Holterova monitorace EKG

Od svého vzniku prodělala tato vyšetřovací metoda mohutný vývoj nejen z hlediska miniaturizace, doby záznamu a techniky záznamu a vyhodnocení, ale především co do šíře využití metody v klinické praxi. Dnes patří tato diagnostická metoda k základnímu vybavení kardiologických pracovišť. Původně byla zaměřena na diagnostiku arytmií. Hlavně s rozvojem počítačových technologií byly možnosti systému dále využity k diagnostice změn ST úseku, tedy detekci ischemické choroby srdeční, hodnocení QT intervalu, hodnocení variability srdeční frekvence či turbulence RR intervalu. Některé systémy umožňují snímat i EKG jícnový svod či současně snímají EKG a krevní tlak.

Technické aspekty

Dnes se všeobecně používají dva typy záznamů EKG. Jedná se o kontinuální snímání nejčastěji po dobu 24 až 48 hodin. Některé systémy umožňují až sedmidenní záznam. Druhou možností je intermitentní snímání. V praxi jsou používány dva typy. Smyčkový nahrávač (loop recorder, pre-event recorder): záznam je snímán v nekonečné smyčce, ale ukládán je při aktivaci snímače pacientem při vzniku symptomů. Přístroj lze naprogramovat tak, aby byly zachyceny sekvence EKG před příhodou a po ní. Na druhé straně se může snímač dle patologických sekvencí aktivovat sám.

Epizodní záznamník (event recorder, post-event recorder) již dle názvu snímá jen období epizody, kdy pacient přikládá snímač na hrudník. Na základě miniaturizace smyčkových snímačů byly vytvořeny implantabilní nahrávače (Implantable Loop Recorder – ILR), které se implantují do podkoží. EKG je snímáno z elektrod na povrchu přístroje. Životnost baterie se pohybuje mezi 18 až 24 měsíci. Záznam může být aktivován pacientem či automaticky.

Výtěžnost kontinuálního monitorování pro diagnostiku arytmií je udávána do 20 % (shoda mezi EKG nálezem a symptomy), asymptomatické arytmie jsou přítomny asi u 15 % vyšetřených. U intermitentního monitorování se uvádí výtěžnost pro diagnostiku arytmií kolem 50 % a synkop asi 25 %. Přístroje automaticky aktivované mají výtěžnost vyšší než spouštěné pacientem. Implantabilní rekordéry mohou mít výtěžnost až k 90 procentům.

Snímání a analýza dat

V současné době jsou u většiny systémů data v digitální formě uložena na čtecích kartách a takto přenesena čtečkami karet do počítače. Data mohou být analyzována již on-line během přenosu, většinou jsou ale zpracovávána off-line. Základem každého systému je počítačové zpracování dat a zpracování jejich výstupu. Většina programů umožňuje zpracování záznamu dle epizod, tvorbu templátů, full disclosure stránkování, RR histogramy. Vlastní zpracování provádí lékař či vyškolený pracovník (zdravotní sestra). Po zpracování záznamu poskytne program kvalitativní i kvantitativní informace o srdeční frekvenci, extrasystolách, tachy- či bradyarytmiích, změnách ST segmentu, QT intervalu nebo změnách RR intervalu v závislosti na čase.

Monitorování arytmií

Detekce a vyhodnocení arytmií je základní funkcí systému. Elektronická analýza výrazně zlepšuje senzitivitu a specificitu interpretace záznamu. V diagnostice komorových extrasystol má senzitivitu kolem 95 % a pozitivní prediktivní hodnotu až 99 %, pro komorovou tachykardii je senzitivita 80−93 % s pozitivní prediktivní hodnotou 82 až 90 procent. Diagnostika síňových předčasných stahů či tachyarytmií je horší. Senzitivita je kolem 40 až 70 % s pozitivní předpovědní hodnotou 60 až 90 procent. Ani zkušený operatér nemusí vždy přesně arytmii diagnostikovat. V dobře zavedených laboratořích se může u jednoho záznamu pohybovat inter- či intraindividuální variabilita pro hodnocení komorových arytmií, zvláště komplexních forem, mezi 10 až 25 procenty.

Monitorování ischémie

Ischemické změny či změny ST segmentu byly poprvé monitorovány v roce 1974. Nicméně interpretce nálezů má stále obdobná omezení jako při zátěžovém testu, zejména u symptomatické populace. Změny hladin minerálů, posturální změny, umístění elektrod, hyperventilace apod. stejně tak jako technické problémy hodnocení ST změn při instabilitě isoelektrické linie či za přítomnosti raménkových blokád nadále zůstávají limitujícími faktory. Senzitivita v detekci ischemických změn při užití svodu V5 je udávána v 89 %, přidáním V3 a snímáním dolní stěny se zvyšuje maximálně na 96 procent. V současné době umožňují systémy na základě matematické transformace provést analýzu klasického 12svodového EKG. Optimální doba pro kvantifikaci ischemických epizod je > 48 hodin záznamu. Při hodnocení epizod asymptomatických ischemií je výtěžnost z 24hodinového záznamu asi 64 %, kdežto ze 72hodinového až 95 procent.

Variabilita RR intervalu

Hodnocení variability RR intervalu poskytuje významnou informaci o autonomní vegetativní kontrole srdeční činnosti. Systémy dnes běžně hodnotí parametry časové domény a frekvenční domény. Data z obou analýz mají význam pro rizikovou stratifikaci nemocných po srdečním infarktu či se srdečním selháním, vyhodnocení efektu terapie, ale i u zdravé populace, např. u sportovců při vyhodnocení tréninkových aktivit.

Turbulence tepové frekvence

Hodnocení turbulence tepové frekvence (HRT) je jen další matematický pohled na vegetativní řízení srdeční činnosti spolu s hodnocení variability či baroreflexní senzitivity. Využívá se hodnocení holterovského záznamu, kdy je sledována oscilace RR intervalů po spontánně vzniklé komorové extrasystole. HRT je charakterizována dvěma parametry – turbulence onset a turbulence slope, které mají stanovené cut-off hodnoty s klinickým impactem. Hodnoty turbulence onset > 0 a turbulence slope < 2,5 jsou považovány za abnormální. HRT je považována za významný prediktor mortality u nemocných po srdečním infarktu.

Klinické využití Holterovy monitorace EKG

Holterova monitorace je nejčastěji využívána v diagnostice srdečních arytmií a ischemické choroby srdeční. Dalším přínosem je vyhodnocení efektu léčby: podání antiarytmik, stavy po katetrové ablaci či po srdečních operacích, po implantaci kardiostimulátorů či ICD.

Další významnou indikační skupinou je vyšetřování nejasných synkopálních nebo presynkopálních stavů, i když výtěžnost klasického monitorování je zde poměrně nízká kolem 25 % a zavedením implantabilních rekordérů se zvyšuje na 52 až 58 procent.

S rozšířením diagnostických možností se posouvá význam Holterovy monitorace do oblasti prognostické u symptomatických, ale i asymptomatických jedinců. V této oblasti jsou zahrnuti především nemocní po srdečním infarktu, s chronickým srdečním selháním a s hypertrofickou kardiomyopatií. 

Holterova monitorace se začíná uplatňovat i u dalších selektovaných skupin, např. u pacientů s epilepsií, svalovou dystrofií, u metabolických onemocnění. Samostatným problémem je problematika sportovní kardiologie. 

Inovace od firmy BTL

Společnost BTL přichází v současné době na trh s inovací EKG holterovského systému. Systém BTL-08 s programem BTL-08 MEW představují kompletní hardwarovou i softwarovou inovaci umožňující klasické 24- až 48hodinové monitorování EKG s volbou 3/7/12-svodového záznamu po maximální monitorovací dobu 7 dní. Systém tak umožňuje moderní diagnostiku arytmií, ischemických příhod a funkce kardiostimulátoru. Nabízí také analýzu variability RR intervalu v obou doménách.

Vlastní přístroj je napájen akumulátorovými bateriemi, informace jsou ukládány do paměťové karty typu SD. Přenos dat je možný třemi způsoby: cestou USB spojení s počítačem, bezdrátovým spojením, přednastavenou SD kartou. Vyšetření lze spustit z přístroje bez předchozí komunikace s centrálním počítačem. Program MEW Holter zaznamená a uloží libovolný počet EKG záznamů až ze 12 svodů. Umožní i vizuální porovnání a rozměření dvou záznamů jednoho pacienta a porovnání a rozměření vybraných dílčích QRS komplexů.

Program umnožuje zpracovat nejen signál, ale i morfologii stahů do templátů a jejich podskupin, vytváří tak strom templátů, čímž velmi usnadňuje diagnostiku arytmií. Program automaticky poskytuje grafy disperzí a trendů a histogramy jednotlivých událostí či monitorovaných veličin.

Velmi rychlou orientaci při hodnocení nabízí tabulka extrémních událostí, pacientský deník a tabulky arytmií s časovým rozvojem v závislosti na časových jednotkách nebo činnosti pacienta. Tabulka ischemických změn ukazuje absolutní i relativní hodnoty ve všech hodnocených svodech. Přechod mezi numerickým vyjádřením hodnocené veličiny, trendy či histogramy a EKG stripem je samozřejmostí.

Zdroj: