HydroTerapie snižuje riziko amputace u diabetické nohy

Obávanou komplikací u diabetiků jsou defekty v typických lokalizacích na dolních končetinách. Jejich přítomnost a časté recidivy zvyšují riziko postižení hlubokých struktur, tedy nejen kožního krytí, ale především podkoží, svalů, šlach, kloubního pouzdra, kloubů a kostí, kdy je konzervativní léčba neúspěšná a je nutné přistoupit k amputaci. HydroTerapie představuje metodu, díky níž lze amputaci často předejít.

Ischemická choroba dolních končetin je onemocnění, k němuž dochází při makro‑ nebo mikroangiopatii. Při ischemizaci tkání nemohou správně probíhat ani reparační procesy během hojení. Kromě poruchy prokrvení přispívá velkou měrou ke vzniku defektů také neuropatie, která svým komplexně nepříznivým vlivem na trofiku a anatomii končetiny diabetika způsobuje, že defekty mohou vznikat i na končetinách, které nejeví klinické známky ischemie. Jedná se o tzv. neuropatické defekty. V přítomnosti určitého stupně ischemie mluvíme o tzv. neuroischemických defektech či defektech čistě ischemických.¹ Rizikovými faktory jsou mužské pohlaví, trvání diabetu více než 10 let, periferní neuropatie, abnormální struktura anatomické nohy/deformity, alterace biomechaniky anatomické nohy, ischemická choroba dolních končetin, kouření, předchozí ulcerace či amputace, neadekvátní obuv nebo odlehčení, špatná kontrola glykemie a obezita.

Na vzniku ulcerace se uplatňuje kombinace dvou a více faktorů. Čistě neuropatické defekty čítají 50–60 % a při absenci infekce jsou optimálně léčitelné. Ve 40–50 % případů jde o defekty neuroischemické, u nichž je nutné vhodným způsobem končetinu revaskularizovat, přičemž se až 50 % defektů infikuje. Právě infekce je dalším velmi důležitým faktorem pro predikci nepříznivého průběhu hojení, a to především v otázce míry kolonizace spodiny defektu a vlastní infekce v okolí léze, která jde ruku v ruce s masou postižené tkáně.

Větší riziko u diabetiků

Vysoké plantární tlaky, při nichž klesá míra efektivního prokrvení v postižených segmentech a odvalových hranách anatomické nohy, ztěžují průnik složek imunitního systému a antibiotik do postižené tkáně. Vše potencuje míra ischemie daná obliterační formou aterosklerózy, která je u diabetiků desetkrát častější než u nediabetiků, a to preferenčně v bércovém řečišti. Riziko amputace je u diabetiků asi 10–20× vyšší než u čisté formy ischemické choroby dolních končetin. Prevalence ischemické choroby dolních končetin u diabetické nohy je 20 %, prevalence ulcerací je 4–10 %. Taktéž je velmi důležitý fakt, že 60 % všech ulcerací recidivuje na původním místě do dvou let.

Stručně lze shrnout, že pro diabetickou nohu jsou typické určitá míra a typ neuropatie, infekce a ischemie, které jsou zároveň nejdůležitějším determinantním faktorem pro osud končetiny.² Diabetická neuropatie s postižením jak senzorických, tak i vegetativních nervových vláken navíc mění a zkresluje klinické příznaky. Chybějí například varovné příznaky bolesti z poškození tkáně, nejčastěji nevhodnou obuví, která spolu s vysokými plantárními tlaky nejdříve způsobí typickou hyperkeratózu či kalus v místě namáhaného okrsku.

Vlastní defekt, různě hluboký, často vzniká až pod touto tvrdou ochrannou vrstvou a může dlouho unikat pozornosti. Často je objeven až při sekundární infekci, která postihuje v různém rozsahu odlišně hluboké tkáňové struktury. Druhým velmi častým spouštěčem tvorby defektu či lokální gangrény je vnější trauma, kamínek v obuvi či jiné zhmoždění, které pacient v důsledku přítomnosti neuropatie necítí. Končetiny diabetiků jsou teplé a oteklé, pokožka je suchá a často praská, prsty se posunují do kladívkového postavení v rámci motorické neuropatie, tukový pulvinar cestuje periferně, čímž odpadá jeho protektivní působení pod hlavicemi metatarzů a to usnadňuje tvorbu defektu právě zde. Pacienti taktéž většinou nemají v anamnéze klaudikace, které by upozorňovaly na rozvíjející se ischemii končetiny.

Jak probíhá léčba?

Léčba vzniklých defektů probíhá v několika rovinách. První je zabránění další destrukci tkání, dekompresi struktur, drenáž a primární sanace hlavně vlhké gangrény – tím více, když hrozí retence v demarkačním lemu. Zákrok musí být náležitě radikální ve smyslu dekomprese a kontroly infekce, nikoli však ve smyslu zbrklé amputace. Dalšími rovinami jsou agresivní celková antibiotická léčba, lokální uvážené počiny v defektu ve smyslu pravidelných převazů s vhodným krytím a mechanickým čištěním rány.

Neméně důležité je kvalitní odlehčení. Toto vše se provádí za účelem získání času na cévní došetření a revaskularizaci, pokud je indikována. Zmíněné lokální krytí lze dělit do několika skupin – jednotlivé skupiny jsou vždy vhodné pro konkrétní fázi hojení chronické rány. Zprvu dominuje potřeba vyčištění rány od tzv. nekróz, tj. zbytků mrtvé tkáně, a dekontaminace spodiny spolu se snížením sekrece z rány. K tomu slouží speciálně vyvinuté preparáty podporující vlhké prostředí v ráně, šetrné rozpouštění nečistot a neživých tkáňových zbytků s jejich postupným odváděním z rány spolu s bakteriemi či s jejich prostým pohlcováním.³

V další fázi HydroTerapie podporuje granulaci, tj. tvorbu nové tkáně, která postupně vyplňuje a překrývá vzniklý defekt až po jeho okraj.⁴ Zároveň pohlcuje tvořící se přebytečný tkáňový mok a udržuje konstantní podmínky na spodině rány vhodné pro rychlé hojení. Další výhodou je snížení lokální bolestivosti a ochrana před druhotnou infekcí. Správně indikované preparáty tímto způsobem významně urychlují a zjednodušují celý proces hojení. V poslední fázi, nazývané též fází epitelizační, je podporováno přerůstání nových kožních buněk. Ty rostou od okrajů defektu a postupně jej překrývají nebo podporují uchycení a přihojení chirurgicky umístěného kožního štěpu. Výběr typu preparátu vlhké terapie pro danou fázi hojení rány by měl provést zkušený lékař věnující se této problematice.   

S přispěním MUDr. Vítězslava Vaverky

Zdroje:

1. https://www.lecbarany.cz/odbornik/o‑lecbe‑ran/komplikace‑hojeni‑ran/lecba‑ran‑celkove‑faktory‑ovlivnujici‑hojeni‑ran‑0
2. https://www.lecbarany.cz/odbornik/diagnozy/syndrom‑diabeticke‑nohy
3. https://www.lecbarany.cz/odbornik/typy‑lecby/vlhka‑terapie
4. https://www.lecbarany.cz/odbornik/typy‑lecby/hydroterapie