Přeskočit na obsah

Hemodialyzovaní nemocní s optimální kontrolou TK mají během dialýzy větší riziko hypotenze

Asociace mezi arteriální hypertenzí a úmrtím na kardiovaskulární onemocnění (KVO) je v běžné populaci dobře známa. V poslední době se jako přesnější rizikový faktor používá hodnota pulsního tlaku (tj. rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem). Relativní riziko úmrtí na srdeční či mozkovou příhodu u nekontrolované hypertenze je vyšší u mladších jedinců, nicméně absolutní riziko stoupá s věkem. U hemodialyzovaných (HD) pacientů zůstávají KVO nejčastější příčinou úmrtí, ale pokud jde o hypertenzi, zde již tato závislost není tak jednoznačná. Například ve studii prováděné u HD nemocných v Japonsku nebyla prokázána asociace mezi závažností hypertenze a srdečními příhodami či ikty, i když na druhou stranu bylo zjištěno, že systolický TK > 180 mm Hg je jednoznačně spojen s vyšším rizikem krvácení do mozku (Kawamura et al, 1998). Řada prací také ukazuje, že incidence lakunárních infarktů, způsobených těžkou hypertenzí, je u dialyzované populace velmi vysoká, aniž by během života byla doprovázena klinickými symptomy.

Na druhé straně je dobrá kontrola hypertenze u dialyzovaných nemocných jednou z mála možných intervencí, jak snížit rizikové faktory KVO a smrti. Vztah mezi hodnotou TK a rizikem má tvar křivky ”J”, tedy velmi nízké a naopak velmi vysoké hodnoty TK představují nejvyšší riziko pro KVO. Na základě těchto skutečností si ve Velké Británii nefrologická společnost vytvořila dokument, doporučující cílové pre- a post-dialyzační hodnoty TK u hemodialyzovaných. Před hemodialýzou by hodnoty TK neměly přesáhnout 140/90 mm Hg a po HD 130/80 mm Hg. Jelikož nemocní, kteří dosahují těchto hodnot TK by mohli mít větší hypotenzi během HD, iniciovali autoři tohoto článku tzv. audit, kde zkoumali vliv pre- a post-dialyzačních hodnot TK na riziko výskytu intradialyzační hypotenze.

Do studie bylo zahrnuto 2 628 HD nemocných z dialyzačních středisek v nemocnicích (13 center, 1 180 pacientů) a satelitech (30 center, 1 448 pacientů), všechna lokalizovaná v širším regionu Londýna. Nemocní museli být dialyzováni třikrát týdně a déle než 90 dní celkem. Výskyt hypotenze se sledoval po dobu jednoho týdne, tedy během tří dialyzačních sezení; 60,5 % bylo mužů, bělošská populace byla zastoupena ve 49 %, asijská ve 24 % a černochů bylo 23 %. Medián věku byl 61,2 let, diabetiků bylo v celém souboru 32 %, 60 % nemocných mělo AVF, 31 % permcath (trvalý cévní přístup). Dialýza byla vždy čtyřhodinová, u všech bikarbonátová. Kromě dvou center se používaly polysulfonové membrány. Profilace sodíku se prováděla dle zvyklostí daného střediska a řada z nich také jako prevenci hypotenze aplikovala “studenou” dialýzu. TK a hmotnost se měřily vždy před dialýzou a po ní. Jako intradialyzační hypotenze byl definován náhlý pokles TK, který si vyžádal intravenózní podání fyziologického roztoku.

Průměrný pre-dialyzační TK byl 146,9 ± 23,6/88,2 ± 13,1 mm Hg. Doporučených cílových hodnot pre-dialyzačního TK dosáhlo jen 36 % nemocných. Průměrný post-dialyzační TK byl 134,5 ± 28,2/72,3 ± 12,8 mm Hg. Doporučených cílových hodnot post-dialyzačního TK dosáhlo 42 % nemocných. Obou cílových hodnot TK dosáhlo jen 26 % pacientů. Menší centra měla větší úspěšnost v dosahování pre-dialyzačních doporučených hodnot TK (p = 0,018), v post-dialyzačních hodnotách ani v obou TK nebyl rozdíl mezi centry pozorován. Antihypertenzní medikaci užívalo 70 % nemocných a u 57 % se zjistilo, že měli instrukce tyto léky před dialýzou neužívat (z důvodu prevence hypotenze). Nebyla nalezena žádná korelace mezi procentem nemocných, kteří užívali antihypertenzní medikaci a procentem těch, kteří dosáhli doporučených pre- i post-dialyzačních hodnot TK. Naopak poměrně významná souvislost byla nalezena mezi těmi, kteří neužívali antihypertenzní terapii a cílovými hodnotami post-dialyzačních TK (p = 0,003).

Hypotenze se během dialýzy vyskytla celkem u 7 % pacientů s variabilitou 4–13 % mezi centry. Nejméně jednu epizodu hypotenze mělo 15 % nemocných a 2 % nemocných měla hypotenzi během každé dialýzy. Byla nalezena významná korelace mezi výskytem intradialyzační hypotenze v daných centrech a dosažením cílových post-dialyzačních TK (p = 0,003). Tento vztah nebyl prokázán u pre-dialyzačních TK. Klinicky symptomatická hypotenze se vyskytovala častěji u nemocných, kteří neužívali antihypertenzní medikaci v porovnání s těmi, kteří ji užívali (21 vs. 13 %, p < 0,001). To může být do značné míry ovlivněno tím, že nemocní, kteří se léčí pro hypertenzi, léky před dialýzou neberou, a tudíž se snižuje riziko intradialyzační hypotenze. Dle očekávání se ukázalo, že intradialyzační hypotenze se častěji vyskytla u nemocných s vyššími váhovými přírůstky, a tím větší ultrafiltrací (2,42 vs. 2,1 kg), což byl v přepočtu na suchou váhu signifikantní rozdíl (3,2 vs. 2,8 %, p < 0,0001).

Závěrem lze tedy konstatovat, že nemocní s  pre- a post-dialyzačními hodnotami TK blížícími se doporučovaným hodnotám mají vyšší riziko vzniku intradialyzační hypotenze než ostatní pacienti.

Komentář

Autor: Doc. MUDr. Romana Ryšavá, CSc.

Jak bylo již zmíněno v úvodu tohoto článku, není riziko hypertenze u dialyzovaných nemocných tak striktně provázáno se zvýšením mortality jako v obecné populaci. Některé práce ukazují, že se mortalita zvyšuje teprve se vzestupem TK nad 160/90 mm Hg (Mazzuchi et al, 2000), jiné uvádějí dokonce hodnoty systolického TK > 180 mm Hg (Zager et al., 1998). Současně také existují data z registru dialyzovaných v USA, která ukazují na negativní vliv nízkého pre-dialyzačního TK na celkovou mortalitu a na to, že jakékoli hodnoty hypertenze mortalitu neovlivňují, ale mají nepříznivý vliv na riziko výskytu cévních mozkových příhod (Port et al, 1999).

Mezi problémové body v dané studii lze zařadit fakt, že profilace sodíku během dialýzy se prováděla jen na některých centrech a metodika nebyla srovnatelná. Rovněž jen některá centra předepisovala u nemocných tzv. “studenou dialýzu” (což nebylo přesněji definováno, ale lze předpokládat teploty dialyzačního roztoku mezi 35,5 či dokonce 35,0 °C). Nebyla zmíněna možnost či aplikace tzv. izotermické dialýzy, která by měla být spojena s poměrně velkou kardiovaskulární stabilitou. Navíc lze předpokládat, že řada těchto opatření byla prováděna spíše u nemocných s větším rizikem hypotenze, a tudíž celkový výskyt hypotenzních epizod během sledování mohl být výrazně snížen.

Otázkou je, proč jen 36 % nemocných ve studii dosáhlo cílových pre-dialyzačních hodnot TK. Vysvětlení je možná dané tím, že většina lékařů považuje za důležitější hodnoty TK po dialýze a pre-dialyzační tlaky nepovažuje za tak důležité (tomu by nasvědčoval i fakt, že se zvýšenou mortalitou koreluje post-dialyzační TK, a nikoli pre-dialyzační TK). Navíc tlak před dialýzou významně koresponduje s váhovým přírůstkem, a tedy požadovanou ultrafiltrací během HD. Na druhou stranu, požadovaného post-dialyzačního TK dosáhlo jen o něco více nemocných (42 %). Pokud jde o typ antihypertenziva, cílových hodnot TK častěji dosahovali nemocní léčení inhibitory ACE či sartany v porovnání s těmi, kteří byli léčeni jinými antihypertenzivy (tento trend ale nebyl statisticky signifikantní).

Jak se dalo očekávat, výskyt intradialyzační hypotenze ovlivnila nejvíce velikost ultrafiltrace během HD a pre-dialyzační hodnoty TK. Zajímavý je ale závěr, že užití antihypertenzní medikace před dialýzou výskyt intradialyzační hypotenze neovlivňovalo.

Studie celkově ukázala, že kontrola TK není u dialyzovaných nemocných v daném regionu příliš uspokojivá a je jistě důvodem k určitým změnám. Nepochybně je ovlivněna centrem a jeho zvyklostmi, ale do značné míry i složením nemocných (obtížněji dosahovaly cílových hodnot TK větší nemocniční centra, kde bylo i více polymorbidních nemocných). Ve světle znalostí z našich dialyzačních středisek se domnívám, že výsledky se nebudou příliš lišit od těch z Velké Británie. Otázkou ale je, zda takto nastavené cílové hodnoty pre- a post-dialyzačních TK nejsou příliš striktní, zejména pokud jde o hodnoty před hemodialýzou, kde nejsou k dispozici “silná” data proto, aby jich bylo dosahováno. K posouzení potřebnosti dodržovat doporučené cílové hodnoty by ale asi bylo vhodné provést větší a dlouhodobější studie.

Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 2/2008, strana 29

Zdroj:

Sdílejte článek

Doporučené