Horizont uvažování v diabetologii se posouvá
Diabetes 2. typu je ve svých důsledcích především kardiovaskulární choroba. Zcela jistě proto dává smysl, že součástí programu výročního kardiologického sjezdu bylo sympozium, které společně připravily Česká kardiologická společnost a Česká diabetologická společnost. Prof. Milan Kvapil zde hovořil mimo jiné o tom, kde jsou ještě rezervy v péči o diabetiky 2. typu.
Horizont uvažování lékařů, kteří se starají o diabetika, musí být delší, než si možná uvědomují. To bylo jedním z hlavních témat sdělení prof. MUDr. Milana Kvapila, CSc., přednosty Interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole, které na kongresu ČKS zaznělo v sekci věnované styčným plochám diabetologie a kardiologie.
Diabetici by mohli žít déle než obecná populace
Své sdělení prof. Kvapil zahájil několika demografickými údaji. Podle statistických dat se čeští muži, jimž bylo 65 let v roce 2010, mohli v průměru dožít 80,6 roku. U žen stejného věku je pak naděje na ještě 19,2 roku, průměrně se tedy dožijí 84,2 roku. „Lidé, kterým je dnes 65 let, mají zcela reálnou naději, že budou žít více než dvacet let. Střední délka dožití se začala prudce prodlužovat od začátku devadesátých let,“ řekl prof. Kvapil. Toto skokové prodloužení života se podle něj téměř bezezbytku týká i diabetiků 2. typu. „Opakovaně se píše, že pacienti s diabetem mají dvojnásobné až čtyřnásobné riziko úmrtí na kardiovaskulární komplikace. Dovolím si tvrdit, že dnes už to není pravda.“ Toto tvrzení prof. Kvapil doložil na datech od tří set tisíc pojištěnců VZP. Ta popisují vývoj celkové mortality pacientů léčených perorálními antidiabetiky v letech 2003 až 2013, a to ve dvou věkových kategoriích: 50 až 59 let a 60 až 69 let. „Vidíme na nich, že rozdíl oproti věkově srovnatelné populaci celé České republiky je minimální a v posledních letech se křivky v podstatě překrývají. Dokonce se odvážím tvrdit, že je možné dosáhnout toho, aby diabetici II. typu léčení perorálními antidiabetiky měli nižší mortalitu než věkově srovnatelná obecná populace.“
Rezervy jsou ve využití hypolipidemik
Rezervy, které je ještě možné využít, vidí prof. Kvapil v důslednější hypolipidemické léčbě. Opět z dat VZP vyplývá, že pokud mají čeští diabetici 2. typu změřený LDL cholesterol, pohybuje se jeho medián jen lehce pod 3 mmol/l, tedy zdaleka se neblíží k hodnotě doporučené pro pacienty se známým rizikovým faktorem. „Statiny má předepsáno necelých šedesát procent pacientů s diabetem 2. typu a jenom 1,2 procenta z nich pak užívají ezetimib. To je velký potenciál pro plošné snížení koncentrace LDL cholesterolu, dosažitelné v běžné praxi. Kdyby se nám podařilo zvýšit dávku statinů a častěji přidávat ezetimib, dosáhneme snížení LDL cholesterolu o 1 mmol/l.“ To by se mohlo znatelně promítnout do osudu pacientů. „Pokud by se nám to podařilo, mohla by se Česká republika dostat do učebnic jako příklad země, kde je mortalita u diabetiků nižší než v obecné populaci. Například podle Heart Protection Study, publikované v roce 2011 v časopise Lancet, bylo snížení LDL cholesterolu o 1 mmol/l provázeno snížením incidence koronárních příhod o 25 procent ve skupině diabetiků bez ICHS při vstupu do studie.“ Prof. Kvapil v této souvislosti připomněl, že ezetimib u diabetiků LDL cholesterol redukuje více než u nediabetiků: „Ve studii IMPROVE‑IT byla ve větvi s kombinovanou léčbou statiny a ezetimibem průměrná koncentrace LDL cholesterolu 1,3 mmol/l.“
Musíme myslet více dopředu
Odpověď na otázku, proč došlo k tak výraznému prodloužení života českých mužů a žen po roce 1990, není podle prof. Kvapila zcela jednoznačná. „Někdy se to nazývá kardiovaskulární revolucí a klade se to do souvislosti se zavedením statinů a změnou v ošetřování pacientů s infarktem, respektive širokou dostupností PCI. Někteří říkají, že vysvětlení je prosté – v roce 1990 prudce zdražily živočišné tuky a vepřové maso a lidé se začali zdravěji stravovat. Přínos těchto a dalších faktorů se už asi přesně vyčíslit nepodaří. Jisté je, že musíme myslet mnohem více dopředu.“
Z věkového rozložení klientů VZP s diabetem 2. typu je patrné, že tři čtvrtiny z nich jsou starší než 55 let, polovina je ve věku nad 65 let. „Když tato data propojíme s dalšími údaji, můžeme říci, že čtvrtina diabetiků bude se svou diagnózou žít třicet a více let a celá polovina dvacet let. To je docela klíčová informace, když víme, že mikrovaskulární komplikace jsou funkcí kompenzace a času. Ne vše ze studie UKPDS platí, ale platnost si uchovává její zjištění, že čím vyšší glykovaný hemoglobin, tím vyšší, a to až exponenciálně, je riziko mikrovaskulárních komplikací. Platí to ale i opačně, když zaléčíme glykémii a přiblížíme ji normě, toto riziko prudce klesá.“
Hypoglykémie je větší problém, než jsme mysleli
Jedním z nezpochybnitelných posunů posledních let je mnohem vyšší míra pozornosti, kterou diabetologové věnují hypoglykémii. „Problém je v tom, že se nám nedaří normální glykémie dosáhnout bezpečně. Když používáme starší léky a snažíme se pacientům pomoci k maximální kompenzaci, od určité hranice kardiovaskulární riziko nesnižujeme, ale zvyšujeme. Je to větší problém, než jsme si mysleli. Zcela jistě existuje vztah mezi náhlou smrtí a hypoglykémií.“
Léčit, či neléčit? Toť otázka…
Otázka, zda léčit, či neléčit, není v diabetologii tak triviální, jak se zdá. „Když budeme léčit pacienta příliš intenzivně, hypoglykémie způsobuje kognitivní deficit a zvyšuje riziko náhlé smrti. Když ho nebudeme léčit, jsou důsledky velmi podobné, záhy se objeví mikrovaskulární komplikace, které vedou ke kognitivnímu deficitu a jsou spojeny se zvýšeným rizikem časného úmrtí. Naše rozhodování připomíná námořníky, kteří se chystají projet úžinou mezi Scyllou a Charybdou. Nemusíme se ale do této soutěsky pouštět,“ řekl prof. Kvapil s tím, že hlavním cílem léčby diabetu je dosažení bezpečné normoglykémie. „Jedna z prvních studií, které ukázaly, že to lze, hodnotila DPP‑4 inhibitor sitaglipin. Už v roce 2007 prokázala dramatický rozdíl ve výskytu hypoglykémií ve prospěch této tehdy nové inkretinové léčby oproti sulfonyluree.“
V závěru svého sdělení prof. Kvapil zdůraznil, že zvýšená naděje dožití vytváří prostor pro vznik a progresi mikrovaskulárních komplikací, pokud není důsledně intervenována hyperglykémie. Prakticky všechny závažné mikrovaskulární komplikace zároveň zvyšují riziko kardiovaskulárních komplikací a také úmrtí. „Z toho inverzně platí, že pokud se nám podaří zabránit rozvoji mikrovaskulárních komplikací, celková prognóza, pokud jde o délku přežití, bude lepší. Intenzivní intervence hyperglykémie by neměla zvyšovat riziko hypoglykémie, což jednoznačně podporuje preferenci nových antidiabetik.“
Zdroj: Medical Tribune