Přeskočit na obsah

Hypertenze ničí mozek – jak tomu zabránit?

D1 iStock-690893782
Ilustrační fotografie. Všechny osoby jsou modelem. Zdroj: iStock

Hypertenzí mediované orgánové poškození (HMOD) vzniká při dlouhodobém působení krevního tlaku (TK) a postihuje nejenom kardiovaskulární a renální systém, ale i ostatní tkáně včetně mozku. „U mozku se přitom nejedná jen o velké příhody nebo až rozvoj demence, ale i o lehčí kognitivní postižení. Čím déle hypertenze působí, tím závažnější toto poškození je. Nejohroženější jeho vznikem jsou tak mladí hypertonici, kteří v onemocnění následně stráví nejdelší část svého života. Proto je tak důležité i mladé hypertoniky léčit časně a intenzivně podle doporučených postupů, tedy již začít preferenčně fixní dvojkombinací s časnou eskalací na fixní trojkombinaci,“ uvedla na kongresu Medicíny pro praxi – kongresu praktických lékařů v Hradci Králové MUDr. Eva Kociánová, Ph.D., z Centra pro hypertenzi a sekundární prevenci LF UP a FN Olomouc.

Podle platných doporučení ESC/ESH z roku 2018 je u naprosté většiny nově diagnostikovaných nemocných indikováno v třídě doporučení I s úrovní evidence A již zahájení léčby hypertenze v kombinačním režimu pomocí fixní kombinace v jedné tabletě. Monoterapie se připouští jen u osob v nízkém riziku s úvodní hodnotou STK do 150 mm Hg, respektive in­di­vi­dua­li­zo­va­ně u křehkých pacientů. Prvním krokem je většinou fixní dvojkombinace inhibitoru ACE (ACEI) nebo sartanu s blokátorem kalciových kanálů (BKK) nebo diuretikem, v druhém kroku potom fixní trojkombinace ACEI/sartanu, BKK a diuretika. Více tablet na léčbu vysokého krevního tlaku by měli užívat pouze pacienti s rezistentním onemocněním, u nich je doporučeno přidat k výše uvedené fixní trojkombinaci zpravidla spironolakton a odeslat je do specializovaného centra. „Adekvátní fixní trojkombinace s dobrou adherencí nemocného je ale schopna zajistit dostatečnou kontrolu u naprosté většiny pacientů. Podle multicentrické, observační, jednoramenné studie TRICOLOR vedlo podávání perindoprilu, indapamidu a amlodipinu ve fixní kombinaci k dosažení cílových hodnot TK pod 130/80 mm Hg po prvních třech měsících léčby u více než 93 procent pacientů v běžné klinické praxi. Studie se zúčastnilo celkem 1 247 ambulantních pacientů s nekontrolovanou hypertenzí ve věku 18–79 let. Hodnot TK pod 140/90 mm Hg se povedlo dosáhnout u téměř 40 procent už po dvou týdnech léčby, tři čtvrtiny jich dosáhly po měsíci,“ sdělila MUDr. Kociánová.

Intenzivní vs. standardní kontrola TKHypertenze je rizikovým faktorem pro rozvoj cévní mozkové příhody (CMP), častější jsou jak ischemické (iCMP), tak krvácivé události. Hypertenze přímo způsobuje 54 procent všech CMP a její přítomnost zvyšuje riziko třikrát až čtyřikrát. Dostává se tak i do hlavních skórovacích systémů, například CHADs‑VASc a HAS‑BLED pro srovnání rizika embolizace a krvácení při fibrilaci síní. Dlouhodobě neléčený vysoký krevní tlak ale také zvyšuje riziko lézí bílé hmoty spojených s demencí, pokud se objeví už ve středním věku, tak až o 61 procent. Demence je v populaci častá, týká se jednotek procent seniorů do 75 let, mezi 75–85 lety asi 17 procent a nad 85 let dokonce třetiny osob. Prevalence demence bohužel stoupá a odhaduje se, že do roku 2050 se zdvojnásobí na asi 400 000 postižených. „Léze mozku při demenci mohou být jak jen subklinické, tak makroskopicky jasně patrné. Jedná se většinou o difuzní poškození s variabilním klinickým obrazem. Ačkoli samozřejmě existuje klasifikace demence, v praxi se jednotlivé etiologie často překrývají a i třeba u nemocných s převážně Alzheimerovou chorobou nebo demencí s Lewyho tělísky přispěla k rozvoji nemoci hypertenze. Zároveň u všech typů demence platí, že úbytek mozkové hmoty koreluje s mírou hypertenze. Demence se rozvíjí plíživě a většinou jí předchází dlouhé období úbytku kognitivní výkonnosti, projevující se často jako subjektivní kognitivní porucha (SCD). Ta se týká desetiny dospělých nad 45 let věku a je časným indikátorem rizika příštího rozvoje demence,“ komentovala MUDr. Kociánová.

Dvanáct faktorů rozvoje demence

S rozvojem demence je kauzálně spojeno především dvanáct faktorů, mezi které patří znečištění prostředí, deprese, sociální izolace, nízká edukace, opakovaná traumata a mikrotraumata hlavy nebo nedoslýchavost. Z tradičních rizikových faktorů je to potom diabetes, konzumace alkoholu, kouření, obezita, sedavý životní styl a právě hypertenze. Tyto preventabilní faktory stojí až za 40 procenty případů demence a jejich ovlivnění by tak mělo být prioritou. „Hypertenzí vyvolané změny v mozku jsou obzvláště závažné, protože jsou převážně ireverzibilní. Jedná se o aterosklerotické poškození a tuhnutí cév, tepenné uzávěry, mikroinfarkty, lakulární změny, krvácení do mozku nebo změny bílé hmoty. I proto je třeba hypertenzi aktivně intervenovat, a to u naprosté většiny pacientů ideálně ihned, jakmile je rozpoznána. Bohužel v České republice přetrvává paradox, kdy jsou starším a křehčím pacientům ihned nasazovány intenzivní kombinační režimy, a naopak mladší lidé jsou v přístupu k antihypertenzivům až diskriminováni. Hypertenze v mládí ale není benigní a každé odložení účinné léčby znamená dát prostor jejímu celoživotnímu působení se všemi odloženými komplikacemi z toho vyplývajícími. U mladých lidí přitom může buď z jejich strany, nebo ještě hůře ze strany lékaře přetrvávat snaha vyhnout se chronické terapii, ta ale pacienty vyloženě ohrožuje. I v mladé populaci je při přítomnosti hypertenze indikována intenzivní terapie s kvalitní kontrolou až do cílových tlaků, při kterých by se měl rozvoj HMOD zastavit. Ty jsou přitom o dost nižší, než se donedávna soudilo,“ upozornila MUDr. Kociánová.

Vliv hypertenze na celoživotní riziko HMOD

Vliv hypertenze na celoživotní riziko sledovala například longitudinální kohortová studie CARDIA, která v roce 1985 zařadila celkem 2 680 osob ve věku 18–30 let. Ti, u kterých se arteriální hypertenze rozvinula v mládí, vykazovali ve věku 50 let poškození alespoň jednoho orgánu v 60 procentech případů a dvou a více orgánů v 20 procentech, sledovány byly především kalcifikace koronárních tepen, hypertrofie levé komory, mikroalbuminurie a diastolická dysfunkce. To je o to důležitější, že zvýšený krevní tlak poškozuje také mozek, a to již velmi záhy. Hypertenze v mládí totiž v této práci vedla ke zhoršení kognitivních funkcí ve věku 50 let, hodnocených pomocí kognitivních testů. „Rozhodně tak neplatí, že by se ti, u nichž se rozvine vysoký krevní tlak v nízkém věku, na jeho účinek nějak adaptovali. Naopak, hypertenze v mládí urychluje atrofii mozku, což ukázala mimo jiné studie autorů Shang et al. z roku 2021. V té bylo sledováno celkem 248 106 osob z britské databáze UK Biobank. Věk nástupu hypertenze koreloval během dvanáctiletého období s rizikem rozvoje demence především vaskulárního typu. Studie autorů Shaare et al. z roku 2019 popsala strukturální změny šedé mozkové hmoty na MR už ve skupině 423 jinak zdravých osob ve věku 19–40 let, a to již od vyššího normálního krevního tlaku nad 120/80 mm Hg. Postiženy byly zejména frontální a parietální laloky, thalamus, hippocampus a amygdala,“ sdělila MUDr. Kociánová a pokračovala: „Podle práce autorů Lee et al. z roku 2021 z Journal of Hypertension má potom smysl kontrola krevního tlaku i u osob s lehkou hypertenzí prvního stupně, už u nich je patrný zjevný benefit pro prevenci demence jako takovou, respektive délku přežití bez demence. Pozitivní vliv léčby byl pozorován také na podtřídy Alzheimerovy i vaskulární demence. Práce hodnotila data od 128 665 pacientů (viz graf). V metaanalýze 14 randomizovaných klinických studií na téměř 100 000 pacientech autorů Hughes et al. z JAMA 2020 snižovalo užití antihypertenziv během sledovaného období 49 měsíců riziko kognitivního deficitu o 20 procent.“

Největší benefit léčby pro mladé hypertoniky

Důsledná léčba hypertenze chrání mozekKromě toho, že je hypertenze od mládí nejrizikovější, přináší účinná léčba mladým hypertonikům největší celoživotní benefit. Z antihypertenzní terapie totiž profitují nejvíce mladší pacienti s lehce zvýšeným krevním tlakem. „V případě, že se nedaří pacienta kompenzovat ani fixní trojkombinací, je namístě odeslání do specializovaného centra. I to má u mladších nemocných s ještě reverzibilními změnami větší smysl než u hypertoniků, kteří již v onemocnění žijí celé dekády a kde velký prostor pro zlepšení prognózy již nezbývá. Zároveň je ale klíčové neusnout na vavřínech a nenechat se uklidnit tím, když se mladému hypertonikovi nasadí terapie a on se dostane pod TK 140/90 mm Hg. Taková korekce je samozřejmě lepší než ponechání bez léčby, ale novější data ukazují, že intenzivní snížení TK k cílovým hodnotám pod 120/90 mm Hg je oproti standardním cílům superiorní. Ve studii SPRINT bylo celkem 449 pacientů sledováno po dobu 3,5 roku. Randomizováni byli buď k intenzivní strategii snižování systolického krevního tlaku (STK) s cílem pod 120 mm Hg, nebo ke standardní strategii s cílem STK pod 140 mm Hg. Pacienti s nižším cílem vykázali superiorní výsledky, a to i z hlediska progrese změn bílé hmoty na MR (viz tabulku). Někteří lékaři se obávají, že by při příliš intenzivním snížení krevního tlaku mohlo rovněž dojít k poklesu kognitivních funkcí. To je sice asi pravda, ale muselo by se jednat o ještě razantnější přístup. Přinejmenším do hodnot 100/70 mm Hg je u asymptomatického pacienta snížení TK bezpečné a z hlediska prevence demence progresivně účinnější.“

Správná monitorace tlaku je nezbytná

Aby mohla být léčba hypertenze kvalitní, musí ale podle MUDr. Kociánové vycházet z adekvátní monitorace. Titrace na základě jednoho izolovaného měření v ordinaci není dostačující a nejcennějším podkladem pro úpravu medikace je domácí měření. Měření v ordinaci totiž špatně zařadí pacienta do jiného pásma krevního tlaku až u třetiny nemocných. „Snížení krevního tlaku při domácím měření pod 135/85 mm Hg je nutností u všech pacientů, jako skutečná cílová hodnota je potom optimálně systolický TK pod 120–130 mm Hg v ordinaci, respektive pod 115–125 mm Hg při domácím měření. Při monitoraci pomocí tlakového holterovského měření by se měl 24hodinový průměr vejít pod 110–120 mm Hg systoly. Těchto hodnot by mělo být dosaženo do tří měsíců od zahájení léčby,“ vyjmenovala a dodala: „Při razantním snížení krevního tlaku se může u některých pacientů objevit ortostatická hypotenze, která se hypertoniků týká významně častěji než běžné populace. Na provedení ortostatického testu se často zapomíná, přitom je zcela jednoduché. Pacient se nejprve musí nechat pár minut sedět, potom se mu změří TK, postaví se a tlak se opět měří po uplynutí jedné a tří minut. Při poklesu STK o více než 20 mm Hg je test pozitivní, u všech ostatních je třeba pátrat po jiné příčině potíží.“

Sdílejte článek

Doporučené

O houbách a lidech

12. 4. 2024

Většina z nás považuje houby za rostliny. Nejsou jimi. Jsou samostatná říše života. Něco mají společného s rostlinami, něco s živočichy, něco mají…