Hodnocení rizika zlomeniny

Diagnóza onemocnění osteoporózou byla od roku 1994 založena na kvantitativním měření kostní minerální denzity (BMD) dvouenergiovou rentgenovou absorpciometrií v bederní páteři a proximálním femuru. BMD je jedním z významných ukazatelů mechanické síly kostní hmoty (Assessment offracture risk and its application to screeningfor postmenopausal osteoporosis. Report ofa WHO Study Group. Geneva: World Health Organisation, 1994). Riziko zlomenin se zvyšuje jedenapůl- až třikrát s každým snížením BMD o 1 SD (T-skóre). Podle definice osteoporózy v klinickém kontextu je však snížení BMD jen významným rizikovým faktorem, který spolu s rizikem pádů a klinickými faktory nezávisle přispívá ke klinickému hodnocení rizika zlomenin (NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001;285:785-795).

Klinický význam osteoporózy je dán zlomeninami po dmíněnými tímto chronickým onemocněním. Většina zlomenin dokonce vzniká u osob, jež mají jen osteope-nii (Siris ES, et al. Identification andfracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment. JAMA 2001;286:2815-2822). Striktní dodržování hodnoty BMD -2,5 T-skóre jako osteodenzitometrického kritéria osteoporózy umožňuje léčit jen 27 % ze všech osob, které v dalších letech utrpí zlomeninu. Osteoporotické zlomeniny jsou závažným zdravotním, sociálním a ekonomickým problémem, protože jejich důsledkem jsou bolesti, hospitalizace, zhoršení kvality života, sociální závislost, invalidizace nebo úmrtí pacienta. Z toho logicky vyplývá, že vyhledáni a včas léčeni mají být nemocní s významným absolutním rizikem osteoporotické zlomeniny.

Faktory absolutního rizika zlomeniny

Jedním z významných úspěchů Dekády kostí a kloubů je doporučení posuzovat individuální pravděpodobnost, že pacient prodělá během dalších deseti let života některou z hlavních nízkotraumatických zlomenin (distálního předloktí, obratle, humeru a proximálního femuru), případně zlomeninu krčku stehenní kosti (Kanis JA (ed.). Assessment of osteoporosis at theprimary health care level. Report of a WHO Study Group. Sheffield: University of Sheffield Medical School, UK; 2007). Dříve používané indikace preventivních a léčebných opatření jen na základě měření BMD jsou dnes nepřijatelné. Proto by i doporučené postupy pro diagnostiku a léčení různých typů osteoporózy (postmenopauzální, osteoporózy u mužů, osteoporózy indukované glukokortikoidy) měly zahrnovat hodnocení individuálního absolutního rizika zlomenin nemocných.

V algoritmu odhadu tohoto rizika (http://www.shef.ac.uk/FRAX/) jsou ověřenými faktory rizika zlomenin BMD v proximálním femuru věk, prodělaná zlomenina, genetická dispozice (zlomenina v oblasti kyčle u rodičů), užívání glukokortikoidů, další příčiny sekundární osteoporózy, kouření a abusus alkoholu. K faktorům s nejvyšší vahou patří věk pacienta a anamnestická informace o prodělání nízkotraumatické zlomeniny (např. po pádu ze stoje) po 45. roce života. Absolutní riziko zlomenin obratlů během dalších deseti let dosahuje podle výsledků evropských populačních studií (rotterdamské a EPOS) u ženy ve věku 70 let průměrně 11,6 % a zdvojnásobuje se po 8,8 roku. Pokud má 70letá žena již prokázanou osteoporózu (-2,5 T-skóre nebo horší), má vprůměru 18,8procentní riziko, že prodělá během dalších deseti let zlomeninu obratle. Toto riziko se zdvojnásobuje po 12 letech. Pokud 70letá žena již měla zlomeninu, je její riziko, že prodělá během dalších deseti let zlomeninu obratle, 39,5procentní a s věkem opět úměrně vzrůstá. Absolutní riziko zlomenin krčku stehenní kosti během dalších deseti let je u 70leté ženy bez dosud prodělané zlomeniny obratle zanedbatelné (kolem 1 %), zatímco u ženy s již prodělanou zlomeninou obratle dosahuje 10,3 procenta. Pokud má 70letá žena již prokázanou osteoporózu, má v průměru 7,9procentní riziko, že prodělá během dalších deseti let zlomeninu krčku stehenní kosti. Toto riziko se zdvojnásobuje po 10,1 roku. Dostupnost informace o prodělané zlomenině proto významně ovlivňuje jakhodnocení rizika, že pacient v dalších deseti letech utrpí závažnou nízkotraumatickou zlomeninu, tak i rozhodování o nutnosti léčby a o typu potřebné antiosteoporotické léčby.

Protože v klinické praxi je diagnostikována jen třetina zlomenin obratlů, je pro prognózu úbytku kostní hmoty kritickým bodem správné diagnostikování těchto fraktur, čemuž se v rámci Dekády kostí a kloubů věnovala Orthopaedic Surgeons Initiative. Tato mezioborová skupina zdůraznila, že RTG vyšetření je nezbytné pro ověření deformit obratlových těl u pacientů s bolestmi v zádech, progredující kyfózou anebo snižováním výšky těla. Doporučuje se předozadní a boční snímek hrudní a bederní páteře při zachování standardní vzdálenosti RTG lampy a filmu. Za frakturu obratle se na bočním snímku považuje snížení přední, střední nebo zadní výšky obratle o více než 20 % a rozdíl výšky sousedních obratlů o více než 20 procent.

Dostupnost kvalifikovaného popisu a diagnózy zlomeniny obratle by však nebyla nic platná, pokud by pacient nebyl odeslán k RTG vyšetření. Významným příspěvkem k této problematice je možnost boční projekce páteře v rozsahu T4 až L4 při osteodenzitometrickém vyšetření. Tímto způsobem hodnocení deformit obratlových těl (Vertebral Fracture Assessment - VFA, jiným výrobcem označovaná jako Lateral Vertebral Assessment -LVA) lze při velmi nízké radiační expozici a nízkých nákladech přispět k posouzení rizika nové zlomeniny, zejména u pacientů s hodnotami BMD v rozmezí osteopenie. Toto vyšetření má senzitivitu a specificitu pro zjištění obratlových zlomenin druhého a třetího stupně semikvantitativním hodnocením (Genant HK, et al. Vertebral fracture assessment using a semi-quantitative technique. J Bone Miner Res 1993;8:1137-1148).

Třetím faktorem s nejvyšší vahou při hodnocení absolutního rizika zlomeniny je užívání glukokortikoidů. Riziko zlomenin u pacientů, kteří užívají glukokortikoidy v denní dávce vyšší než 5 mg, je ve srovnání s rizikem u osob neléčených glukokortikoidy dvojnásobné, nezávisle na BMD. Tato informace je důležitá pro řadu lékařských oborů a měly by z ní vycházet i doporučené postupy pro diagnostiku a léčení osteoporózy indukované glukokortikoidy.

Iniciativy ortopedů, revmatologů a osteologů během Dekády kostí a kloubů zcela změnily názor na prevenci osteoporotických zlomenin a byly nakonec zaštítěny a podpořeny i autoritou Světové zdravotnické organizace. Je to potřebná reakce na varování epidemiologů, že podle demografických údajů lze do r. 2050 očekávat zdvojnásobení incidence osteoporotických zlomenin.

Zdroj: Medical Tribune