Hodnocení obezity a kardiovaskulárních rizikových faktorů u dětí a adolescentů

Podle doporučení Centers for Disease Control and Prevention (CDC) se nadváha u dětí a adolescentů definuje jako index tělesné hmotnosti (body mass index, BMI) na úrovni ≥ 95. percentilu s ohledem na věk a pohlaví. BMI mezi 85. a 95. percentilem řadí děti do kategorie s rizikem vzniku nadváhy1 (internetový kalkulátor BMI pro děti a adolescenty je k dispozici na adrese http://apps.nccd.cdc.gov/ dnpabmi/Calculator.aspx).

Náklady na nemocniční péči v souvislosti s obezitou se ve Spojených státech amerických ve věkové skupině šestiletých až sedmnáctiletých osob za posledních dvacet let ztrojnásobily, a dosahují tak ročně částky 127 milionů dolarů.2 Údaje NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) z let 2003 a 2004 ukazují, že nadváhou je postiženo 17,1 % jedinců ve věku od dvou do 19 let,3 zatímco v letech 1988–1994 jich bylo hlášeno 12 %.

Počet obézních mladých lidí se v USA od roku 1980 do roku 2000 ztrojnásobil,4 přičemž podobný trend lze pozorovat i v dalších vyspělých zemích. Důsledky tohoto nárůstu jsou alarmující a vyžadují naléhavou pozornost ze strany profesionálních zdravotníků, rodičů a vládních institucí.

Z dítěte s nadváhou se často stává dospělý s nadváhou.5 U dospělých osob zvyšuje obezita pravděpodobnost výskytu rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, včetně metabolického syndromu. Podle National Heart, Lung, and Blood Institute lze metabolický syndrom definovat jako přítomnost minimálně tří z pěti následujících kardiovaskulárních rizikových faktorů: větší obvod pasu, zvýšená koncentrace triglyceridů, snížená koncentrace HDL cholesterolu, hypertenze a zvýšená plazmatická koncentrace glukózy na lačno.6 Stejné vzájemné vztahy se uplatňují i u mladých jedinců s nadváhou; přibližně 60 % z nich má alespoň jeden kardiovaskulární rizikový faktor a více než 25 % má dva či více rizikových faktorů.7

Tento článek přináší přehled o tom, jak epidemie obezity posouvá výskyt onemocnění typicky diagnostikovaných u dospělých pacientů (tj. hypertenze, dyslipidémie, diabetes mellitus a metabolický syndrom) do dětského věku. Zvažovány jsou rovněž důsledky pro klinickou praxi, zahrnující screening, léčbu a prevenci.

Onemocnění dospělých osob postihující děti

Hypertenze

Hypertenze v dětském věku je definována jako hodnota systolického nebo diastolického krevního tlaku na úrovni 95. percentilu či nad ní s ohledem na pohlaví, věk a výšku dítěte. Incidence setrvalé hypertenze u dětí je 1–3 %,8 ale v jedné novější studii mělo z více než 5 000 dětí trvale zvýšené hodnoty krevního tlaku téměř 5 % jedinců. 9

Nejsilnějším rizikovým faktorem pro vznik hypertenze byla, jak potvrdily i další klinické studie,10,11 obezita (RR 3,3; 95% interval spolehlivosti [IS] 2,5–4,2). Hypertenze v dětství může vést k hypertenzi v dospělosti, významnému rizikovému faktoru ischemické choroby srdeční a cévních mozkových příhod,12 a ke zvýšení rizika časných projevů aterosklerózy, i když dlouhodobé důsledky tohoto jevu jsou zatím nejasné.13

Diabetes mellitus

Odhadovaná prevalence diabetes mellitus je ve skupině jedinců mladších 20 let asi 1/400 osob.14 Diabetes mellitus 2. typu se stal mezi šestiletými až devatenáctiletými jedinci podstatně častějším typem diabetu a odhaduje se, že odpovídá za 8–45 % všech nově diagnostikovaných případů diabetu u dětí a adolescentů.15–17 Souběžně se vzrůstající obezitou stoupla ve Spojených státech amerických rovněž incidence diabetu 2. typu.18 Údaje NHANES z roku 1994 prokázaly absolutní riziko zvýšené glykémie na lačno 17,6/1 000 dětí.18

Riziko diabetu jakéhokoli typu bylo 4/1 000 dětí, z nichž přibližně jedna třetina měla diabetes 2. typu.18 Byly identifikovány tři rizikové faktory pro vznik diabetu u dětí:19 BMI na úrovni ≥ 85. percentilu, glykémie na lačno ≥ 5,55 mmol/l a zvýšená koncentrace inzulinu na lačno.

Výrazný nárůst inzulinové rezistence a glykémie na lačno se typicky objevuje v průběhu normální puberty, a to u obézních i u neobézních jedinců. Obezita však může způsobit progresi směrem k poruše glukózové tolerance a k diabetu 2. typu.

Hyperlipidémie

Průzkum NHANES z let 2003 až 2004 zjistil, že v populaci dvouletých až 19letých jedinců byla u 10 % sérová koncentrace celkového cholesterolu vyšší než 5,18 mmol/l.3 Studie Bogalusa Heart Study, multietnická longitudinální studie, zjišťovala v rámci sedmi průzkumů výskyt kardiovaskulárních rizikových faktorů mezi 27 000 jedinci ve věku od pěti do 24 let.20 Podle zjištěných údajů se od desátého roku věku objevovaly v koronárních tepnách tukové proužky a v období adolescence fibrózní pláty.

Obr. 1 Algoritmus screeningu a vedení léčby hypercholesterolémie u dětí a adolescentů.
HDL – lipoproteiny o vysoké hustotě; LDL – lipoproteiny o nízké hustotě.
* Dieta snižující koncentraci cholesterolu doporučená American Heart Association.
Upraveno se svolením z National Cholesterol Education Program (NCEP): highlights of the report of the
Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents. Pediatrics 1992;89(3):497–498.

Nálezy byly výraznější při zvýšení parametrů tradičně spojovaných s tímto postižením u dospělých – BMI, krevního tlaku a hodnot LDL cholesterolu a triglyceridů. Při zhoršení tří nebo čtyř zmíněných parametrů se výskyt tukových proužků zvýšil 8,5krát a výskyt ateromových plátů 12krát. Výsledky studie rovněž ukázaly, že nejsilnějším prediktorem vysoké sérové koncentrace cholesterolu byl BMI. Černošské děti měly rozsáhlejší postižení než děti bělošské.20 Dlouhodobé klinické důsledky těchto zjištění a jejich dopad na morbiditu a mortalitu ještě nejsou známy.

Poznámka: Hodnocené parametry jsou obyčejným písmem, rady a doporučení jsou kurzivou.
BMI – index tělesné hmotnosti.
* Včetně rodičů, prarodičů, pokrevně příbuzných tet a strýců.
† Dokumentovaný infarkt myokardu, ischemická choroba srdeční, angina pectoris nebo náhlá srdeční smrt ve věku 55 let či méně nebo nedostupná rodinná anamnéza.
‡ Dieta by měla obsahovat průměrně < 30 % (ale ne < 20 %) kalorií z tuků, < 10 % kalorií z nasycených tuků, ≤ 10 % či méně kalorií z polynenasycených tuků a < 300 mg
cholesterolu za den nebo 100 mg cholesterolu na 1 000 kcal přijaté energie.
§ Zahrnuje bezprostřední fyzické, sociální a zdravotní účinky kouření, riziko vzniku závislosti, techniky protiargumentace a posilování odolnosti proti sociálním vlivům a vlivům
okolního prostředí, které kouření podporují.

Metabolický syndrom

Třetí zpráva NCEP‑ATP (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) definovala metabolický syndrom jako přítomnost tří či více následujících faktorů: hypertriglyceridémie, nízké koncentrace HDL cholesterolu, zvýšené plazmatické koncentrace glukózy na lačno, většího obvodu pasu nebo hypertenze.21

Odhadovaná prevalence metabolického syndromu se v USA pohybuje ve věkové skupině starších než 20 let kolem 20 % a u starších než 40 let kolem 40 %.22 U těchto dospělých je zvýšené riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění a diabetu. U dětí a adolescentů standardní definice metabolického syndromu chybí. Při použití modifikované verze uvedených kritérií NCEP‑ATP III, v níž je místo většího obvodu pasu zařazen BMI, splňuje diagnostické parametry metabolického syndromu v USA odhadem 6,4 % adolescentů.23 Prevalence metabolického syndromu činí u adolescentů ohrožených nadváhou 7 %, u adolescentů s nadváhou 29 %24 a u výrazně obézních adolescentů 50 %.25 Metabolický syndrom se nejčastěji vyskytuje u Američanů mexického původu, následují běloši nehispánského původu a černoši nehispánského původu.23 Zvyšující se prevalence syndromu mezi dětmi a adolescenty doprovází nárůst obezity.

Ke čtyřnásobnému zvýšení výskytu metabolického syndromu došlo u adolescentů s nadváhou nebo u ohrožených nadváhou, kteří buď kouří, nebo jsou vystaveni tabákovému kouři jako pasivní kuřáci.26 Prevalence kouření mezi adolescenty se udává 7,4–17,9 %.27

Důsledky pro screening

Co znamenají tato zjištění pro lékaře pečující o děti, které stále více trpí nadváhou a nedostatkem tělesné aktivity? Aby se lékaři vypořádali se související morbiditou, měli by změnit svůj přístup ke stratifikaci rizika a ke screeningu. Existující doporučení se zabývají obezitou a každou z komponent metabolického syndromu separátně.

Obezita

Vzhledem k tomu, že obezita představuje společný jmenovatel všech výše zmíněných rizikových faktorů pro vznik kardiovaskulárních onemocnění, je tělesná hmotnost dítěte pochopitelným výchozím bodem pro screening a hodnocení těchto rizikových faktorů. Vyhodnocování nadváhy nicméně není u dětí všeobecně podporováno.

Skupina U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF) stanovila, že u dětí a adolescentů není možné určit potenciální přínosy a rizika rutinního screeningu nadváhy a že neexistují dostatečné důkazy o účinnosti poradenství v oblasti změny chování nebo jiných preventivních postupů, které mohou být prováděny v podmínkách primární péče.28

Společnost American Academy of Pediatrics (AAP) vydala metodické pokyny týkající se cílů v oblasti řízení hmotnosti, diety a tělesné aktivity u dětí a adolescentů; pokyny jsou určeny profesionálním zdravotníkům, rodičům a pečovatelům, školám a zákonodárcům s cílem usnadnit změny životosprávy těchto dětí.29,30

Podle expertní komise AAP by děti mladší sedmi let s BMI na úrovni ≥ 95. percentilu a bez sekundárních komplikací neměly svoji hmotnost dále zvyšovat, zatímco děti se sekundárními komplikacemi by měly usilovat o její snížení s cílem dosáhnout hodnoty BMI na úrovni 85. percentilu či pod ní. Sedmileté a starší děti s BMI mezi 85. a 95. percentilem by měly snížit svoji hmotnost a dosáhnout BMI na úrovni ≤ 85. percentilu. 29 Z pohledu lékaře je žádoucím cílem dosáhnout takového poklesu hmotnosti či udržet ji tak, aby hodnota BMI byla na úrovni ≤ 85. percentilu v závislosti na věku dítěte.

Odpovědnost rodičů při utváření stravovacích návyků v dětství spočívá v kontrole dostupnosti potravy a velikosti porcí jídla, v poučení dalších pečovatelů o stravování dítěte, v působení protiváhy k informacím z médií a dalších zdrojů, v pravidelném rodinném stolování a poskytování správného osobního příkladu.

Společnost AAP rovněž doporučuje 60 minut intenzivní hry nebo rozumné tělesné aktivity denně, omezení všech forem sedavé činnosti na jednu až dvě hodiny denně, odstranění televizorů z dětských pokojů a odrazování od požívání pochutin během sedavých činností nebo pro ukrácení dlouhé chvíle. Součástí stejných metodických pokynů jsou také doporučení pro školy a vládní organizace.29,30

Hypertenze

Podle závěrů USPSTF neexistují dostatečné důkazy, které by doporučovaly, či naopak nedoporučovaly screening hypertenze u dětí s cílem prevence kardiovaskulárních onemocnění, a to vzhledem k absenci studií zaměřených na klinické výsledky tohoto screeningu a též s ohledem na nízké riziko kardiovaskulárních onemocnění v této věkové skupině.31

Společnost AAP však na základě konsensuálních doporučení a názorů expertů již dlouho doporučuje screening hypertenze od třetího roku života dítěte. Pro získání přesných hodnot krevního tlaku je absolutně nutné použít manžety přiměřené velikosti. Normální hodnoty krevního tlaku se udávají ve vztahu k věku, pohlaví a výšce.32 Zvýšení hodnot krevního tlaku u desetiletých a starších dětí pravděpodobně značí esenciální hypertenzi a je, podobně jako u dospělých, často spojeno s obezitou.

Diabetes mellitus

USPSTF nenalezla dostatečné důkazy pro doporučení či nedoporučení screeningu diabetu u dospělých a screeningem u dětí se specificky nezabývala.33 Společnost American Diabetes Association doporučuje každoročně vyšetřovat glykémii na lačno u dětí od desátého roku věku s BMI na úrovni ≥ 85. percentilu a s dalšími dvěma rizikovými faktory (tj. pozitivní rodinná anamnéza diabetu 2. typu, příslušnost k etniku původních Američanů, mexických Američanů, Hispánců nebo existence předků z Asie či ostrovů jižního Tichomoří, známky inzulinové rezistence či přidružené stavy, jako acanthosis nigricans, hypertenze, hyperlipidémie nebo syndrom polycystických ovarií).34 Společnost American Heart Association (AHA) doporučuje měřit koncentraci glukózy a inzulinu na lačno.35 Společnost AAP radí při screeningu dětí s rizikem vzniku diabetu vyšetřovat koncentraci glukózy a inzulinu.

Hyperlipidémie

Po pečlivém prostudování dostupné literatury nenalezla USPSTF dostatečné důkazy pro doporučení screeningu hyperlipidémie u dětí vzhledem k jeho neprokázanému dlouhodobému přínosu.36 Podle druhého průzkumu NHLBI provádělo mnoho lékařů primární péče ve své praxi u dětí – bez ohledu na nepřítomnost důkazů – selektivní screening lipidémie. 37 Konsensuální doporučení expertní komise AAP a NCEP navrhla kritéria pro selektivní screening a vytvořila algoritmus pro vedení léčby hyperlipidémie u dětí a adolescentů (obr. 1).38

Tato praktická doporučení si však vysloužila kritiku vzhledem k tomu, že nebrala v úvahu absenci kvalitních důkazů,39 tj. chybění studií zaměřených na hodnocení klinického výsledku léčby hyperlipidémie u adolescentů. S ohledem na nízké riziko srdečních onemocnění u této populace je pravděpodobné, že počet jedinců, kteří musejí být léčeni (number needed to treat) pro to, aby se předešlo jednomu předčasnému úmrtí, bude extrémně vysoký a bude zahrnovat velký počet osob léčených řadu let bez prospěchu.

Přesto společnost AAP ve své zprávě z roku 2008 označila děti s nadváhou za zvláštní rizikovou kategorii vyžadující screening koncentrace cholesterolu, a to bez ohledu na rodinnou anamnézu či nepřítomnost dalších rizikových faktorů.40 Ve zprávě se lékařům doporučuje provádět screening hyperlipidémie u dětí s nadváhou ve věku od dvou do deseti let a posilovat aktivity směřující ke snížení hmotnosti jako metodu volby v léčbě nehereditárních typů hyperlipidémie.

Prevence a vedení léčby

Vzhledem k tomu, že stravovací návyky se utvářejí v průběhu dětství a snížení již získané nadváhy a zvláště pak její udržení je velmi obtížné, mělo by se s prevencí začít již v raném věku. Praktičtí dětští (rodinní) lékaři bývají často v kontaktu s rodiči ještě před narozením dítěte, takže doporučení těchto lékařů mohou být velmi cenná.

Kojení je spojováno s nižším výskytem obezity v dětství,41 a proto by mělo být aktivně podporováno. Je nutno poučit rodiče, aby uměli u svých dětí rozpoznávat známky sytosti, a usnadnili jim tak rozvoj seberegulace příjmu potravy. Měli bychom vést rodiče k tomu, aby nevyužívali jídlo k ovlivňování nebo odměňování určitého chování u dětí. Je také třeba, aby rodiče dětem nepodávali „nadměrné“ porce jídla a potraviny s vysokým obsahem tuků a sacharidů a dávali přednost alternativním pokrmům s nízkým obsahem tuku a soli a s vysokým obsahem vlákniny. Dietní doporučení by měla zohledňovat i kulturní zvyklosti. Společnost AHA navrhla program pro integrovanou podporu kardiovaskulárního zdraví u dětí (tab. 135), který je součástí zprávy výboru Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young.35 Metodické pokyny AAP29,30 nabízejí praktická doporučení také příliš zaneprázdněným lékařům. 29

Vzniklá obezita a s ní spojené komorbidity představují mnohostranný problém, který je často rezistentní vůči jednoduchým léčebným postupům. Podle konsensu odborníků v oblasti dětské obezity se doporučuje zahájit léčbu ještě před nástupem adolescence a směrovat celou rodinu spíše na postupné, udržitelné snižování hmotnosti místo prudkého poklesu. 42

Některé studie prokázaly zlepšení výsledků při použití multidisciplinárního přístupu34,42,43 a s využitím konzultace specialistů.

Lékaři by měli u svých mladých pacientů bedlivě sledovat známky obezity a s ní spojených komorbidit, pečlivě se seznamovat se současnými, ač někdy kontroverzními doporučeními a zvažovat, jak do své každodenní praxe co nejlépe začlenit preventivní činnost.

Užitečným krokem v zastavení růstu tohoto zdravotního problému se může stát budování lokálních sítí profesionálních zdravotníků za účelem podpory rodinného přístupu k léčbě v případech, kdy je to potřebné.

Závěrečné poznámky

Praktičtí dětští (rodinní) lékaři by měli mezi svými klienty obhajovat a podporovat takové změny, které přispějí k začlenění tělesné aktivity do běžného každodenního života dětí. Mezi takovéto změny se řadí programy povzbuzující děti k tomu, aby k cestě do školy využívaly jízdní kola nebo chodily pěšky, snahy o budování chodníků, turistických a cyklistických stezek, plánování zdravých rezidenčních čtvrtí vhodných pro pohybové aktivity a programy podporující výstavbu parků a dětských hřišť.

________________________________________________________________________________________________________________

Komentář  - Hodnocení obezity a kardiovaskulárních rizikových faktorů u dětí a adolescentů

Bohuslav Procházka

Uvedený článek podává aktuální pohled na význam jednotlivých rizikových faktorů ICHS u dětí a dospívajících a prezentuje jejich současný výskyt v populaci USA.

Největší pozornost je oprávněně věnována výskytu obezity. Ta se stala „klasickým“ framinghamským rizikovým faktorem pro rozvoj ischemické choroby srdeční až po řadě let, nyní však tvoří zásadní článek v rizikách časného rozvoje aterosklerózy, což platí zvláště u dětí a dorostu. Údaje o výskytu obezity v USA nelze srovnávat s našimi údaji vzhledem k tomu, že hranice nadváhy a obezity jsou v USA a ČR jiné, nicméně porovnání hodnot 97. percentilu BMI naznačuje významně vyšší nárůst obezity u dětí a adolescentů v USA. V ČR zůstávalo mnoho dětí s nadváhou či obezitou dlouhou dobu v příznivých relacích.

Poslední údaje však naznačují, že i v ČR dochází v posledních letech k významnému nárůstu obezity, stejně jako v ostatních rozvinutých zemích. Tento trend je nápadný zvláště u školních dětí, kde došlo ke troj- až čtyřnásobnému vzestupu procenta obézních dětí oproti stavu v roce 1991, u dospívajících je tento vzestup dvoj- až trojnásobný. Relativně příznivá je situace u dětí předškolních, kde je procentuální vzestup obezity nejnižší.

Hypertenze patří k nejdůležitějším rizikovým faktorům časného rozvoje ICHS. Spolu se vzestupem četnosti dětské obezity stoupá u dětí i výskyt hypertenze. Obézní dítě má podle posledních údajů hypertenzi v 26 %. Z posledních zpráv je zřejmé, že výskyt hypertenze u dětí se i v ČR postupně přibližuje k 5 % udávaným v USA.

Dyslipoproteinémie je dalším zásadním rizikovým faktorem ICHS. Její detekce u dětí ohrožených časným rozvojem aterosklerózy na základě podrobného rozboru rodinné anamnézy je základem preventivních opatření, která byla zavedena do zdravotního řádu již v roce 1992. Při preventivním vyšetření v pěti a třinácti letech jsou, díky tomuto screeningu, odhaleny děti s významnou hypercholesterolémií, které jsou pak dále vyšetřovány, léčeny a sledovány ve spolupráci s dětskými kardiology nebo na specializovaných pracovištích, která se této problematice věnují. Většinou jde o geneticky podmíněné poruchy metabolismu krevních tuků a jejich vyhledávání se stále zlepšuje. Algoritmy péče o děti se zvýšenými plazmatickými koncentracemi lipidů jsou velmi podobné doporučením u nás.

Jednou z mála dobrých zpráv v souvislosti s rizikovými faktory ICHS je fakt, že u dětí se zvýšeným rizikem časného rozvoje aterosklerózy došlo během posledního desetiletí ke statisticky významnému poklesu hodnot celkového cholesterolu (ze 4,55 mmol/l v roce 1999 na 4,27 mmol/l v roce 2007), LDL cholesterolu (z 2,61 mmol/l na 2,50 mmol/l), ale, bohužel, i k poklesu HDL cholesterolu (z 1,51 na 1,41 mmol/l). K největšímu poklesu došlo u dětí s hypercholesterolémií v rodinné anamnéze (ze 4,91 na 4,39 mmol/l u celkového cholesterolu, resp. ze 2,93 na 2,59 mmol/l u LDL cholesterolu). Tyto výsledky ukazují, že se snižuje zastoupení živočišných tuků ve stravě českých dětí, ale zároveň významně klesá i jejich fyzická aktivita – důsledkem je nárůst dětské obezity, způsobený nerovnováhou mezi příjmem a výdejem energie. Druhou dobrou zprávou je významné prodlužování průměrné délky kojení.

V České republice také přibývá dětí s diabetes mellitus, což zjišťuje každý praktický dětský lékař ve své praxi. Vedle nárůstu počtu dětí s diabetem 1. stupně, začíná i v ČR stoupat počet dětí s poruchou glukózové tolerance a diabetem 2. typu. Nezodpovězenou otázkou však zůstává, jaké je procento dětí s DM v populaci a jak jsou praktičtí lékaři připraveni na důležitou časnou diagnostiku diabetu 2. typu u svých pacientů. Podobně nám chybí percentilové grafy obvodu pasu populace našich dětí, které hrají poměrně důležitou roli v diagnostice metabolického syndromu.

Významný pokles pohybové aktivity je dalším ze základních rizikových faktorů ICHS. Úbytek pohybu je pokládán za jednu z nejdůležitějších příčin nárůstu obezity a současně je prokázaným rizikovým faktorem časného rozvoje aterosklerózy. Potřebné množství pohybu za týden (5 hodin za týden mimo školní TV) má pouze jedna třetina našich dětí a dospívajících. Velmi žádoucí by byla změna nejen v počtu vyučovacích hodin tělesné výchovy, ale i celkové pojetí její náplně. Doporučovanými pohybovými aktivitami jsou plavání, jízda na kole, turistika, aerobic, kolektivní sporty apod.

Kouření u školních dětí a dospívajících je v původním článku zcela opomíjený rizikový faktor. Bohužel i v našem prostředí zůstávají opatření vedoucí k jeho omezení na okraji pozornosti naší odborné i laické veřejnosti. Platí to i přes alarmující vzestup procenta našich kouřících dětí a dospívajících (v našich podmínkách se procento kouřících adolescentů blíží 50 %).

Naprostá většina obézních dětí a dospívajících s mírnou dyslipidémií spojenou s obezitou, hraničními nebo lehce zvýšenými hodnotami krevního tlaku, často kouřící, zůstává v péči praktického dětského lékaře. Náročnost tohoto úkolu pro dětské lékaře ukazuje údaj, že pokud by dětský lékař sledoval děti s obezitou tak, jak je uvedeno v doporučeném postupu (minimálně jednou za tři měsíce), musel by této činnosti věnovat v ambulanci minimálně 30 % času. Péče o tyto děti je jednou z nejnáročnějších aktivit v práci těchto lékařů, vyžadující na jedné straně od lékaře velkou dávku času, energie a empatie, na druhé straně výsledky této snaze neodpovídají a někdy mohou vést k rezignaci až frustraci zdravotníků.

Při kombinaci jednotlivých rizikových faktorů nedochází pouze k součtu nepříznivých efektů, ale k jejich umocnění. Je nutné ovlivnit pacienta celkově, a nesoustředit se pouze na jednotlivé výsledky hodnot lipidogramu, váhu, tlak, pohybovou aktivitu apod. Úspěch přináší pouze změna životního stylu, a to nejen u dítěte, ale u celé rodiny.

Změnit zaběhnutý životní styl pacienta a jeho rodiny je pro nás zdravotníky úkolem nejtěžším. K úspěchu je třeba spojit aktivity odborné veřejnosti, škol, výkonných úřadů a médií.

___________________________________________________________________________________________________________

Komentář - Hodnocení obezity a kardiovaskulárních rizikových faktorů u dětí a adolescentů

Zuzana Urbanová

Článek „Evaluating obesity and cardiovascular risk factors in children and adolescents“ se zabývá současným výskytem rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění ve Spojených státech amerických a vývojem jejich incidence a srovnává doporučení k prevenci hypertenze, obezity, diabetes mellitus a hyperlipidémie podle jednotlivých profesních skupin. Autoři konstatují, že pokud podle Centers for Disease Control and Prevention obezitu u dětí a dospívajících charakterizujeme jako index tělesné hmotnosti (BMI v kg/m2) nad 95. percentilem a nadváhu jako BMI mezi 85. a 95. percentilem, pak podle průzkumu National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) v letech 2003 a 2004 trpí v USA nadváhou 17,1 % dětí ve věku od dvou do 17 let. Zároveň dokumentují, že náklady na hospitalizaci dětí pro obezitu dosahují v USA 127 milionů dolarů ročně, což je trojnásobně více než před 20 lety. Obezita se často spojuje s dalšími rizikovými faktory; 25 % obézních dětí má dva nebo více rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění.

Autoři článku upozorňují, že v důsledku obezity začínají onemocnění původně přisuzovaná dospělému věku, jako je hypertenze, dyslipidémie a diabetes mellitus 2. typu, ve stále nižším věku.

V České republice není situace zdaleka tak kritická jako v USA. Podle 6. celostátního antropometrického průzkumu se výskyt nadváhy v rozmezí let 1991 až 2001 prakticky nezměnil, přičemž činil 7 %. Zdvojnásobil se však výskyt obezity – z 3 % na 6 %. Zatím optimistické údaje potvrdil i průzkum, který provedli praktičtí lékaři pro děti a dorost v roce 2006, kdy se obezita vyskytovala dokonce jen u 4,2 % ze 7 427 dětí ve věku od pěti do 18 let.

V další části komentáře bych ráda srovnala situaci ve výskytu a prevenci jednotlivých rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění v USA a v České republice.

Hypertenze

Hypertenze v dětství je definována jako krevní tlak nad 95. percentilem s ohledem na výšku, pohlaví a věk. Incidence u dětí, která se uvádí většinou 1–3 %, činila podle posledního šetření v USA 5 % a byla úzce spjata s obezitou; relativní riziko bylo 3,3. V našem průzkumu z roku 2006 u 7 426 dětí ve věku 5–18 let byla prevalence hypertenze 1,54 %, ve skupině 18letých chlapců dokonce 2,68 %. I my jsme potvrdili těsný vztah mezi obezitou a hypertenzí, kdy jen 30 % dětských hypertoniků mělo normální hmotnost, 17 % mělo nadváhu a celých 53 % bylo obézních. Proto je prevence obezity v dětství i účinnou prevencí hypertenze.

Diabetes mellitus

V USA měly podle průzkumu NHANES z roku 1994 hyperglykémii na lačno čtyři z 1 000 dětí, z nichž jedna třetina měla diabetes mellitus 2. typu, což odpovídá i dalším studiím, podle kterých v některých zemích až 45 % dětí s nově diagnostikovaným diabetem má jeho 2. typ. Rizikem rozvoje diabetu 2. typu byla obezita, hodnota glykémie na lačno > 5,55 mmol/l a zvýšená koncentrace inzulinu na lačno. V České republice zatím nemáme přesně zdokumentovaný nárůst diabetes mellitus 2. typu.

Hyperlipidémie

Podle National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) z let 2003 a 2004 má 10 % dětí koncentraci celkového cholesterolu > 5,18 mmol/l. Vyšší BMI byl opět prediktorem i vyšší hodnoty cholesterolu. V České republice je podle posledních různých průzkumů koncentrace cholesterolu > 5 mmol/l u 6–15 % dětí.

Metabolický syndrom

Autoři komentovaného článku potvrzují náš názor, že definovat metabolický syndrom u dětí je ještě obtížnější než u dospělých; definice není jednotná a jednotlivé složky syndromu mohou vymizet. Proto je výtěžnější zabývat se prevencí jednotlivých rizikových faktorů. Léčba vzniklé hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidémie a zejména obezity je v dětství vždy obtížná.

Prevence rizikových faktorů aterosklerózy

Problémem je, že podle U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF) neexistují jednoznačné důkazy pro výtěžnost rutinního screeningu obezity, hypertenze, diabetes mellitus ani hyperlipidémie. U hyperlipidémie se například argumentuje tím, že k tomu, aby se předešlo jedné předčasné smrti z kardiovaskulárních příčin, je nutno ovlivňovat a léčit stovky dětí. Tento názor naštěstí nesdílí společnost American Academy of Pediatrics (AAP), program NCEP (National Cholesterol Education Program), společnost American Heart Association (AHA) ani výbor Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young (AHOY). V souladu s našimi doporučeními publikovanými v letech 2007 a 2008 preferují tyto organizace selektivní screening dětí z rodin, které jsou zatíženy úmrtími z kardiovaskulárních příčin u jedinců ve věku < 55 let a z rodin s vysokou incidencí rizikových faktorů. Metodicky se naše doporučení zcela shodují, pokud jde o věk, v němž se screening provádí, preventivní opatření, frekvenci kontrol i léčbu.

V České republice se provádí unikátní selektivní screening rizikových faktorů aterosklerózy, zejména hyperlipoproteinémií v dětství, přičemž tento screening je zařazen do systému preventivních prohlídek. Praktický lékař pro děti a dorost je povinen zjistit u pětiletých dětí podrobnou rodinnou anamnézu se zaměřením na rizikové faktory aterosklerózy.

V případě pozitivní anamnézy pak musí odebrat žilní krev na stanovení koncentrace celkového cholesterolu, triglyceridů, HDL cholesterolu a LDL cholesterolu. Pokud zjistíme hyperlipoproteinémii, podle její hodnoty a s přihlédnutím k přítomnosti rizikových faktorů u dítěte i v rodině stanoví lékař léčebný plán buď sám ve spolupráci s dětským kardiologem vyškoleným v problematice hyperlipoproteinémií, nebo v závažnějších případech odešle dítě do specializované ambulance pro poruchy lipidového metabolismu, kde jsou poté vyšetřeni i jeho rodiče.

Stejně postupuje pediatr u dětí ve věku 13 let, kdy lze již častěji odhalit další rizikové faktory přímo u dítěte (obezita, hypertenze, hyperinzulinémie) a kdy již rodiče mohou mít klinické projevy aterosklerózy. Závěry těchto prohlídek se zaznamenají do „Zdravotního a očkovacího průkazu“, který dostávají rodiče při narození dítěte.

Cílem pediatrů je upravit ve spolupráci s rodiči životosprávu dítěte, dosáhnout optimální tělesné hmotnosti, cholesterolémie a triglyceridémie dítěte bez negativního ovlivnění jeho růstu a vývoje.

Závěr

Program prevence ischemické choroby srdeční u dětí existuje v České republice již 15 let a to, že úsilí praktických lékařů pro děti a dorost má pozitivní výsledky oproti USA či okolním státům, ukazuje například srovnání našich a amerických grafů percentilů BMI mezi roky 1991 a 2001 (obr. 1 a 2), kdy 97. percentil pro 18letého chlapce byl v České republice v roce 2001 27,7 kg/m2 (oproti 30,5 kg/m2 v USA) a pro dívku 27 kg/m2 (oproti 34 kg/m2 v USA). Co je nutné zlepšit, což konstatují i autoři komentovaného článku, jsou podmínky pro zvýšení tělesné aktivity dětí – možnost pěší chůze do školy, udržení školní tělesné výchovy, zřízení bezpečných cyklistických stezek a vybudování nových hřišť.

Zdroj: Medicína po promoci