Hluboká mozková stimulace pomáhá parkinsonikům už 20 let

O historii i budoucnosti hluboké mozkové stimulace (Deep Brain Stimulation, DBS) jsme si povídali s MUDr. Dušanem Urgošíkem, zástupcem primáře Oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgie Nemocnice Na Homolce, která se s Neurologickou klinikou 1. LF UK VFN v Praze podílí na společném projektu Centra pro intervenční terapii motorických poruch (iTEMPO).

Pane doktore začněme historií...

První výkony u pacientů s Parkinsonovou nemocí (PN) byly lesionelní – destruktivní. Nejčastějším zákrokem u PN byly termoléze – elektrokoagulace. Ty byly prováděny pomocí elektrod, jejichž konec se průchodem radiofrekvenčního proudu ohřál na 70–75°C. Tato teplota pak vedla ke koagulaci přilehlé mozkové tkáně v kontrolovaném malém objemu. Je to podobné, jako když hodíte bílek do horké vody. Tak se prováděly a ve vybraných případech stále provádějí řízené mini-destrukce v cílové mozkové struktuře. Elektrody nebylo možno implantovat, a provádět tak permanentní elektrostimulace. Již tehdy, hovoříme o 60. a 70. letech minulého století, se ale vědělo, že stimulace v příslušných podkorových jádrech dokáže minimalizovat patologické projevy PN. Po příchodu miniaturizace elektroniky tak byly vytvořeny podmínky pro vznik prvních implantabilních systémů (přelom 80. a 90. let).

Jak probíhá samotná operace?

Samotná operace se provádí v několika fázích. V první fázi, ta probíhá v naprosté většině v lokální anestezii, se nasadí nemocnému na hlavu stereotaktický rám a následně je nemocný vyšetřen i s rámem na magnetické rezonanci (MRI). Tím zobrazíme mozek a oblast mozkových jader, která jsou vybrána za cíl pro implantaci elektrody. Na plánovací stanici se provede přesná lokalizace cílových jader, vybere se trajektorie pro přístup k cíli – vlastně takové virtuální operace. Další fáze probíhá již na operačním sále: z malého návrtu zavedeme testovací mikroelektrody, které umožní registraci elektrické aktivity jednotlivých neuronových populací, a stejnými elektrodami i testovací stimulaci, která má za úkol vyvolat požadovaný klinický efekt. Tím vším ještě funkčně a dynamicky upřesníme místo pro zavedení trvalé intracerebrální elektrody. Pak elektrodu ukotvíme k lebce speciálním prstencem, provedeme kontrolu pozice elektrody rentgenovým vyšetřením a sejmeme rám. Při operaci musí pacient spolupracovat, při testovací stimulaci je potřeba, aby nemocný s námi mluvil a prováděl různé pohybové úkoly končetinami dle našich instrukcí. V poslední operační fázi nemocnému implantujeme samotný neurostimulátor. Tato fáze je vedena již v celkové anestezii. Vypreparuje se podkožní kapsa stimulátoru na hrudníku nebo břiše či hýždích. Tunelizační technikou se protáhnou spojovací kablíky mezi oblastí externí části elektrod na skalpu a místem kapsy stimulátoru. Elektrody a stimulátor se napojí na kablíky a tím je dokončeno sestavení celého stimulačního systému. Stimulátor se vloží do připravené kapsy, rány se scelí, a tak je dokončena internalizace celého systému. Poslední čtvrtá fáze již není operační. V této fázi je nastaven stimulátor příslušnými stimulačními parametry. Nastavení stimulátoru se provádí s odstupem několika týdnů a je v režii ošetřujících neurologů nemocného. Celý proces je veden v úzké spolupráci neurochirurga a neurologa, kteří spolu koordinují práci i na operačním sále.

Jak vidíte další vývoj této metody, případně i jiné léčby?

Léčba pomocí DBS se určitě bude ještě vyvíjet ve smyslu zdokonalování stimulačních systémů – zvětšováním počtu kontaktů, kterými můžeme stimulovat, další miniaturizací, propracovaným dálkovým ovládáním či zdokonalením režimu, v jakém stimulátor může pracovat. Například jednou z možností je, že stimulátor nebude provádět neměnnou stimulaci po celý den, ale jen v určitých okamžicích, v době skutečně potřebné pro nervovou soustavu. Takže pokrok v DBS určitě ještě nekončí, a to nejen ve smyslu rozvoje technických parametrů, ale i v šíři chorob, které budou k této léčbě indikovány. Samozřejmě do budoucna je třeba počítat i s biologickými metodami léčby.

V pražském centru jste s DBS v ČR začali, podílíte se nyní na výzkumu a vývoji?

Na vývoji stimulátorů ne, to je záležitost výrobců, ale na výzkumu ano. Máme společné centrum. V Brně a Olomouci jsou podobná centra složená z neurologie a neurochirurgie vždy z jedné nemocnice, pražské centrum je tvořené pracovišti ze dvou nemocnic. Ale stejně úzce spolupracujeme, není v tom rozdílu. Dohromady jsme vytvořili řadu společných grantů a publikovali společné články.

U léků se časem projevují vedlejší účinky. Je DBS řešením pro pacienta na celý život?

Pro indikované nemocné je řešením na celý život v tom smyslu, že nic dalšího zatím nemáme. Pokud to vezmu historicky, první lesionelní tj. destruktivní výkony byly známy už v 60.-70. letech minulého století. Relativně záhy přišel preparát, který začal nahrazovat chybějící přenašeč vzruchů v mozku dopamin jeho prekurzorem L-DOPA, a stereotaktické výkony prakticky vymizely, protože nemocní najednou byli perfektní. Později se však začaly objevovat komplikace této léčby, po delším užívání se u mnohých nemocných začala snižovat účinnost farmakoterapie, nemoc i nadále postupovala. Pak přišla DBS. Nemocní se zase zlepšili. Parkinsonovu nemoc elektrostimulací však nevyléčíme, pokračuje dál, takže pacientům přibývají další příznaky. Mnohé z těch, které jsme odstranili, zakrývaly ty původní, a ty teď vystupují do popředí. Pozitivní efekt však přetrvává, to už víme, i několik desetiletí. Nemocní s nemocí zápolí celý život, ale významně jim léčbou DBS prodlužujeme aktivní, důstojnou část života.

Zdroj: MT