Hepatitida C. První vyléčitelné chronické virové onemocnění

Moderní medicína postupuje dopředu rychlými skoky. Dnes již virovou hepatitidu C, kterou bylo ještě před pár lety velmi těžké z těla odstranit, lze účinně, a dokonce v krátkém čase zcela vyléčit. Problémem této choroby dnes ale není léčba, těžké je pacienty vyhledat, diagnostikovat a k léčbě dovést. Mnoho nakažených totiž o své nemoci neví a virus jim soustavně a nepozorovaně poškozuje játra. Lidé v riziku a s podezřelými příznaky by proto měli zvážit vyšetření. Léčbu mohou zkusit i ti, jimž nepomohly starší, méně účinné druhy terapie.

Hepatitida C představuje vážný zdravotní problém u nás i ve světě. Podle dokumentu Evropské asociace pro studium jater (EASL) z dubna 2018 trpí chronickou nákazou tímto virem celosvětově na 71 milionů lidí. Odhady Světové zdravotnické organizace mluví dokonce o 80 milionech nakažených v roce 2016. Počet úmrtí ve vztahu k infekci virové hepatitidy C (HCV) přitom každoročně narůstá (karcinom jater a jaterní cirhóza), což je dáno tím, že naprostá většina lidí byla infikována ve 2. polovině 20. století v důsledku transfuze, operačních zákroků a injekčního užívání drog. Jestliže v roce 1990 WHO odhadovala 333 000 úmrtí ve vztahu k HCV, v roce 2010 to bylo již 500 000 a o tři roky později 700 000. A očekává se, že nárůst ročního počtu úmrtí ještě několik dekád potrvá.

„Tato infekce je běh na dlouhou trať, často trvá mnoho desítek let, než se nemocný dostane do stadia cirhózy nebo karcinomu jater,“ uvedl prof. MUDr. Petr Husa, CSc., přednosta Kliniky infekčních chorob LF MU a FN Brno. Jak dodává, v současnosti nejznámější skupinu nakažených tvoří injekční uživatelé drog. Podle údajů WHO pro rok 2018 je celosvětově 16 milionů intravenózních narkomanů ve 148 zemích světa. Z toho jich je deset milionů infikováno HCV. Hned druhou nejčastější skupinou infikovaných jsou lidé nakažení z transfuzí před rokem 1992.

Nová éra léčby HCV

V roce 2011 vstoupila léčba virové hepatitidy C do úplně nové éry, která je charakterizována rychlým zaváděním přímo působících virostatik – DAA (directly acting antivirals) do terapeutických kombinací. Mechanismus účinku přímých antivirotik vymyslel již prof. RNDr. Antonín Holý, DrSc., a vůbec první přímá antivirotika byla vyrobena společností Gilead pro léčbu HIV. Koncept vývoje a výroby těchto léků našel pokračovatele a dnes se používají i pro léčbu dalších virových onemocnění, včetně chronické hepatitidy C. Nová přímá antivirotika a jejich kombinace (v jedné tabletě až tři) brání replikaci viru zabráněním inhibici důležitých enzymů. Právě v cílovém enzymu se přímá antivirotika liší. V důsledku jejich působení dojde až k úplné eliminaci viru z pacientova těla.

Účinnost léčby pomocí přímých antivirotik dramaticky stoupla, nakonec se podařilo „nepřímo“ působící interferon zcela nahradit léky, které cílí přímo na virus, resp. narušují jeho replikační cyklus. Léčba založená na interferonu, která trvala 24–48 týdnů a měla pouze 40–45procentní úspěšnost a řadu kontraindikací a nežádoucích účinků, se tak dnes stala minulostí.

„Virologie udělala zmíněný velký skok ve velmi krátkém intervalu několika let. Něco takového není běžné. Zatímco v boji proti bakteriím jsme v průběhu 20. století zaznamenali ohromné úspěchy díky antibiotikům, s chronickými virovými nákazami si nikdo dlouho nevěděl rady. Dnes naopak jde rychle dopředu tato oblast, zatímco tažení proti bakteriím se vyvíjí hůře. Výzkum se příliš nedaří a roste hrozba antibiotické rezistence,“ hodnotí současnou situaci výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu Mgr. Jakub Dvořáček, MHA.

Nezbytné však je, aby byli nemocní lidé odhaleni a mohli se začít léčit. Přítomnost viru v těle může mít vážné následky, významně se zvyšuje riziko vzniku pokročilé jaterní fibrózy, cirhózy a karcinomu jater, kdy může vzniknout potřeba transplantace tohoto orgánu.

Právě značně nákladná transplantace jater představuje jedinou účinnou léčbu pokročilé cirhózy. „Pokud se však z těla virus hepatitidy C neodstraní, onemocnějí i nová játra. Naštěstí dnes máme k dispozici léky, které infekci celkem spolehlivě vyléčí. Možnosti medicíny v boji s ní se v posledních letech ohromně posunuly,“ dodává Dvořáček s tím, že dvěma lékům určeným k léčbě dospělých pacientů s HCV byla dokonce rozšířena indikace na dětské pacienty. Právě díky velkému pokroku v léčbě HCV zařadila AIFP tuto oblast mezi dvanáct rychle se rozvíjejících oblastí medicíny, na které chce v průběhu roku 2018 upozornit veřejnost.

Dosažené úspěchy v léčbě HCV jsou o to důležitější, že na rozdíl od hepatitidy A i B zatím proti hepatitidě C stále ještě neexistuje vakcinace a ani se nezdá, že by se v dohledné době nějaká očkovací látka na trh dostala. Může za to i skutečnost, že jde o mimořádně geneticky rozmanitý virus. To, že jde o oblast z hlediska výzkumu a vývoje velmi složitou, dokládá podle Jakuba Dvořáčka i skutečnost, že v posledních letech probíhají intenzivní práce na pěti až šesti přípravcích, přičemž vývoj 77 možných nových látek byl zastaven, protože nedokončily třetí fázi klinického hodnocení, tedy neprokázaly svoji účinnost.

Podle aktuálního vyjádření VZP náklady na léčbu klientů této pojišťovny, kteří trpí některým z druhů hepatitidy, dramaticky rostou. V loňském roce za ně pojišťovna zaplatila už tři čtvrtě miliardy korun. Za pět let tak výdaje na léčbu hepatitidy stouply o 150 procent. To je způsobeno zejména tím, že pacientům jsou k dispozici stále účinnější moderní léky. Proti některým typům žloutenky je navíc možné se nechat očkovat a VZP na očkování přispívá až 500 korun. „Zatímco počet pacientů s hepatitidou se za posledních pět let zásadně nezměnil, průměrná cena léčby ano. V roce 2013 se s některým typem žloutenky léčilo 12 209 klientů VZP a celkové náklady tehdy činily téměř 300 milionů korun. Loni se výdaje za 13 840 klientů vyšplhaly bezmála na 750 milionů. Průměrné roční náklady na jednoho klienta tak stouply více než dvojnásobně, a to z 24 000 na 54 000 korun,“ uvádí tiskový mluvčí VZP Oldřich Tichý s tím, že nejnákladnější je léčba pacientů s chronickými formami hepatitid, především hepatitidou C.

Pacienti se zvýšeným rizikem infekce HCV:

• narkomani s parenterální aplikací drog, i když udávají třeba jen jednorázové experimentování s drogami,

• příjemci krevních transfuzí a transplantátů před rokem 1992,

• osoby operované před rokem 1992 – často dostaly krevní transfuzi a nevědí o tom (totéž platí i pro ženy, které rodily před tímto datem),

• tetovaní, zejména v amatérských podmínkách (na vojně, ve vězení), piercing,

• osoby ve/po výkonu trestu odnětí svobody,

• osoby s mimojaterními projevy infekce HCV (nemoci ledvin, kůže, diabetes, poruchy kognitivních funkcí, deprese, lymfomy, revmatické, endokrinologické, cévní choroby a řada dalších).

Screening HCV je v současnosti založen na detekci protilátek anti‑HCV. V terénní praxi lze použít rychlé diagnostické testy – sérum, plazma, kapka kapilární krve (i zaschlá) či sliny, které se provádějí za pokojové teploty, bez speciálního instrumentária a náročného zaškolování. K nejčastějším chybám při vyhledávání nemocných patří podle prof. Husy skutečnost, že mimo injekční uživatele drog se na toto onemocnění nemyslí. Častou chybou je, že lékaři si zařadí pacienta do diagnostické škatulky a dále po příčině onemocnění nepátrají.

„Na rozdíl od HIV infekce a hepatitidy B již dnes lze virovou hepatitidu C vyléčit i v chronickém stadiu. Udává se, že jde o první chronické virové onemocnění, které lze zcela vyléčit, což často nevědí pacienti ani lékaři,“ zdůraznil prof. Husa s tím, že i u pacientů, kteří již mají cirhózu, se u naprosté většiny jejich zdravotní stav zlepší. Nebezpečí, že může dojít k rozvoji karcinomu jater, však u těchto nemocných není definitivně zažehnáno a je třeba, aby dodržovali doporučený režim. Nová, většinou třítýdenní léčba je vždy ambulantní, bez kontraindikací a nežádoucích účinků, a její cena se pohybuje okolo půl milionu korun.

Situaci v rozvoji léčby a zejména včasné diagnostiky by podle ředitele Dvořáčka přispěl vznik pacientské organizace nemocných s HCV, která v ČR zatím neexistuje. Pacientské organizace vidí jako zásadního partnera nejen při uvádění nových přípravků na trh, ale i při jednání s ministerstvem zdravotnictví a dalšími důležitými orgány. „Oblast virové hepatitidy C je na tom v tomto ohledu poměrně špatně. Stále narážíme na určité stigma, které u tohoto onemocnění u nás panuje. Navíc je dnešní léčba již rychlá, takže nevzniká potřeba se sdružovat jako u chronických onemocnění,“ vysvětlil s tím, že žádoucí by byla větší osvěta u laické i odborné veřejnosti.

Zdroj: MT