Hormonální terapie – aktualizace údajů

Úvod a přehled

Průměrná žena může očekávat, že prožije více než třetinu svého života v postmenopauzálním období.1 Po menopauze dochází k významnému poklesu hladin estrogenů způsobenému ztrátou schopnosti vaječníků estrogen produkovat. U postmenopauzálních žen sice produkce estrogenů stále částečně pokračuje, ale jejich hladiny se ve srovnání s premenopauzálními přibližně o 90 % snižují.

Reziduální produkce estrogenů nepochází z vaječníků, ale z extraglandulární konverze androstendionu vyplavovaného z nadledvin. Krátkodobé nežádoucí vlivy spojené se ztrátou estrogenů se v klimakterickém období projevují primárně jako vazomotorické příznaky ve formě návalů horka a nočního pocení. Tyto příznaky mohou ovlivňovat kvalitu života, neboť vedou k poruchám spánku a nálady a k podrážděnosti. Střednědobé nežádoucí vlivy spojené se ztrátou estrogenů zahrnují estrogenní deficit v oblasti pohlavního systému, což má za následek vaginální atrofii a dyspareunii.

Primárními dlouhodobými dopady estrogenního deficitu jsou ztráta kostní hmoty, osteoporóza a s ní související zlomeniny. Po menopauze dochází k nárůstu incidence kardiovaskulárních chorob, zejména ischemické choroby srdeční. Souvisí- li to se ztrátou estrogenů, zůstává nejasné. U žen po menopauze je dále častější a rychleji se objevující incidence demence ve srovnání s muži stejného věku.2

Cílem tohoto článku je poskytnutí přehledu o příznacích menopauzy, projednání úlohy hormonální terapie (HT) včetně jejích rizik a přínosů a specifikace různých, v současné době dostupných přípravků a způsobů jejich aplikace a dávkování.

Přínosy a rizika hormonální terapie

Jak již bylo zmíněno výše, mezi primární příznaky spojené s poklesem estrogenů patří vazomotorické symptomy, urogenitální atrofie a ztráta kostní hmoty. Přestože existují i alternativní terapeutické možnosti, jedinou úspěšnou léčbou návalů horka je estrogenní terapie. Pokud jde o regeneraci poševního epitelu a prevenci atrofie, byl přínos prokázán opět jen u estrogenní terapie. Přestože mohou být atrofické změny pochvy u starších žen velmi omezující, lékaři někdy nepřikládají vyšetření pochvy a zhodnocení poševních příznaků přiliš pozornosti.

U žen s diagnostikovanou osteoporózou jsou výbornými alternativami estrogenů bisfosfonáty a raloxifen. V prevenci osteoporózy máme ale s dlouhodobým podáváním těchto látek málo zkušeností, nehledě na to, že jsou s jejich podáváním spojena významná rizika. Z observačních a klinických randomizovaných studií vyplývá, že HT chrání před zlomeninami páteře a stehenní kosti, stejně jako dalších oblastí.4

Mělo by se zdůraznit, že estrogenní terapie je jediná, která se s úspěchem používá v terapii tří nejčastějších příznaků a onemocnění spojených s nedostatkem estrogenů u postmenopauzálních žen.

Do roku 2002 přibývaly důkazy, podle nichž měla být estrogenní terapie předepisována většímu počtu žen včetně žen starších. Aby bylo možno určit, zda HT předchází vzniku ischemické choroby srdeční, demence a dalších onemocnění žen s deficitem estrogenů, byla navržena studie WHI.

Do studie byly zařazeny ženy ve věku 50 až 79 let. Cílem bylo zjištění, zda může estrogen primárně zamezit vzniku ICHS a frakturám kyčle při minimálním vlivu na karcinom prsu. Do WHI bylo zařazeno 161 890 žen, které byly rozděleny do několika typů klinických studií. Některé ženy dostávaly kalcium a vitamin D, jiným byla podávána nízkotučná proteinová dieta nebo postmenopauzální hormonální terapie. Studie s postmenopauzálním podáváním hormonů byla rozdělena do dvou skupin: do první větve bylo zařazeno 10 739 žen po hysterektomii, které užívaly neoponovaný estrogen nebo placebo, a druhá větev sestávala z 16 608 žen s intaktní dělohou, které dostávaly perorálně estrogen s gestagenem nebo placebo.3

V uvedené studii byl použit pouze jediný estrogen, a to konjugovaný koňský estrogen (conjugated equine estrogen – CEE) v dávce 0,625 mg/den, a jediný gestagen, medroxyprogesteron acetát (MPA) v dávce 2,5 mg/ den.

V květnu 2002 byla po průměrné době užívání 5,2 let větev s kombinací estrogenu a gestagenu pozastavena, neboť došlo k nárůstu inciden- ce rizika karcinomu prsu, které přesáhlo horní stanovenou hranici bezpečnosti s poměrem rizika 1,25. Kontrolní bezpečnostní komise (DSMB) došla při hodnocení této studie k závěru, že rizika spojená s užíváním CEE a MPA převážila přínosy, přičemž mezi tato rizika zařadila karcinom prsu a onemocnění srdce. Nový index, který nebyl původně hodnocen a který se nazýval globální index celkového poškození, zkombinoval rizika a podpořil rozhodnutí komise. WHI s sebou přinesla několik potenciálních problémů; v této nejrozsáhlejší randomizované, placebem kontrolované studii, hodnotící vliv estrogenů na starší ženy, byla vypozorována velmi důležitá fakta. Jedním z problémů bylo zařazení starších žen: dvě třetiny žen byly starší než 60 let a více než třetina byla starší než 70 let.

Velké procento žen předtím žádnou HT neužívalo a všem ženám byla podána relativně vysoká dávka estrogenů bez ohledu na věk a údaj o předchozím užívání. Z těchto důvodů se u velkého počtu žen vyskytly problémy s krvácením a mnoho žen ze studie odstoupilo (50 %).

První publikované výsledky větve s CEE a MPA, které dosáhly statistické významnosti, zaznamenaly v prvním roce užívání zvýšené riziko ischemické choroby srdeční a v pozdějších letech cévní mozkové příhody a karcinomu prsu, avšak nejvyšší nárůst rizika nastal u žilní tromboembolie.

Na druhou stranu došlo ve skupině s kombinací estrogenu s gestagenem k významnému snížení rizika kolorektálního karcinomu a zlomenin kyčle, přičemž celkové počty úmrtí byly jak v léčené, tak v placebo skupině podobné a nadále nízké. Podrobnější hodnocení vlivu na srdeční choroby vydali Manson a spol. v roce 2003 v časopise The New England Journal of Medicine.5 Ačkoli došlo k hraničními nárůstu nefatálního infarktu myokardu, bylo při opětovném hodnocení údajů zjištěno, že k nárůstu počtu úmrtí na ICHS, počtu případů anginy pectoris, hospitalizací kvůli angině, akutních koronárních syndromů a městnavého srdečního selhání v hormonálně léčené skupině v porovnání s placebovou skupinou nedošlo.

Během prvního roku trvání studie se zvýšily poměry rizik vzniku srdečního onemocnění, což se potvrdilo i ve studii Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study, což byla studie, která hodnotila vliv estrogenů a gestagenů na ženy s dříve diagnostikovaným onemocněním srdce.6 Nejrozsáhlejší kohortová studie předcházející studii WHI byla Nurses’ Health Study, která odhalila malé, avšak významně zvýšené riziko karcinomu prsu u žen léčených déle než pět let kombinací CEE a MPA.7 Ze statistického hodnocení karcinomu prsu ve studii WHI vyplývá, že v porovnání s placebem došlo ve skupině léčené kombinací estrogenu a gestagenu k mírnému, avšak statisticky významnému zvýšení rizika. Pokud by bylo ovšem hodnoceno absolutní přídatné riziko na 1 000 žen, pak by to znamenalo jeden případ karcinomu prsu za rok navíc. Tyto výsledky naznačují – v porovnání s dříve publikovanými údaji – že je užívání kombinované hormonální terapie po pěti letech spojeno s malým, avšak významně zvýšeným rizikem karcinomu prsu.

Větev se samostatným estrogenem byla zastavena v březnu 2004 po sedmi letech, neboť došlo k nárůstu rizika cévní mozkové příhody.8 DSMB spojené s podáváním samotných CEE nepřeváží rizika. Při hodnocení publikovaných závěrů se v této studii ovšem neprokázalo zvýšené riziko karcinomu prsu ani srdečního onemocnění. Ve studii byl dokonce pozorován trend poklesu rizika srdečního onemocnění, dále žádné významné zvýšení jakýchkoli žilních trombotických příhod a zaznamenáno bylo snížení rizika karcinomu prsu, které téměř dosáhlo statistické významnosti; dále nebyla zjištěna žádná změna u kolorektálního karcinomu a významně se snížilo riziko zlomenin kyčle (viz obr.). Jediným významným negativním výsledkem tak bylo ve skupině se samostatným estrogenem zvýšené riziko CMP. Při srovnávání obou větví studie WHI vychází najevo, že mezi léčbou samostatným estrogenem a kombinací estrogenu s gestagenem existuje rozdíl, který spočívá v malém, avšak signifikantně zvýšeném negativním vlivu přidaného gestagenu na srdeční onemocnění, žilní tromboembolii a karcinom prsu.

V rámci studie WHI byla provedena i dílčí studie WHIMS (Women’s Health Initiative Memory Study).9 Šlo o doplňkovou studii WHI, která zahrnovala větev s kombinací estrogenu a gestagenu a větev se samostatným estrogenem. Této studii předcházela celá řada studií hodnotících ztrátu poznávacích schopností a paměti, včetně metaanalýzy devíti randomizovaných klinických studií a osmi kohortových studií, ve kterých vyšlo najevo, že hormonální terapie zlepšovala verbální paměť, úroveň pozornosti ve vztahu k zadávaným úkolům, logické myšlení, motorickou rychlost a zřejmě vedla i k redukci vývoje Alzheimerovy choroby.10 WHIMS však překvapivě došla k závěru, že se u jedinců léčených HT zvýšil počet diagnóz pravděpodobné demence.

Do WHIMS byly zařazeny ženy ve věku 65 let a více, přičemž většina z nich estrogeny dříve neužívala. Některé rozdíly mezi observačními a randomizovanými kontrolovanými studiemi bude proto potřeba ještě prozkoumat.

Srovnání randomizovaných a observačních studií

Údaje získané z randomizovaných klinických studií víceméně souhlasí s observačními studiemi. U větví, v nichž byl podáván estrogen s gestageny, je celkem pochopitelné, že byla pozorována zvýšená incidence žilní tromboembolie, což platilo kromě jiných také pro studie WHI nebo Nurses’ Health Study. Vedle toho se jak u observačních, tak u randomizovaných studií ukazuje, že užívání standardních dávek HT je spojeno s malým, avšak významně zvýšeným rizikem karcinomu prsu, které může s časem narůstat. Dále vychází najevo malé, avšak statisticky významně zvýšené riziko cévních mozkových příhod. Na druhou stranu se jak v observačních, tak v randomizovaných studiích prokázalo signifikantní snížení incidence zlomenin kyčle a karcinomu tračníku, takže je i nadále nesmírně důležité, aby lékař porovnával přínosy a rizika, setkává-li se s velmi symptomatickými pacientkami – v takových případech mohou přínosy spojené s HT tato rizika vyvážit.

Observační a randomizované klinické studie se naproti tomu rozcházejí v údajích týkajících se ischemické choroby srdeční a demence. Jedním z důvodů, proč je mezi observačními a randomizovanými studiemi rozdíl, může být výběr pacientek pro tyto dvě studie. Průměrný věk žen byl ve studii WHI 63 let, přičemž dvě třetiny žen byly starší než 60 let. Ženy ve WHI byly relativně asymptomatické, co se týče návalů horka a suchosti pochvy, byly již mnoho let po menopauze a zhruba v 75 % nikdy neužívaly HT. Většina žen sledovaných v observačních studiích byla v časné menopauze ve věku 45 až 55 let, když začaly HT užívat. Ženy v observačních studiích byly obecně symptomatické a HT jim přinesla ohromnou úlevu. Zdá se, že vzniká nová hypotéza – i když ještě neověřená – předpokládající, že věk, ve kterém je zahájena terapie, je hlavním rozhodujícím faktorem určujícím vliv estrogenů na prevenci a progresi aterosklerózy a na zranitelnost aterosklerotických plátů a možná i na vznik demence.

Existují důkazy předkládané primárně Clarksonem a spol., kteří vycházejí z pozorování u opic a z některých klinických údajů, z nichž vyplývá, že pokud je HT zahájena u mladšího jedince, sníží se incidence ischemické choroby srdeční a tvorba plátů.11,12 Na druhou stranu ale platí, že je-li plát již vytvořen, může se stát vlivem HT křehčím a odtrhnout se, nebo se okolo něj mohou ve zvýšené míře tvořit krevní sraženiny, čímž se zvyšuje riziko ischemické choroby srdeční a cévní mozkové příhody. To samé by mohlo platit pro demenci; časné zahájení HT by mohlo přispět ke stabilizaci neuronů ještě před tím, než dojde vlivem stárnutí k jejich poškození.

Jak tedy postupovat?

Otázkou je, co říci pacientkám, které v období klimakteria přicházejí s obtížemi. A co můžeme nabídnout pacientkám, které do období klimakteria vstupují? Na základě shodných názorů mnoha odborníků doporučujeme podávat nízkodávkovanou HT.

I s nižšími dávkami HT stále můžeme předcházet obtížím, jakými jsou návaly horka, ztráta kostní hmoty a suchost pochvy, podobně jako při standardním dávkování. Předběžné výsledky podporují představu, že nízkodávkovaná HT nabízí obdobné přínosy.

Je však poněkud obtížné přenášet rizika vyplývající ze studií s vyššími dávkami HT, jak byly dříve podávány, do současnosti a budoucnosti, kdy je předepisována nízkodávkovaná HT. Podíváme-li se nejprve na větev, v níž byly podávány estrogeny pacientkám s hysterektomií, jeví se data velice pozitivně a jediným rizikem se zdá být mírně zvýšené riziko cévní mozkové příhody. Během sedmiletého trvání studie dokonce došlo k poklesu rizika srdečních onemocnění, stejně tak jako karcinomu prsu. Z nedávných výsledků studie Nurses’ Health Study vyplývá, že ve skupině se samotným estrogenem nedošlo během 19 až 20 let kontinuální léčby k nárůstu incidence karcinomu prsu.13 V praxi to tedy znamená, že léčíme-li pacientku samotným estrogenem, je jen málo důvodů k vysazení terapie; vhodnější je postupné snižování dávky.

Situace je o něco komplikovanější u žen s intaktní dělohou, kdy je potřeba podávat gestageny kvůli prevenci karcinomu endometria. Jak v observačních, tak v randomizovaných klinických studiích se objevily některé důkazy – i když nijak převratné – že gestageny mohou ve skutečnosti riziko karcinomu prsu zvyšovat, ačkoli toto riziko spočívá pouze v jednom případu karcinomu prsu na 1 000 žen za rok navíc, jak již bylo zmíněno výše. Absolutní riziko vzniku karcinomu prsu je tedy malé. Ostatní rizika zahrnují žilní tromboembolii, srdeční onemocnění a cévní mozkovou příhodu.

Většina lékařů rovněž začíná na nízkých dávkách, zahajuje-li léčbu kombinací estrogenu a gestagenu, nebo podává gestageny méně často. Nižší dávky sice redukují nežádoucí účinky, jako je třeba krvácení, ještě však bude třeba prokázat, zda jsou nižší dávky také bezpečnější.

Na co myslet při preskripci

Během předepisování léků na každý další rok nebo při zahajování hormonální terapie u nové pacientky by měly být všechny ženy poučeny o rizikách a přínosech hormonální terapie.

Ženám trpícím výraznými návaly horka a suchostí pochvy a ženám s rizikem ztráty kostní hmoty by měla být HT nabídnuta poté, co jim byly vysvětleny přínosy a rizika s ní spojená.

Rozhovor s pacientkou by měl být zaměřen na objasnění estrogenní a gestagenní komponenty a dalších možných režimů podávání, dostupné způsoby aplikace a podávání nižších dávek. Nevhodnými kandidátkami mohou být ženy, u nichž existuje riziko vzniku cévní mozkové příhody, ICHS, karcinomu prsu nebo žilní tromboembolie, a ženy, které kouří nebo jsou velmi obézní.

Hormonální komponenty

Mezi estrogenní komponenty obsažené v hormonální terapii patří 17β-estradiol, ethinylestradiol, konjugované estrogeny a estron sulfát.

Gestagenní komponentu tvoří v USA především medroxyprogesteron acetát, norethisteron acetát, mikronizovaný progesteron a drospirenon.

Typy režimů

Typy léčebných režimů zahrnují samostatný estrogen, estrogen plus gestagen podávaný kontinuálně (což je nejčastěji podávaný režim u žen s intaktní dělohou) a estrogen plus gestagen podávaný cyklicky.

Je-li gestagen podáván cyklicky, pak to může být buď v každém měsíci nebo v každém třetím nebo čtvrtém měsíci, přičemž jediným důvodem pro přidání gestagenu je snížení rizika karcinomu a hyperplazie endometria.

Způsoby aplikace

Způsoby aplikace jsou uvedeny v tabulce 3. Patří sem perorální terapie, injekce či implantáty, transdermální náplast, transdermální roztoky nebo gely a vaginální terapie. V porovnání s perorální terapií může být transdermální terapie potenciálně přínosná, neboť zajišťuje stabilnější plazmatické koncentrace, neprochází při vstřebávání játry (tzv. first pass efekt) a snižuje koncentrace triglyceridů a některých faktorů srážlivosti.

Kromě toho nedochází při transdermální terapii k vzestupu hladin C-reaktivního proteinu a z některých údajů dále vyplývá, že v porovnání s perorální terapií může být spojena s nižším rizikem žilní tromboembolie.

14,15 Transdermální terapie může být také přínosná pro pacientky netolerující perorální terapii kvůli gastro- intestinální obtížím. Mezi nevýhody transdermální terapie patří delší čas potřebný k její aplikaci a podráždění způsobené náplastí. Existuje několik způsobů, jak transdermální terapii aplikovat – pomocí náplastí, roztoků a gelů. Většina náplastí má rezervoár uvolňující léčivo v adhezní vrstvě, což je spojeno s rizikem podráždění kůže a s variabilním stupněm adheze.

U lokálních gelů se rezervoár vytváří v kožních vrstvách; nežádoucím účinkem je pak svědění. Vaginální terapie zahrnuje krémy s CEE a 17β- estradiolem a tablety nebo kroužky se 17β-estradiolem. Všechny tyto přípravky byly vyrobeny tak, aby zajišťovaly minimální absorpci a primárně sloužily jako lokální terapie atrofie pochvy. Nejsou schváleny v prevenci návalů horka nebo ztráty kostní hmoty, jak je tomu u perorální nebo transdermální terapie. Krémy mohou vést v porovnání s kroužky nebo tabletami k větší absorpci, záleží však na dávce. Jeden kroužek obsahující 17β-estradiol (Femring) zajišťuje systémové koncentrace estrogenů a je schválen pro vazomotorické symptomy.

Injekční estrogeny a implantáty jsou sice dostupné, avšak nejsou doporučované, neboť nejsou k dispozici dostatečné studie zaměřené na bezpečnost a přínosy.

Směsi bioidentických hormonů

Od doby studie WHI a snad ještě dříve se objevuje zájem o používání „přirozených hormonů“, které jsou bioidentické s hormony vytvářenými vaječníky. Tato představa s sebou nese potenciální problémy. Patří sem individuálně sestavované směsi připravované lékárníky, což může vést k navýšení nákladů. Bylo také doporučeno, aby byly během terapie sledovány hladiny estrogenů v krvi nebo ve slinách. Neexistují žádné údaje, které by tuto problematiku podpořily.

Pracovní skupina při ACOG (American College of Obstetricians and Gynaecologists) došla v listopadu 2005 k závěru, že hormony rostlinného původu připravované a individuálně vyráběné lékárníky nikdy neprošly přísnými klinickými zkouškami ani studiemi hodnotícími bezpečnost a účinnost. Existují údaje, z nichž vyplývají zřetelné obavy o čistotě, účinnosti a kvalitě. S těmito specifickými přípravky jsou spojena stejná a možná ještě další přídatná rizika jako s přípravky schválenými FDA k užívání vázanému na předpis. Neexistují žádné vědecké důkazy podporující údaje o zvýšené účinnosti nebo bezpečnosti. Někteří výzkumníci kromě toho navrhovali, aby byl za účelem sledování hladiny hormonů kontrolován jejich obsah ve slinách. Mezi pacientkami existuje velká variabilita a mezi koncentracemi hormonů ve slinách a séru není žádný zásadní biologický vztah, který, což je ještě důležitější, neexistuje ani mezi hladinami ve slinách a měřitelnými účinky (tj. zlepšení návalů horka, suchosti pochvy a kostního metabolismu).

Alternativní léčba vazomotorických příznaků

Existuje celá řada bylinných přípravků určených k léčbě příznaků menopauzy. Patří sem zejména sójové a isoflavonové preparáty. V některých studiích se prokázala lehce vyšší účinnost než u placeba, avšak ve většině studií nebyl mezi placebem a terapií zaznamenán žádný rozdíl. Výsledky vyplývající z randomizovaných, placebem kontrolovaných studií a závěrů, na kterých se shodli odborníci, přesvědčivě nepotvrdily, že by při léčbě dalšími preparáty, jakými jsou ploštičník hroznatý, andělika čínská, pupalka dvouletá, vitamin E a jetel luční, nebo po akupunktuře došlo ke zlepšení jakýchkoli menopauzálních příznaků, včetně návalů horka. U žen s karcinomem prsu může návaly horka v porovnání s placebem zlepšovat lék gabapentin podávaný ve vysokých dávkách, i když je zlepšení návalů horka vyjádřené mnohem méně než při léčbě samotným estrogenem.

Jako alternativa HT se sice v léčbě vazomotorických příznaků často používají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a venlafaxin, avšak tyto léky nevykazují vyvážený vliv na zlepšení návalů horka a kromě toho mají své nežádoucí účinky, včetně nausey a snížení libida.

Terapie androgeny

Od podávání androgenní terapie postmenopauzálním ženám, ať už v kombinaci s estrogenní terapií nebo bez ní, se očekává zlepšení minerálové kostní denzity, návalů horka i celkového pocitu pohody, stejně tak jako nárůst libida. Relevantní údaje jsou ovšem rozporuplné. FDA nedávno rozhodl, že odmítne schválení testosteronové náplasti určené pro ženy, dokud nebudou k dispozici další údaje o bezpečnosti. V této oblasti stále ještě probíhá výzkum a konečné usnesení týkající se úlohy androgenů v léčbě postmenopauzálních žen nebylo do současné doby přijato.

Závěr

Hormonální terapie stále hraje zásadní roli v léčbě menopauzálních příznaků, a to především u mladších žen trpících závažnými návaly horka. Autor tohoto článku se domnívá, že HT by měla být takovým ženám při zvažování přínosů a rizik nabídnuta. Délka terapie závisí na jednotlivých pacientkách, typu přípravku a jeho dávkování. Všechny ženy by měly dostávat co nejnižší účinné dávky.16

Randomizované kontrolované a observační studie shodně prokazují, že estrogeny zlepšují vazomotorické příznaky a vaginální atrofii, předcházejí ztrátě kostní hmoty a mohou snižovat riziko kolorektálního karcinomu. Jak vyplývá z výsledků skupiny léčené kombinací estrogenů s gestageny, je absolutní přídatné zvýšené riziko karcinomu prsu poměrně malé a v prvním roce užívání může dojít k mírnému nárůstu počtu případů žilní tromboembolie nebo cévních mozkových příhod. S léčbou postmenopauzálních žen samotnými estrogeny je spojeno minimální riziko. Pracovní skupina pro hormonální terapii při ACOG vydala v roce 2004 prohlášení, ve kterém stojí:

„Hormonální terapie zůstává účinnou terapií u žen s vazomotorickými příznaky a vaginální atrofií. S každou pacientkou by před zahájením terapie a dále při vydávání receptu na léky na další rok měly být probrány přínosy a rizika, aby sama mohla co nejlépe rozhodovat o svém zdravotním stavu.“

Komentář

Autor: Doc. MUDr. Lukáš Rob, CSc.

V Gynekologii po promoci jsme opakovaně komentovali názory na hormonální substituční léčbu. Tento článek přehledně shrnuje stav současného poznání a zároveň objektivně analyzuje současné kontroverze, které v dnešní době v otázce hormonální substituce panují. Nedávný brněnský kongres o klimakterické medicíně se nesl v podobném duchu a byla zde zřetelná snaha o racionální hledání mezioborového konsensu.

Jak lze v roce 2007 shrnout naše poznání? Co přinesla další podrobnější „reanalýza“ WHI a další podrobnější rozbory randomizovaných a observačních studií? V originálním článku jsou velice srozumitelně všechny rozpory analyzovány.

Lze tedy pouze shrnout. Podrobnější analýzy ukazují, že trend individuálního hodnocení rizika a přínosů se musí provádět u každé ženy zejména s ohledem na věk.

Věk ženy a její aktuální zdravotní stav se zaměřením na rizika a predispozice k postižení kardiovaskulárního aparátu jsou dva základní faktory, které musíme hodnotit.

Velká většina žen s hysterektomií, u nichž došlo k předčasnému vyřazení či vyhasnutí ovariální činnosti, budou jednoznačně profitovat i z dlouhodobé estrogenní substituce.

U skupiny žen s pouze estrogenní substitucí je index výhody versus rizika výrazně příznivější než u žen s kombinovanou substitucí nebo u žen užívajících tibolon.

Otázka progestinů a zejména „nových gestagenů“ je předmětem intenzivního výzkumu. Klíčem je afinita k jednotlivým progesteronovým receptorům, a jak jednotlivé metabolity, které vznikají v organismu, působí na cílové tkáně. Závěr použitelný v rutinní praxi v roce 2007 nelze dát. Stále platí, že pokud má žena intaktní dělohu, je nutné estrogenní léčbu doplňovat o progestageny. Snahou by mělo být dávku estrogenů individuálně „titrovat“ k co nejnižší hladině, která dokáže eliminovat neurovegetativní obtíže.

V současné době nemáme lepší a účinnější alternativu k redukci neurovegetativních obtíží a k oddálení atrofizace vaginální sliznice, než jsou estrogeny.

Kvalita prodlužujícího se života není jen v potlačení „krátkodobých“ neurovegetativních obtíží, ale zejména ve zpomalení atrofizace urogenitální.

Včasné podání substituce je bezpečnější, než „dohánění“ a léčba atrofické vaginitidy u sexuálně aktivní ženy. Na tuto problematiku je třeba myslet již u žen mezi 40. a 45. rokem.

Podobně je třeba věnovat pozornost ženám dlouhodoběji užívajícím pouze gestagenní antikoncepci. Dlouhodobější užívání gestagenní kontracepce, zejména u žen po 30. roce, výrazně zvyšuje riziko atrofické vaginitidy.

Podávat ženám s predispozicí nebo již známým postižením cév hormonální substituci je zcela nevhodné.

Osobně se domnívám, že je třeba doporučení SÚKL přehodnotit a vytvořit nové a současně je vhodné aktualizovat i oficiální doporučení odborné společnosti. Prodlužující se věk žen a prodlužující se sexuální aktivita i po menopauze si zaslouží stále větší pozornost. I přes poměrně rozsáhlé studie i dnes zůstává řada otázek, na které lze odpovědět pouze prospektivními, dobře postavenými studiemi.

Zdroj: