Hrozí psychiatrii v budoucnu (vy)tunelovaní?
Psychiatrie se drolí a nevím, jak dlouho vydrží pod svým jménem ve své současné podobě. Už po desetiletí pozoruji úspěšné tunelovaní tohoto oboru medicíny. Před 35 lety nikoho nenapadlo, že by demence, ať „senilní“ nebo arteriosklerotické, Fischerovu‑Alzheimerovu nebo Pickovu nemoc měl mít na starosti někdo jiný než psychiatr. Byly to choroby nejen nevyléčitelné, ale i neléčitelné. Nezapomenu, jak jsem byl napomenut, že se chovám neeticky, když jsem mluvil o léčbě těchto chorob. Neetické mělo být budit u příbuzných těchto nemocných neoprávněné a marné naděje. Pak se začaly objevovat léky, jimiž lze průběh těchto nemocí ovlivnit a na řadu let zpomalit jejich progresi. Od té chvíle se začali o tyto nemocné zajímat neurologové a gerontologové a dnes – zvlášť v zrcadle médií – je Fischerova‑Alzheimerova nemoc něčím, co mají na starosti jiní lékařští specialisté a psychologové.
Medicínská problematika toxikomanů patřila bez jakýchkoli pochyb psychiatrům. Na nemocné závislé na drogách a alkoholu se dívala medicína a veřejnost jako na „psychopaty“, lidi se slabou vůlí, často jako na darebáky poškozující svou rodinu. Umísťovali se v nápravných zařízeních nebo na uzavřených psychiatrických odděleních, kde si odbyli abstinenční syndrom. Často zůstávali pohromadě s ostatními duševně nemocnými, mezi kterými pak mívali dominantní roli kápů. Doc. Jaroslav Skála se stal pionýrem aktivní léčby, když zavedl v pražském Apolináři přísný denní režim naplněný povinnostmi, fyzickou sportovní aktivitou a rozhovory ve skupinách. Důraz byl na naplnění veškerého času, aby nezbylo moc volna, kdy hrozí nuda. Postupně se zavedla určitá metoda systematické psychoterapie spojená s organizací režimu dne. Nebylo náhodou, že se doc. Skála stal předsedou psychoterapeutické sekce Psychiatrické společnosti ČLS JEP. Jiným pionýrem v této oblasti byl primář Jaromír Rubeš, jenž radíval mladým lékařům, kteří se chtěli věnovat psychoterapii, aby začali s alkoholiky.
Od doby, kdy psychiatři ukázali, že při závislosti na drogách, alkoholu a nikotinu jde o onemocnění mozku, kde významnou roli hraje heredita a v terapii má budoucnost psychofarmakologický nebo – chcete‑li – imunologický přístup, osamostatňuje se adiktologie, která se institucionálně od psychiatrie odtrhává.
USA nejsou ve válce jen v Afghánistánu a Iráku. Jednu frontovou linii mají na svém kontinentu. Je jí z obou stran překračovaná vysoká zeď berlínského charakteru na hranici s Mexikem s jeho drogovými kartely. Válka s drogovou závislostí stojí víc peněz a životů než válka v Asii. Drogy jsou pochopitelně hrozbou pro celý svět, nejen pro USA, a mají svůj podíl i na incidenci ostatních duševních poruch včetně demence. Do výzkumu a do léčby drogových závislostí tečou a potečou stovky miliard. Psychiatrie se však pomalu zbavuje jedné z nejdynamičtěji se rozvíjejících oblastí vědy, prevence a léčby.
Psychiatři objevovali a zaváděli nové metody výzkumu mozku a registrace jeho činnosti. Začal to Hans Berger s elektroencefalografií, a platí to o dalších moderních zobrazovacích metodách mozku, jako jsou pozitronová emisní tomografie a magnetická rezonance – především funkční magnetická rezonance zjišťující, co se v mozku děje při různých činnostech vyšetřovaného člověka. Čemu Vladimír Vondráček říkal psychiatrické vědy, se dnes říká neurověda a ten, kdo tuto vědu provozuje, je neurolog, neurofyziolog nebo neurobiolog. Psychiatr z toho vypadává.
S výjimkou progresivní paralýzy a demencí si nemoci mozku rozdělovali mezi sebou neurologové a psychiatři tak, že neurologové se starali o nemocné s organickým nálezem a psychiatrům zůstávaly poruchy psychogenní a „funkční“ („endogenní psychózy“, kde se organická změna mozku nenalézala). Dnes lze prokázat diskrétní organické změny u každé duševní poruchy. K duševní poruše nedojde, není‑li pro ni třeba nepatrná dědičná dispozice, která je exprimována vlivem prostředí, tedy zpravidla psychogenně. Mozek to odnese vždycky – ať už tou genetickou dispozicí nebo jizvou, již na něm udělá (psycho)trauma, pro které je útlé dětství nejplodnější sezónou. Jizva se zapíše do „paměti“ mozku nesmazatelně, i když zdaleka ne vždy zůstává ve vědomí. Jednou z nepříliš specifických forem takové jizvy při posttraumatické stresové poruše jako modelového následku podobné traumatizace bývá atrofie hippocampu nebo částí prefrontální kůry.
Jsou‑li duševní poruchy organickými nemocemi mozku, je ta „psyché“ v názvu oboru poplatná dualismu duše a těla. Z ideologických důvodů jsme za totality neměli Psychiatrické léčebny, nýbrž Léčebny pro choroby mozku, i když to dlouho nevydrželo, když se tomu divili sovětští psychiatři. Díky vědeckému pokroku bychom mohli tento název dnes pokládat za výstižný.
V lékařské praxi se zatím málo uplatňují poznatky o donedávna neuvěřitelné plasticitě mozku. Jediná vzruchová vlna běžící po nervovém vlákně vede k jeho zesílení. Při učení rostou nové neurony. Bilinguální lidé mají jiný mozek a londýnští taxikáři mají větší hippocampus, do kterého se obtiskla mapa Londýna s jeho jednosměrkami. Bez morfologické odezvy může sotva zůstat systematická psychoterapie, při níž pravděpodobně dochází k „terapeutickému“ přesměrování nebo „předrátování“ (rewiring) nervových drah. Patologické předrátování lze prokázat při závislosti na drogách nebo patologickém hráčství.
Mozek tedy mění svou strukturu podle své aktivity. Aby se to mohlo dít, musí mít dost kyslíku a glukózy. O jejich nepřetržitý transport se stará krevní oběh. V mozku musejí také dobře fungovat enzymy, na synapsích je zapotřebí „správné“ množství vazebných míst a dostatek ligandů – tedy neurotransmiterů. K návratu takové dobré kondice mozku pomáhají psychofarmaka.
Vývoj kvalitativně nových psychofarmak se v posledních desetiletích zpomalil. Giganti farmaceutického průmyslu tlumí, nebo dokonce zastavují jejich vývoj. Pokud jde o inovace, je chemie nahrazována fyzikou. Vrací se i nová podoba psychochirurgie, i když o ní cudně hovoříme jako o neurochirurgii. Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS), stimulace bloudivého nervu (VNS) a hluboká mozková stimulace (DBS) jsou jistě něco jiného než aplikace elektrického proudu o síle 110 až 120 voltů na spánky nemocného, která ho zbaví vědomí a způsobí tonické a klonické křeče. Moderní použití elektřiny nevede k poruše vědomí, magnetická stimulace může být cílena jen na určité oblasti mozku a může být navigována podle zobrazení mozku funkční magnetickou rezonancí u každého individuálního nemocného „personalizovaně“.
Kardiochirurgie dnes okupuje značné území kardiologie. Tak jako chirurg implantuje elektrody kardiostimulátoru, může už dnes neurochirurg do mozku implantovat elektrody při Parkinsonově, a dokonce i u Fischerovy‑Alzheimerovy nemoci. Také VNS a DBS vyžadují zásah neurochirurga.
Ze stentu v myokardu se mohou uvolňovat léky. Místo drátu vedoucího elektrický proud budeme možná do mozku implantovat chemitrody – mikrokanyly, z nichž se budou uvolňovat neurotransmitery, enzymy nebo účinná psychofarmaka, která by při systémovém podání do oběhu měla toxické účinky anebo by nepřekračovala hematoencefalickou bariéru. Uvolňování účinných působků z chemitrod lze časovat podle chronobiologických rytmů nebo je může regulovat „dálkovým ovládáním“ psychiatr nebo sám pacient. Hrůzu ve mně budí horrorový sci‑fi scénář, kde by takto s lidmi manipuloval Big Brother.
Bude se ještě technikovi ovládajícímu pacientovu náladu a chování na dálku říkat psychiatr? Nějaké to mluvení s pacientem obstará psycholog, kterého stejně nejen neodborná veřejnost pokládá za nejkompetentnějšího odborníka na psychiku. Vždyť i chirurg mívá na oddělení klinického psychologa, který má za úkol vysvětlit nemocnému, co ho při operaci a po operaci čeká.
Zároveň jsme svědky sbližování psychiatrie s interními obory medicíny. Praktičtí lékaři přejímají péči o značnou část depresivních a úzkostných nemocných. Psychiatři a internisté mají společného nepřítele: prozánětlivé cytokiny a metabolický syndrom. Symptomy farmakorezistentní těžké depresivní poruchy nebo i Fischerovy‑Alzheimerovy nemoci mizí do několika minut až hodin po podání etanerceptu. Diabetes a metabolický syndrom s jeho následky mají společné články patogeneze s depresivní poruchou.
Bude‑li pokračovat tunelování psychiatrie, může integraci péče o nemocné se somato‑psychickou komorbiditou vadit stigma, jež dosud lpí na psychiatrii. Dovedu si představit vývoj, který bude směřovat k postupně a plíživé eliminaci termínu psychiatrie a psychiatr. Mohlo by to být nakonec prospěšné pro psychiatrické pacienty. Je jedno, jestli se lékař, jenž se duševními poruchami zabývá, jmenuje psychiatr nebo neurolog. Důležité je, aby to uměl a dovedl pomoci.
Psychiatrická terminologie se zbavila názvů nemocí, jež nemocné stigmatizovaly: hysterka, psychopat, imbecil, kretén, úchyl. Novináři hovořící o politické situaci jako o schizofrenní nás brzo donutí nalézt pro toto onemocnění jiný název, aby se pacient necítil uražen, když má být označen stejně jako nějaký politik. Stigma leží už na samotném názvu oboru psychiatrie. Možná by pomohlo duševně nemocným, kdybychom jim říkali nikoli duševně, ale nervově nemocní? Neléčil by je psychiatr, ale neurolog.
Toto není návrh, za jehož přijetí se přimlouvám. Jen si to kladu jako otázku. Slova jsou znaky a smysl a význam znaků studuje sémantika, v širším kontextu pak sémiotika. Ta dnes tvrdí, že význam slova je určen jeho užitím v kontextu, který je lidem srozumitelný. Význam slov tedy není něčím posvátným, co se nesmí v průběhu dějin měnit. Změna názvu nemusí být výsledkem složitého a dlouhého jednání autorit nebo institucí, které o tom uzavřou smlouvu. Ke konsensu může dojít tím, že prostě slova v určitém smyslu používáme. Tento článek mimo jiné chce pomoci tomu, abychom místo Alzheimerova nemoc říkali Fischerova‑Alzheimerova nemoc, aby se posmrtně dočkal spravedlnosti profesor německé větve Karlovy univerzity Oskar Fischer, který ji popsal daleko důkladněji než mnichovský psychiatr Alois Alzheimer.
Obory medicíny se třídí mimo jiné podle orgánu, jejž léčí: máme otorhinolaryngologiii, pneumologii, urologii, nefrologii, gastroenterologii atd. Nemyslím, že se místo psychiatr vžije název cerebrolog ani enkefalolog zkrácený na enkefalog. Sotva oživíme obor neuropsychiatrie, kde specialista musel umět léčit roztroušenou sklerózu stejně dobře jako paranoiu. O psychice se muselo kdysi mluvit jako o vyšší nervové činnosti. Nevím, jak by se líbilo neurologům, kdybychom měli vyššího a nižšího neurologa. Horního a dolního neurologa podle analogie s horními a dolními dýchacími cestami by taky asi nikdo nechtěl.
Doc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc.
Medical Tribune
Zdroj: Medical Tribune