Hemodynamický management u sepse

Sepse je závažný stav, který může vést až k septickému šoku provázenému tkáňovou hypoperfuzí a rozvojem multiorgánové dysfunkce. V průběhu sepse dochází k poškození všech součástí oběhového systému – kardiální dysfunkci, dysregulaci cév a závažné poruše mikrocirkulace (Černý V, 2007).

Hemodynamické fáze septického šoku

Septický šok lze na základě klinických známek a stavu hemodynamiky rozdělit do dvou fází.

Fáze hyperdynamická (hyperkinetická)

Septický šok představuje formu distributivního šoku – převažující nadprodukce vasodilatačních látek (především oxidu dusnatého) vede ke snížení periferní cévní rezistence s charakteristickými klinickými příznaky tzv. teplého šoku. V klinickém obrazu dominují známky periferní vasodilatace s hypotenzí, teplými akry, dobrým kapilárním návratem, cyanóza může být přítomna, či nikoli. Febrilní stav je spojen s vysokým metabolismem tkání, zvýšeným minutovým srdečním výdejem, tachykardií. Při zvýšené kapilární permeabilitě dochází k extravasaci tekutin do instersticia a ke vzniku otoků. Vasodilatace a ztráta cirkulujícího objemu jsou příčinou hypotenze s poklesem plnicích tlaků v myokardu. Dále jsou vyjádřeny známky tkáňové hypoperfuze a hypoxie s oligurií, hyperlaktatémií, laktátovou acidózou. Míra saturace hemoglobinu kyslíkem ve smíšené žilní krvi (SvO2) nemá v důsledku zhoršené extrakce a utilizace kyslíku tkáněmi standardní vypovídací hodnotu. Normální, či dokonce zvýšená hodnota SvO2 nevylučuje přítomnost tkáňové hypoxie.

Fáze hypodynamická (hypokinetická)

Při progresi septického šoku s rozvojem kardiálního selhávání a nadprodukcí vasokonstrikčních látek dochází ke změně hemodynamického obrazu nemocného (viz obr.). V klinickém obrazu dominuje kardiogenní šok se studenou periferií, cyanózou, studenou kůží, nitkovitým pulsem, obleněným kapilárním návratem. Dochází ke snížení srdečního výdeje, zvýšení plnicích tlaků myokardu, progresi známek tkáňové hypoperfuze s oligurií, hypoxií a progresí multiorgánového selhání. V laboratorních vyšetřeních progreduje metabolická laktátová acidóza, dochází k poklesu SvO2 a vzestupu laboratorních hodnot vyjadřujících orgánovou dysfunkci (urey, kreatininu, laktátu, koncentrace jaterních transamináz, amylázy apod.).

Léčba z pohledu evidence-based medicine

Doporučení pro diagnostiku a léčbu sepse, těžké sepse a septického šoku vycházejí z guidelines skupiny expertů Surviving Sepsis Campaign. Je kladen důraz na časový faktor a agresivitu léčby se zaměřením na eliminaci infekce a časnou resuscitaci oběhu. Včasná a intenzivní léčba vede díky dosažení základních cílových parametrů funkce krevního oběhu („early goal-directed therapy“) k prokazatelnému snížení úmrtnosti pacientů s těžkou sepsí a septickým šokem.
Doporučené postupy diagnostiky a terapie sepse a septického šoku jsou rozděleny do tzv. balíčků léčby sepse. Představují skupinu postupů podložených evidence-based medicine, které musejí být implementovány během prvních šesti hodin („sepsis resuscitation bundle“) a během prvních 24 hodin („sepsis management bundle“) od diagnózy sepse a septického šoku.

Hemodynamický management sepse

Iniciální resuscitace

* Základním principem je začít resuscitaci oběhu co nejdříve u všech pacientů s hypotenzí nebo zvýšenou koncentrací laktátu. Smyslem je dosažení definovaných hodnot vybraných parametrů v průběhu šesti hodin od zahájení resuscitace. Cílové hodnoty iniciální resuscitace u pacientů v sepsi s projevy tkáňové hypoperfuze jsou: centrální žilní tlak (CVP) 8 až 12 mm Hg; střední arteriální tlak (MAP) ≥ 65 mm Hg; diuréza ≥ 0,5 ml/kg/h; saturace smíšené žilní krve (SvO2) nebo krve z centrální žíly (SvcO2) ≥ 70 %. Stupeň doporučení B.

* Pokud není dosaženo cílové hodnoty SvcO2 při doplnění objemu, je doporučeno podání transfuze s cílem dosažení hematokritu nad třicet procent a podávání dobutaminu v dávce až do 20 µcg/kg/min. Stupeň doporučení B.

Tekutinová léčba

* K resuscitaci tekutinami mohou být použity krystaloidy nebo koloidy. Není prokázán jednoznačný přínos použití jednoho či druhého typu roztoků. Stupeň doporučení C.

* U pacientů s podezřením na hypovolémii by měla být testována odpověď na podání tekutin tzv. objemovou výzvou – podání 500 až 1 000 ml krystaloidů, nebo 300 až 500 ml koloidů během třiceti minut. Test může být opakován v závislosti na klinické odpovědi organismu (krevním tlaku, diuréze) a přítomnosti známek intolerance tekutin (klinických známek objemového přetížení). Stupeň doporučení E.

Test podání tekutin musí být odlišen od prostého zvýšení přívodu tekutin. Postup je určen k posouzení efektu objemové expanze, kde lze v krátkém časovém intervalu zjistit odpověď nemocného na podání tekutin. Velikost deficitu tekutin je u nemocných v sepsi různá, v prvních 24 hodinách může být tekutinová bilance výrazně pozitivní (v důsledku vasodilatace a úniku tekutin extravaskulárně).

Vasopresory

* Jsou indikovány vždy, když není možno dosáhnout cílů terapie podáním tekutin (tj. „adekvátních“ hodnot krevního tlaku nebo zvratu známek orgánové hypoperfuze). U stavů život ohrožující hypotenze je někdy nutná aplikace vasopresorů ještě před podáním tekutin. Stupeň doporučení E.

* Iniciální farmaka volby při hypotenzi jsou noradrenalin a dopamin. Stupeň doporučení D.

* Nízké dávky dopaminu s cílem prevence renální dysfunkce by se neměly používat. Stupeň doporučení B.

* Všichni pacienti s podáváním vasopresorů by měli mít zaveden arteriální katetr. Stupeň doporučení E.

* Vasopresin je možno zvážit u nemocných s refrakterní hypotenzí nereagujících na aplikaci tekutin a katecholaminů. Nedoporučuje se však jako postup první volby. V případě použití by se měl vasopresin podávat formou infuze rychlostí 0,01 až 0,04 j/min. Stupeň doporučení E.

Inotropika

* U pacientů se známkami nízkého srdečního výdeje lze i přes podávání tekutin aplikovat dobutamin. Při současné hypotenzi by se měl používat v kombinaci s vasopresory. Stupeň doporučení E.

* Snaha o dosažení předem definovaných hodnot srdečního výdeje se nedoporučuje. Stupeň doporučení A.

Krev a krevní deriváty

* Po dosažení kontroly tkáňové hypoperfuze se transfuze doporučuje pouze při poklesu hemoglobinu pod 70 g/l, s cílem dosažení pásma 70 až 90 g/l. Výjimkou jsou pacienti se závažným postižením koronárních tepen, akutním krvácením nebo přetrvávající laktátovou acidózou. Stupeň doporučení B.

Sepsis resuscitation bundle

Iniciální resuscitace oběhu

Tekutinová resuscitace oběhu nemocných v těžké sepsi nebo v tkáňové hypoperfuzi indukované sepsí (charakterizované hypotenzí nebo laktátovou acidózou s hodnotou laktátu > 4 mmol/l) musí být zahájena neprodleně.
Hemodynamické cíle iniciální resuscitace v průběhu prvních šesti hodin od diagnostiky sepse jsou:

* centrální venózní tlak (CVP) nad 8 až 12 mm Hg;

* střední arteriální tlak (MAP) nad 65 mm Hg;

* diuréza nad 0,5 ml/kg/h;

* saturace hemoglobinu kyslíkem ve smíšené nebo centrální žilní krvi (SvcO2) nad 70 %;

* není-li možno dosáhnout SvcO2 nad sedmdesát procent při dosažení cílových hodnot CVP, je indikováno dosažení cílového hematokritu nad 30 % susbtitucí erytrocytů nebo aplikací inotropní podpory (dobutaminu) s cílem zvýšení dodávky kyslíku tkáním.

Iniciální bolus tekutin se doporučuje minimálně 20 ml/kg krystaloidů, či ekvivalentní objem koloidů. Adekvátní tekutinová resuscitace je základním předpokladem pro úspěšné a bezpečné použití vasopresorů. Pokud i přes tekutinovou resuscitaci přetrvává hypotenze, doporučuje se zahájit podávání vasopresorů s cílem zvýšení MAP nad 65 mm Hg. V situaci život ohrožující hypotenze je nutno začít s podporou vasopresory, i když není tekutinová resuscitace ukončena. U pacientů s těžkou sepsí je lékem volby noradrenalin nebo dopamin, přičemž noradrenalin je efektivnější a má méně nežádoucích účinků.

Elevace sérového laktátu a přetrvávání zvýšených hodnot jsou spjaty se špatnou prognózou, hemodynamická intervence spojená s poklesem sérového laktátu (< 2 mmol/l) vede ke snížení úmrtnosti. Pokud se nedaří snížit koncentraci laktátu, doporučuje se pokračovat v tekutinové resuscitaci s cílem dosáhnout hodnot CVP 8 až 12 mm Hg.

U pacientů s umělou plicní ventilací či vyšším intraabdominálním tlakem se doporučují hodnoty cílového CVP asi 12 až 15 mm Hg. Tachykardie je u nemocných v sepsi běžným symptomem, nicméně snížení tepové frekvence v průběhu tekutinové resuscitace je užitečným orientačním markerem korespondujícím s intravaskulární náplní cévního řečiště.
Včasné dosažení pásma SvcO2 ≥ 70 % a všech ostatních cílů do šesti hodin od stanovení diagnózy těžké sepse či septického šoku vedlo k poklesu úmrtnosti pacientů o 34 procent.

Tekutinová léčba

Tekutinová resuscitace jako časný iniciální krok péče o nemocné v sepsi či septickém šoku je se stanovením hemodynamických cílů uvedena výše. Krystaloidy i koloidy jsou v adekvátním množství akceptovatelné pro tekutinovou resuscitaci nemocných v sepsi, použití jednotlivých typů roztoků nemá vliv na klinický výsledek.

U tekutinové terapie:

* neexistuje jednoznačná preference mezi typy roztoků (krystaloidy vs. koloidy);

* je nutno podávat dostatečný objem roztoku při hypovolémii – 500 až 1 000 ml krystaloidního roztoku, 300 až 500 ml koloidního roztoku během asi třiceti minut;

* je nutno opakování bolusu tekutin na základě klinického stavu – krevního tlaku, diurézy, sledování známek přetížení tekutinami.

Ke korekci hypovolémie se používá tzv. test tekutinami („fluid challenge“) spočívající v iniciálním podávání velkého objemu tekutin v krátkém časovém intervalu, při současném sledování pacientovy klinické odpovědi. U tekutinové resuscitace neexistují jednoznačná doporučení pro preferenci typu roztoku. Při použití krystaloidů je vzhledem k jejich extravaskulární redistribuci nutno podat významně větší objem k dosažení stejného terapeutického cíle, což může být provázeno výraznějšími otoky tkání.

Vasopresory

Není-li možno obnovit cílové hodnoty systémového krevního tlaku prováděním tekutinové resuscitace, je indikováno podání vasopresorů. Při tom platí:

* pokud i přes tekutinovou resuscitaci přetrvává hypotenze, doporučuje se zahájit podávání vasopresorů s cílem zvýšení MAP nad 65 mm Hg;

* v situaci život ohrožující hypotenze je nutno zahájit podporu vasopresory, přestože není tekutinová resuscitace ukončena;

* lékem volby při hypotenzi je noradrenalin nebo dopamin, přičemž noradrenalin je efektivnější a má méně nežádoucích účinků.

Úskalí hemodynamického managementu sepse

(z pohledu evidence-based medicine a literatury – Pottecher T, 2006; Marino PL, 2007)

Jaké jsou terapeutické cíle hemodynamické podpory u sepse?

Různá stadia sepse jsou charakterizována určitými oběhovými změnami. Ty existují na „makrovaskulární“ i „mikrovaskulární“ (kapilární) úrovni, avšak v současné době nemáme možnost přímé mikrovaskulární monitorace terapeutické intervence. Proto jsou v současnosti cíle léčby limitovány makrocirkulačními ukazateli (arteriálním tlakem, srdečním profilem, systémovou vaskulární rezistencí).

* Dostupnými ukazateli mikrovaskulární perfuze jsou pouze hodinová diuréza a koncentrace laktátu. Stupeň doporučení E.

* Časná a agresivní objemová léčba korigující arteriální hypotenzi (zvýšení srdečního výdeje, zvýšení dodávky kyslíku do tkání) zlepšuje prognózu pacientů s těžkou sepsí. Stupeň doporučení B.

* Na rozdíl od specifické léčby vasodilatace vasopresory neexistuje specifická léčba vaskulární dysfunkce při sepsi. Sepse parciálně modifikuje všechny kardiální ukazatele (kromě „coronary blood flow“). Avšak pouze u 10 až 20 % dospělých septických pacientů se vyvine srdeční selhání charakterizované sníženými hodnotami srdečního indexu a saturace smíšené žilní krve, nereagující na adekvátní volumoresuscitaci. V těchto případech je indikována inotropní podpora. Stupeň doporučení B.

Specifické rozdíly u pediatrických pacientů

Těžká sepse u dětí bývá častěji charakterizována srdečním selháním a hypovolémií, jež dobře reaguje na objemovou léčbu. Diagnózu lze však stanovit obtížněji, protože k hypotenzi dochází oproti dospělým pacientům později. Prognóza závisí na včasné diagnóze a intervenci s agresivní tekutinovou léčbou a na brzkém podání antibiotik. Stupeň doporučení D.

Mortalita u dětí je nižší než u dospělých (kromě fulminantní sepse s přítomností purpury).

Jaké jsou terapeutické cíle volumoresuscitace (včetně transfuze)?

Diagnóza a monitorace objemového deficitu

Iniciální fáze

* Systematická intravenózní objemová léčba je u těžké sepse primárním opatřením. Před zahájením objemové resuscitace se nepožaduje invazivní monitorace hemodynamiky. Doporučuje se dosažení a udržení středního arteriálního tlaku nad 65 mm Hg. Stupeň doporučení C.

* Při kritické hypotenzi (diastolickém krevním tlaku pod 45 mm Hg) musí být okamžitě zahájena léčba vasopresory. Stupeň doporučení E.

Pokračující objemová léčba

* Po iniciální fázi tekutinové léčby – v případě, že jsou ještě potřeba další objemové výzvy – je toto nutno provádět již v podmínkách invazivní monitorace k dosažení specifických hemodynamických cílů. Stupeň doporučení D.

Výběr tekutinových náhrad

* Krevní produkty, albumin, dextrany a škroby s molekulární hmotností nad 150 kDa by pro objemovou resuscitaci neměly být použity jako tekutiny první volby. Pokud jsou krystaloidy a koloidy titrovány na stejné hemodynamické cíle, uvádí se, že mezi nimi není rozdíl. Krystaloidy mají potenciálně méně nežádoucích účinků a jsou cenově výhodnější než koloidy. Proto se doporučují jako tekutiny první volby při intravenózní tekutinové resuscitaci v léčbě iniciální fáze septického šoku. Stupeň doporučení B.

Objem a frekvence tekutinových bolusů

* Intravaskulárního plnění je dosaženo intravenózním bolusem 500 ml krystaloidů každých patnáct minut. Tento objem by měl být opakován k dosažení středního arteriálního tlaku nad 65 mm Hg (bez klinických známek přetížení tekutinami či plicního edému). Jestliže není daného cílového tlaku dosaženo, jsou indikovány vasopresory. Stupeň doporučení E.

Krevní transfuze

* V případě akutní anémie je cílová koncentrace hemoglobinu mezi 80 až 90 g/l. Při některých klinických situacích jsou akceptovány různé koncentrace hemoglobinu. V případě, že nejsou tolerovány klinicky, nebo při poklesu kyslíkové saturace v centrální žíle (SvcO2) je indikována krevní transfuze. Stupeň doporučení E.

Jako transfuzní trigger lze použít rozdíl mezi saturací arteriální krve kyslíkem (SaO2) a saturací kyslíkem z centrální žíly (SvcO2). Při hodnotě nižší než padesát procent je indikováno podání 1 TU erytrocytární masy.

Specifické rozdíly u pediatrických pacientů

* Během první hodiny se doporučuje intravaskulární tekutinová náhrada až do objemu 60 ml/kg. Stupeň doporučení E.

* Použití krystaloidů je preferováno z obdobných důvodů jako u dospělých. Stupeň doporučení B.

Jakou úlohu mají inotropní a vasoaktivní léky?

Vasopresory

* Pokud nemůže být vlivem tekutinové léčby dosaženo středního arteriálního tlaku nad 65 mm Hg, musejí být použity vasopresory. Stupeň doporučení B.

* Časné podání vasopresorů je doporučeno z důvodu redukce výskytu orgánového selhání. Stupeň doporučení E.

* Noradrenalin může být aplikován jako lék první volby. Stupeň doporučení E.

* V případě refrakterního šoku se jako „rescue“ terapie podává vasopresin v dávce 0,01 až 0,04 j/min, či terlipressin v bolusových dávkách 1 až 2 mg. Stupeň doporučení E.

Inotropika

* Rutinní používání inotropik není doporučováno. Stupeň doporučení E.

* U optimálně hemodynamicky vedených pacientů (s adekvátní tekutinovou resuscitací, vhodnou korekcí anémie a včasným podáním vasopresorů) nemůže být indikace k užití inotropik založena na izolovaném měření srdečního výdeje. Inotropika však mají být podána, pokud je nízký srdeční výdej provázen snížením SvcO2 pod sedmdesát procent. Stupeň doporučení E.

Léčba inotropiky musí být titrována k následujícím cílům: zlepšení hodnoty SvcO2, zlepšení myokardiálních funkcí a redukci laktátu. Adrenalin působí obdobně, avšak pro jeho vedlejší metabolický efekt není v hemodynamickém managementu sepse rutinně používán.

Specifické rozdíly u pediatrických pacientů

Noradrenalin je doporučován jako vasoaktivní lék první volby. Podání blokátorů fosfodiesterázy III má být zváženo v případě nízkého srdečního výdej a normálního krevního tlaku. Při jejich podání je však nutno počítat s korekcí snížené periferní vaskulární rezistence noradrenalinem.
 
Jakou roli má z pohledu hemodynamického managementu ostatní léčba?

* Užití steroidů je doporučeno v léčbě septického šoku u pacientů, již nereagují na podání 250 μcg adrenokortikotropního hormonu (příslušnou odpovědí je zvýšení koncentrace kortisolu o 90 μcg/l). Doporučená dávka hydrokortisonu je 200 až 300 mg/den po dobu pěti dnů, s následným postupným snižováním dávky. Stupeň doporučení E.

* Aktivovaný protein C neovlivňuje management hemodynamických parametrů. Hemofiltrace (kromě přítomného renálního selhání) není v hemodynamickém managementu šoku doporučována. Léčebné postupy (plazmaferéza) zaměřené na eliminaci mediátoru zánětu nejsou opodstatněné. Stupeň doporučení E.

* Při užití inhibitorů NO syntetázy je popisována vyšší mortalita, proto není v hemodynamickém managementu sepse používána. Stupeň doporučení B.

Specifické rozdíly u pediatrických pacientů

Doporučená dávka hydrokortisonu je 1 mg/kg každých šest hodin.

Závěr

Rychlost zahájení hemodynamické intervence má nejvýznamnější vliv na prognózu. U pacienta v septickém šoku musí být okamžitě zahájena komplexní léčba s neodkladnou hemodynamickou intervencí s užitím standardizovaného algoritmu (viz schéma). Pacient s již počínajícími známkami selhávání vitálních funkcí (hypotenzí, respirační insuficiencí, poruchou vědomí) musí být neprodleně přijat na jednotku intenzivní péče.

Zdroj: