do značné míry automaticky, stále však dovoluje manuální úpravu nastavených parametrů podle aktuálních klinických potřeb. I zde je možnost automatického předplnění pro nemocné s nízkou hmotností a nízkým hematokritem,“ vysvětlila Dolorez Juárez.
Pokud jde o způsob odběru, je poněkud odlišný od jiných systémů založených na centrifugaci. Jeho výhodou je mimo jiné dokonalejší oddělení MNC od trombocytů a granulocytů. Plná krev smíchaná s antikoagulanciem je nasávána do systému a MNC jsou cyklicky ukládány ve sběrné komůrce, zatímco ostatní krevní elementy a plazma se vracejí pacientovi, respektive dárci. MNC pak putují do sběrného kontejneru.
Jakmile je dosaženo zdravotníkem nastavené hodnoty „MNC Offset“ – tedy počtu otevření a zavření sběrné chlopně, odběr začíná a pokračuje, dokud není dosaženo druhého nastaveného parametru – „RBC Offset“. Procedura probíhá, dokud neproběhne naprogramovaný počet cyklů.
I zde byla provedena prospektivní studie porovnávající odběr MNC mezi systémy Amicus a Optia. Pokud jde o efektivitu odběru, pro většinu nejčastěji odebíraných buněčných populací (CD45, CD34, CD14) je srovnatelná, u CD34 je na systému Amicus o něco vyšší. Systém Amicus vykazoval statisticky významně nižší kontaminaci trombocyty – a to téměř dvojnásobně. Podobně dopadlo i srovnání se systémem Spektra. „Systém Amicus tak nabízí vysokou efektivitu odběru, velkou míru automatizace při zachování flexibility a mimořádně nízkou kontaminaci výsledného produktu ostatními krevními elementy,“ shrnula tuto část své prezentace Dolorez Juárez.
Poté se věnovala tomu, co systém Amicus nabízí při výměně erytrocytů. Zde opět do systému přichází plná krev smíchaná s antikoagulanciem. Červené krvinky jsou separovány od plazmy centrifugací anebo filtrací a poslány do sběrného kontejneru. Plazma a ostatní krevní elementy se navracejí pacientovi spolu se substitučním roztokem. „Existují přitom tři základní protokoly. První se týká výměny pacientových erytrocytů za dárcovské erytrocyty, kdy náhradním roztokem jsou červené krvinky od dárce. Druhý protokol vede k prosté depleci erytrocytů, kdy objem doplňujeme koloidy nebo krystaloidy, k tomu dochází například u nemocných s hemachromatózou. Lze také přistoupit k výkonu, který kombinuje výměnu a depleci,“ popsala Dolorez Juárez a zmínila některá data ze studií, která mimo jiné ukazují na vysokou míru dosahování cílového hematokritu při využití systému Amicus v této relativně nové indikaci.
S druhým sdělením vystoupil MUDr. Jiří Masopust z Transfuzního oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem. Ten se zaměřil na bezpečnost podávání krve a krevních derivátů. V jejím úvodu zdůraznil, že technologické postupy zpracování krve a transfuzních přípravků se neustále vyvíjejí. Podání krevní transfuze je z mnoha příčin stále nutné považovat za rizikový výkon. Velikost rizika lze minimalizovat, ale nelze je nikdy zcela vyloučit. Jedním ze způsobů, jak pacienty chránit, je důsledné dodržování aseptických technik při zpracování krve. Zde jde především o deleukotizaci. To, do jaké míry se tento postup v daném zdravotnickém zařízení používá, záleží nejen na erudici lékařů, ale i na vstřícnosti managementu. To primář Masopust dokumentoval na příkladu svého pracoviště. I proto své sdělení nazval „Naše cesta k deleukotizaci“.
K důvodům uváděným pro zavedení deleukotizace transfuzních přípravků patřily potransfuzní reakce (febrile non‑haemolytic transfusion reaction, FNHTR, transfusion‑related acute lung injury, TRALI), přenos intraleukocytových virů (CMV, EBV), ovlivnění imunity – snížení rizika HLA imunizace, snížení reaktivace HIV, cytomegalovirové infekce a další. Objevovaly se i názory proti procesu deleukotizace argumentující, že transfuze je prováděna obvykle jednou za život, k FNHTR dochází zhruba u jednoho procenta případů, opakuje se u 20 procent z nich a po deleukotizaci nemizí, nebyl doložen rozdíl v mortalitě, v délce hospitalizace ani v podání antibiotik aj.
V dalším vývoji hrála v podpoře procesu deleukotizace roli i úhrada zdravotními pojišťovnami. Mezi indikačními kritérii byly uváděny snížení rizika infekcí před orgánovými transplantacemi a po nich, snížení rizika potransfuzních reakcí při průkazu anti‑HLA protilátek a opakovaných FNHTR, snížení rizika imunizace u nemocných s chronickou substitucí krví a krevními přípravky (hematoonkologická onemocnění, dialyzovaní pacienti), snížení rizika infekcí u ohrožených pacientů (imunosuprese, těhotné, novorozenci, děti po operaci srdce a velkých cév, intrauterinní transfuze).
Ideální metoda deleukotizace by měla být účinná, rychlá, nenáročná, levná, bez rizika aktivace koagulačních faktorů, bez hemolýzy a ztráty erytrocytů. Ve vývoji procedury rozlišujeme metody tzv. u lůžka (bed‑side), laboratorní a „in‑line“.
Metoda „u lůžka“ byla využívána od poloviny 90. let, důvodem, proč je dnes považována za obsoletní, je nemožnost standardizace či provádění kontrol a zejména riziko hypotenzní reakce při podávání inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu. Později byla zavedena laboratorní filtrace. Proces laboratorní deleukotizace probíhá během skladování nebo před expedicí, hrozí zde vyšší riziko hemolýzy a nižší účinnost. Nejprogresivnější metodou je „in‑line“ deleukotizace, považovaná za ideální postup, kdy ke zpracování dochází v den odběru, před uskladněním.
V různých zdravotnických zařízeních je deleukotizace prováděna v různé míře. Postupně došlo ke zrušení indikačních kritérií a je snahou zvýšit podíl transfuzních přípravků zpracovaných touto metodou, i když proti mohou stát i ekonomické důvody. Jak uvedl primář Masopust, na jejich pracovišti (Krajská zdravotní) jsou všechny erytrocytové transfuzní přípravky deleukotizovány od 1. července 2017 (erytrocyty resuspendované deleukotizované, ERD).
Vývoj v Evropě je také postupný, mezi lety 2001–2015 došlo ke zvýšení počtu zemí se 100% deleukotizací ze sedmi na patnáct (z celkem 39). V Evropě se povětšinou jedná o centrální rozhodnutí. Ve Velké Británii nebo Francii je 100% deleukotizace zavedena již od roku 1999, v Rakousku a Švýcarsku v roce 2001, ve střední Evropě pak v dalším časovém sledu. Data z roku 2015 ukazují na deleukotizaci erytrocytových transfuzních přípravků v České republice zhruba ve 30 procentech. V roce 2017 uváděla pouze čtyři ze 47 transfuzních pracovišť plnou (100%) deleukotizaci erytrocytových transfuzních přípravků, naproti tomu u sedmi z nich jsou využívány pouze tzv. EBR (erytrocyty bez buffy coatu resuspendované).
Tématem deleukotizace otevřel primář Jiří Masopust v auditoriu diskusi komentující situaci na různých pracovištích a postoje k metodě.
Zdroj: MT