Hledání optimálních materiálů pro rekonstrukční vaginální chirurgii

Neuspokojivé dlouhodobé výsledky vaginální rekonstrukční chirurgie podnítily hledání nových terapeutických alternativ. U pacientek je třeba vzít v potaz následující fakta: operaci pro sestup pánevních orgánů podstoupí někdy v životě jedna žena z deseti a zhruba 30 % z nich bude muset být z této indikace operováno opakovaně. Dlouhodobé anatomické výsledky vaginální rekonstrukční chirurgie jsou velmi variabilní; např. četnost selhání u rekonstrukcí cystokél tradičním způsobem se pohybuje kolem 37 %. V posledních deseti letech se hledání chirurgických alternativ změnilo v otázku, zda míru úspěšnosti vaginálních rekonstrukcí zlepší použitý materiál. Chirurgové se dnes již zásadně spoléhají na užití syntetických štěpů v terapii ventrálních a inguinálních hernií. Gynekologové, vědomi si dobré tolerance těchto materiálů v přední břišní stěně a snížení počtu rekurencí, extrapolovali tyto zkušenosti v terapii descensu rodidel, což potvrzuje široce rozšířené a velmi úspěšné užití polypropylenových pásek v terapii stresové inkontinence moči. Jaké materiály jsou optimální pro použití ve vaginální operativě?
Pro rekonstrukční chirurgii se užívá celá řada materiálů. Při volbě materiálu je zapotřebí zvažovat tyto tři otázky: 1) Zlepšuje použitý implantát funkční výsledek operace? 2) Prodlouží použitý druh implantátu dlouhodobý účinek operace? 3) Nezvýší použitý materiál počet komplikací? Nalezení rovnováhy mezi těmito úskalími je klíčové pro výsledný efekt rekonstrukční operace, neboť navzdory enormnímu úsilí a technologickému pokroku se optimální materiál dosud nepodařilo najít (viz tab. 1). Materiály užívané ve vaginální rekonstrukční chirurgii lze rozdělit do dvou hlavních skupin – na materiály syntetické a biologické. Syntetické materiály jsou buď absorbovatelné, nebo permanentní; biologické materiály se dále rozdělují na autografty, allografty (kadavery) a xenografty. Autografty pocházejí od operované osoby (fascia lata, fascia m. recti abdominis); allografty pocházejí od jiného člověka (kůže, fascia lata) a xenografty jsou tkáně od jiného živočišného druhu (kůže, perikard, střevní submukóza).
Syntetické materiály. Syntetické permanentní materiály jsou vyrobeny z polypropylenu, polyesteru, polytetrafluoroethylenu (PTFE), polyethylenu či nylonu. Elastické a mechanické vlastnosti závisí na typu materiálu a na tom, zda je materiál tkaný nebo pletený. Nejdůležitější vlastností permanentního meshe (síťky) je velikost pórů (porozita – viz tab. 2), neboť tato charakteristika určuje míru rizika komplikací spojených s hojením. Velikost pórů větší než 75 μm umožňuje průnik leukocytů a makrofágů materiálem; naopak materiály s porozitou nižší než 75 μm jsou náchylnější ke chronické bakteriální kolonizaci a odhojení. Gynekologové se proto nejvíce zajímají o materiály typu I (tab. 2). Použití materiálu typu II bylo v gynekologické rekonstrukční chirurgii z důvodů četných pooperačních komplikací zcela opuštěno. Dva nejužívanější absorbovatelné syntetické matriály jsou dexon a vicryl, které jsou hydrolyzovány během 90 dnů. Studie užití absorbovatelných sítěk při rekonstrukci hernií u králíků prokázaly neuspokojivý efekt těchto materiálů, pokud jde o požadavek odolnosti vůči zvýšenému mechanickému napětí. V randomizované kontrolované studii s využitím vicrylové síťky k rekonstrukci přední či zadní poševní stěny se počet recidiv blížil počtu selhání u standardně prováděných poševních plastik.
...

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Michael Halaška, DrSc.

Autoři citují známá fakta o incidenci descensu pánevních orgánů a vysoké frekvenci chirurgických intervencí s nezanedbatelným podílem recidiv. Ve snaze zlepšit výsledky operací obnovujících závěs dělohy a pochvy jsou nyní – na základě dobrých zkušeností z břišní chirurgie – široce zkoumány možnosti využití heterologních materiálů, většinou sítěk různého typu. Mimořádný úspěch v léčbě inkontinence moči slaví retropubické a transobturatorní poševní pásky. Je správné, že již nyní, v době počáteční euforie, existuje snaha stanovit vlastnosti ideálního heterologního materiálu uváděné v komentovaném článku. Na rozdíl od prezentovaného tvrzení, že ideální materiál dosud nebyl vyvinut, se však mnozí domnívají, že síťka typu I (podle Amida) splňuje většinu nároků kladených podle uváděné tabulky na materiál implantátu.
...

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 4/2006, strana 20

Zdroj: