Hledání cesty k životu bez bolesti

Třináctý světový kongres o bolesti se konal pod záštitou Mezinárodní organizace pro studium bolesti (International Association for the Study of Pain, IASP), za předsednictví nově zvolené prezidentky IASP, Finky Eiji A. Kalsové.

Předseda vědeckého výboru IASP, Jeffrey S. Mogil (McGill University, Montreal) výstižně a krátce shrnul současnou problematiku výzkumu léčby bolesti: celosvětově se jí stále věnuje nižší pozornost, než by si zasloužila. Prevalence chronické bolesti, která už je samostatným onemocněním a nikoli pouze příznakem, činí v populaci minimálně 20 procent.

Padesát procent lidí zažije v životě bolest, která trvá alespoň tři měsíce. Na jednu stranu jsou někdy analgetika předepisována bez opodstatnění, na druhé straně je zejména chronická bolest léčena nedostatečně, nebo nesprávně – je‑li léčena vůbec. Mnoha případům chronické bolesti by bylo možné předejít, kdyby se včas zvolila vhodná terapie akutního stavu. Jako příklad slouží postherpetická neuropatická bolest, jíž lze předejít antivirovou léčbou akutního stadia.

Výzkum podle J. Mogila naráží na mnoho problémů, a to nejen ekonomického rázu, ale především na potíže při realizaci studií pro obtížnou objektivizaci vyplývající z odlišného vnímání bolesti pacienty.

V současnosti nejsou k dispozici vhodné objektivní diagnostické metody, které by pomohly „měřit“ a verifikovat bolest. Také léčebné modality v oblasti algeziologie jsou značně omezené. Při léčbě chronické bolesti nevystačíme mnohdy jen se silnými opioidy, jež mají navíc četné nežádoucí účinky. Část bolestivých syndromů je na opioidy rezistentní, a proto budoucnost zřejmě spočívá nejen ve vývoji nových léků, ale spíše ve vývoji jednotlivých léčebných strategií kombinujících farmakoterapii a nefarmakologické přístupy.

Předsedkyně organizačního výboru Manon Choinièreová (Montreal Heart Institute) zdůraznila, že s vnímáním bolesti a výskytem chronické bolesti souvisí nejen genetická dispozice (50 %), ale také vlivy prostředí, pohlaví, stav výživy (malnutrice i obezita), životní styl i užívání návykových látek (v mnoha smyslech). Analgetický účinek alkoholu je obecně vžitým mýtem. Abusus alkoholu narušuje architekturu spánku, čímž vede ke zhoršování pocitu bolesti, který je příčinou zhoršení kvality spánku.

Gender pohled na bolest

Chronická bolest, která se vyskytuje u starších žen, není jen „klimakterickým“ mýtem, nelze ji svádět na „přecitlivělost“ doprovázející toto období, je skutečná. Jakou roli hrají estrogeny v mechanismu vzniku a vnímání bolesti, bylo předmětem několika sdělení. Faktem je, že existuje nespočet mechanismů, jimiž estrogeny ovlivňují vnímání bolesti. Ze současného úhlu pohledu se zdá, že mají spíše pro‑nociceptivní účinky (u žen je vyšší výskyt chronických bolestivých stavů). Za určitých okolností však působí zcela opačně. Další výzkum by měl vést k pochopení jejich role a možnému využití estrogenů v terapii bolesti. Snad.

Řekne‑li se kanabinoidy…

… vyvolá to vždy zájem a současně kontroverzní reakce. V Kanadě, na rozdíl od Evropy, jsou dostupná léčiva s obsahem kanabinoidů (Cesamet s obsahem nabilonu, Marinol s dronabinolem) a jejich směsi s THC (Sativex, Cannador). Evropské „konzervativce“ v přístupu k THC pobavily zmínky o studiích, které srovnávaly účinnost perorálních přípravků s nefalšovanými „jointy“ (jsou účinnější).

Závěr tohoto bloku však nikoho příliš nepřekvapil: kanabinoidy v léčbě bolesti nezaznamenaly přesvědčivé výsledky s výjimkou léčby bolestivých stavů spojených se svalovou spasticitou, resp. pooperačních stavů pro své antiemetické účinky a absenci dechového útlumu. V historickém exkursu vzpomíná dr. Křikava (na www.akutne.cz) na loňskou diskusi na vídeňském kongresu o chronické bolesti, kdy profesor Kress brojil za oddělení „pouliční marihuany“ od léčivých přípravků s kanabinoidy, které mají své indikace a místo v léčbě některých bolestivých stavů.

Jídlo jako analgetikum

Z dalších sdělení vybírám jen střípky. Podle Peggy Mansonové (University of Chicago) laboratorní zvířata reagují v průběhu krmení odlišně nebo vůbec nereagují na určité bolestivé podněty, což je dáno blokádou na úrovni míšních okruhů v průběhu jídla. Blokáda může mít u zvířat účinnost srovnatelnou s účinky morfinu. Analgezie je pozorována ve chvílích přítomnosti chutné potravy v ústech.

Autorka sdělení se domnívá, že snížení bolestivých pocitů v průběhu příjmu oblíbené potravy (a její dostupnost) může být jedním z důvodů celosvětové epidemie lidské obezity. Ostatně, koho život nikdy nebolel?

Neuropatická bolest pod falešnými diagnózami

Graff‑Radford (Los Angeles) připomněl, že mnozí pacienti zejména s neuropatickou bolestí v oblasti obličeje bývají odbyti diagnózou „atypická bolest“, a tím vystaveni riziku nedostatečné léčby. Pro neuropatickou bolest jsou totiž dostupné relativně účinné léčebné postupy, které zahrnují kombinaci farmakoterapie, blokády senzorických nervů (drah), neurochirurgické metody či kognitivně‑behaviorální terapii a další možnosti, včetně novinek představených na letošním kongresu.

Toto tvrzení potvrdil i Didier Bouhassira (Boulogne‑Billancourt, Francie), jenž na příkladech mnoha studií dokázal, že neuropatická bolest (vycházející z onemocnění periferních nervů) má své charakteristické znaky, lze ji použitím standardizovaných dotazníků zcela jednoznačně identifikovat a moderními postupy léčit.

Démonizace bolesti a další neřesti

Katastrofické myšlení je v mnoha případech důvodem zvýšeného vnímání a prožívání zejména chronické bolesti, a to i v těch případech, kdy bolest provází tak „normální a běžná“ onemocnění, jakými jsou osteoartrózy.

Řečníci této sekce (M. Sullivan z Montrealu, QC, F. Keefe, Durham, USA) prokazují, že psychologickou intervencí (na principu kognitivně‑behaviorální terapie) ještě před provedením totální náhrady kloubu lze zlepšit pooperační vnímání bolesti, usnadnit rehabilitaci, zlepšit výsledky operace a zvýšit kvalitu života nemocných ve všech fázích léčby: před operací, v průběhu hospitalizace a po propuštění domů.

Také děti mají své démony, a to zejména v oblasti vnímání bolesti. Chirstopher Eccleston (Bath, UK) přednesl takřka koncertní sólo na téma, že děti vnímají a prožívají bolest zcela jinak než dospělí. Bolest pro ně představuje daleko větší stres, zátěž a je provázena daleko větším strachem a nejistotou než u dospělých.

Vzhledem k tomu, že i na poli bolesti zůstávají děti od středověku dodnes terapeutickými sirotky, jde o velmi varovné sdělení. Bolest v dětství a dospívání ovlivňuje vývoj jedince a jeho psychický, a tudíž i tělesný stav po dlouhá desetiletí dospělosti – jak o tom přesvědčila v souladu s C. Ecclestonem Celeste Johnstonová z Montrealu.

Studium bolesti u dětí nemá dlouhou historii, čítá pouhé dvě desítky let, přesto si už dnes lze těžko představit, že ještě před čtvrtstoletím vycházeli z bran lékařských fakult lékaři (i dětští), kteří se domnívali, že malé děti necítí bolest. V současnosti již víme zcela bez pochybností, že bolestivé podněty i malých dětí (kojenců, novorozenců a novorozenců s nízkou a velmi nízkou porodní hmotností, předčasně narozených) mají devastující účinky nejen na jejich okamžitý tělesný a psychický stav, ale na způsob vnímání, prožívání bolesti i obrany proti ní po celý život.

Je v zájmu všech – jak rodičů, tak ošetřovatelů a poskytovatelů zdravotní péče – uchránit děti před bolestivými vjemy. Při bolestivých procedurách je nutné požívat analgetickou přípravu za použití jak farmakologických, tak nefarmakologických postupů a minimalizovat zbytečnou bolest, i kdyby měl být jako účinný lék zvolen kožní kontakt nebo sladká chuť na jazyku, která má u dětí analgetické účinky (ostatně jako u dospělých).

Češi v Montrealu

Účast českých odborníků nebyla omezena jen na pasivní příjem informací. Brněnští autoři (P. Šťourač a kol.) prezentovali práci popisující zavádění Acute Pain Service (systém ke sledování a optimalizaci léčby bolesti v pooperačním období) u pacientek, jež absolvovaly císařský řez. Na 214 pacientkách demonstrovali výhody kontinuální epidurální blokády v pooperační léčbě bolesti, která významně snižuje potřebu

Dokončení na str. B2

přídavných analgetik. Další výhodou je díky systému pacientkou kontrolované analgezie možnost individualizace dávky analgetika přímo pacientkou. Sledovaným obdobím byl první půlrok fungování systému, který vedl mimo jiné i k rutinnímu sledování reziduální motorické blokády dolních končetin a tím k vyšší bezpečnosti blokády.

Farmakonovinky: někdy méně bývá více

Biologická léčba překročila hranice onkologie, dermatologie a revmatologie (případně i oftalmologie) a vydává se na plavbu oceánem problematiky léčby bolesti. Zda se humanizovaným monoklonálním protilátkám opravdu podaří zablokovat ty správné receptory, které zprostředkovávají vnímání bolesti, je zatím ve stadiu experimentů. Vzhledem k tomu, že i onkologické léky se začínají ubírat směrem k malým (a levnějším) molekulám, může jít o slepou uličku. Možná se však dočkáme překvapení.

Opravdu velmi slibné jsou však dva přípravky, které letos dostaly posvěcení od Evropské lékové agentury, a je jen otázkou času (a úhradové politiky SÚKL), kdy se dostanou i k českým pacientům.

Jde o duální MOR‑NRI koncept (s prozaičtějším názvem Tapentadol) a Qutenzu, náplast s osmiprocentním kapsaicinem.

Tapentadol je agonista μ‑opioidních receptorů a současně inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu. Jeho účinnost byla ověřena v klinické studii se 7 000 pacienty s pooperační bolestí, chronickou bolestí křížové oblasti zad (low back pain), osteoartrózou a diabetickou neuropatií.

Velmi zajímavým přípravkem je náplast Qutenza, jejíž účinnost není založena na opioidech, ale na papričkách. Poprvé se tak do rukou neurologů a algeziologů dostává kapsaicin ve vysoké (osmiprocentní) koncentraci. Doposud se kapsaicin používal pouze v nízké koncentraci, ale jeho účinky jsou dlouho známy a důkladně ověřeny.

Po aplikaci Qutenzy (na předem diagnostikovanou a připravenou kožní oblast) přetrvává dostatečný analgetický efekt po tři měsíce. Qutenza prokázala ve studiích vysokou účinnost a minimální nežádoucí účinky, navíc nevylučuje možnost kombinace se stávajícími léčivými přípravky. Indikací Qutenzy je neuropatická bolest (zatím s výjimkou diabetické, ale v současnosti probíhají studie i u diabetické populace). O všech letošních novinkách přinese MT ještě podrobnější informace.

MUDr. Marta Šimůnková s použitím textů na www.akutne.cz (ISSN 1803‑179X)

Zdroj: Medical Tribune