Hepatitida C není jen onemocněním narkomanů
Virová hepatitida C patří mezi pomalé infekce. Její akutní fáze ve většině případů probíhá inaparentně, ev. se projeví jako chřipkové onemocnění. Nerozpoznaná akutní VHC přechází do chronicity, podle současných poznatků v rozmezí od 40 do 100 %, v závislosti na věku, způsobu přenosu infekce, velikosti infekční dávky a řadě dalších faktorů. Rovněž chronická fáze probíhá dlouho asymptomaticky, nemocní si mohou stěžovat na únavu, ale žádné specifické příznaky se dlouho neobjevují. To je důvod, proč VHC často uniká pozornosti. „Přitom akutní VHC je v naprosté většině případů onemocněním s dobrou prognózou,“ říká prof. Husa. Naproti tomu chronická VHC je onemocnění, které s sebou nese významné komplikace a dlouhodobě sníženou kvalitu života pacientů. Mezi nejzávažnější komplikace chronické VHC patří rozvoj jaterní cirhózy (po 10 až 20 letech postihuje cca 20 % nemocných) a v jednom a čtyřech procentech případů dojde v cirhotickém jaterním parenchymu ke vzniku hepatocelulárního karcinomu. Velmi častým důsledkem onemocnění chronickou VHC je snížená duševní i fyzická výkonnost, časté bývají psychické problémy, především deprese a poruchy štítné žlázy.
„Na nemocné infikované VHC je často ze strany jejich okolí pohlíženo nepříznivě a jsou srovnáváni s HIV pozitivními nemocnými,“ říká prof. Husa. Přitom z epidemiologického hlediska k tomu neexistuje relevantní podklad. Virus hepatitidy C se ve většině případů přenáší krví, přenos při běžném kontaktu je extrémně vzácný. Dokonce ani pracovní omezení pro tyto pacienty není racionální, a to ani pro práci s potravinami.
Doc. Urbánek prezentoval vlastní soubor (n = 302) pacientů z ambulancí ÚVN, který jasně dokazuje, že VHC není jen onemocněním narkomanů. Cesta nákazy pacientů s VHC byla v 17 % intravenózní aplikací drogy, ve stejném procentu krevním převodem, ve 38 % se jednalo o iatrogenní přenos (špatně sterilované injekční stříkačky apod.), ve čtyřech procentech případů šlo o sexuální přenos (přičemž v dnešní době, pokud není pacient současně HIV pozitivní, je přenos VHC extrémně vzácný), stejný počet nemocných jde na vrub tetování (dle doc. Urbánka i toto dnes víceméně odpadá, neboť při piercingu/tetování jsou ve většině případů dodržovány hygienické standardy) a ve 20 % byly rizikové faktory neznámé (viz graf – rizikové faktory přenosu).
Současné možnosti terapie
„Pro terapii chronické VHC platí v současné době v ČR dokument s názvem Standardní diagnostický a terapeutický postup chronické VHC infekce, který byl vypracován pracovními skupinami České hepatologické společnosti a Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP. Poslední revize dokumentu proběhla v dubnu 2009,“ říká doc. Urbánek. Základním léčebným postupem je kombinace pegylovaného interferonu alfa (PEG = polyethylenglykol, pomocí biotechnologických postupů je k molekule INFa navázána polymerní molekula PEG, výsledkem je INF s delším poločasem účinnosti, který je možné aplikovat subkutánně jednou týdně) a ribavirinu. PEG INF působí imunostimulačně, zatímco ribavirin jako virostatikum blokuje množení viru přímo v hepatocytu.
Tato léčba je ze své podstaty pro pacienta velmi zatěžující, proto je důležité ho před jejím počátkem dobře informovat. Většina nežádoucích účinků je medikamentózně zvládnutelná a není třeba při jejich výskytu léčbu přerušovat. Patří mezi ně chřipkové příznaky hlavně v počátcích léčby, později dochází k rozvoji anémie, bolestem na hrudi, arytmiím, depresím, poruchám štítné žlázy ve smyslu hyper- i hypofunkce. Vzhledem k těmto nežádoucím účinkům, které významně zhoršují kvalitu života nemocného, je potřeba zahájení protivirové léčby důsledně zvážit. Mezi pozitivní faktory pravděpodobnosti dosažení vyléčení patří: a) genotyp viru jiný než typ 1 (tj. typ 2 a 3, které jsou bohužel v ČR spíše ojedinělé), b) věk do 45 let, c) virová nálož menší než dva miliony kopií molekul, d) nepřítomnost cirhózy, resp. nepřítomnost portální fibrózy, e) ženské pohlaví. Avšak teprve po zahájení léčby je možné stanovit přesnější odhad, a to během prvních 12 týdnů. Během těchto tří měsíců dojde k rozdělení pacientů na non-respondery s nulovou šancí na vyléčení, u nichž je terapie ukončena, na pacienty, u kterých je možno očekávat vyléčení, tj. nemocné, kteří velmi brzy zareagují na léčbu a lze u nich očekávat setrvalou odpověď, a na pacienty, kteří zareagují na léčbu spíše později a mají zvýšené riziko relapsu onemocnění (obrázek – varianty odpovědi na protivirovou terapii). Kombinační léčba trvá nejčastěji rok, dalších 24 týdnů je pak pacient sledován, zda u něho nedojde k relapsu onemocnění. U relabujících pacientů je léčba považována za neúspěšnou, nicméně je známo, že i tito pacienti mají z léčby profit. Účinnost terapie se dnes pohybuje kolem 60 procent.
Úloha praktických lékařů
V současné době probíhající studie se snaží nalézt další, účinnější protivirová agens, např. na bázi lidského albuminu, na který je navázán INF, tzv. albinterferon, nebo na bázi specifických proteáz (ty účinkují rychle, ale velmi rychle na ně vzniká rezistence). Zatím se zdá, že kombinace INF a ribavirinu zůstane a k ní budou přidávána další antivirová agens.
Závěrem je třeba zdůraznit, že včasné odeslání do specializovaného centra je především v rukou lékařů první linie. Praktický lékař by měl pamatovat na to, že mezi jeho pacienty je spousta takových, kteří, pokud podstoupili např. operaci před rokem 1992 (a dostali transfuzi), mohou prodělávat chronickou VHC. Je třeba mít na paměti, že v chronickém stadiu VHC nemusejí být zvýšené jaterní enzymy. Odborníci v této souvislosti také upozorňují na to, že mnoho praktických lékařů špatně interpretuje výsledky laboratorního vyšetření a nález reaktivních anti-VHC protilátek považuje za prodělanou virovou hepatitidu C.
Zdroj: